CIR - RESPOSTA METABÓLICA E SUPORTE NUTRICIONAL

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CIRURGIA GERAL 3 
Marina Prietto 
RESPOSTA METABÓLICA E NUTRIÇÃO EM CIRURGIA 
 
REMIT E A RESPOSTA HORMONAL 
A resposta metabólica ao trauma corresponde a uma tentativa do organismo reagir à uma agressão, no intuito de fornecer glicose e água para 
os locais que mais necessitam. Esse processo se dá através da liberação de determinados hormônios (contra-insulínicos) e mediadores pró-
inflamatórios. Pode exacerbado quando a agressão é muito intensa, como também pode ser atenuado de acordo com algumas medidas; 
A primeira fase da REMIT é a chamada fase catabólica ou adrenérgica-corticoide. 
 Nela, as catecolaminas, cortisol, GH, glucagon, ACTH, ADH e aldosterona encontram-se aumentado! 
Na REMIT, há liberação de citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6, que estimula a liberação de proteínas de fase aguda. 
RESUMINDO: Toda injuria tecidual leva a uma inflamação e uma REMIT; 
 
Esse mecanismo ocorre por algumas vias (fisiológicas e coordenadas) 
− Endócrino 
− Metabólico 
− Imunológica 
Intuito: gerar energia e aumentar o volume circulantes. 
 
 
OBSERVAÇÃO: 
 
 Quando o trauma é muito intenso, a resposta pode ser tão exacerbada que pode provocar distúrbios orgânicos e descompensação clínica 
do paciente, podendo levar a insuficiência de múltiplos órgãos. 
 
 Maior o trauma = maior a REMIT (podendo tornar-se algo patológico e prejudicial ao organismo) 
 POR ISSO, meta: diminuição da REMIT; EX: Métodos cirúrgicos menos invasivos = laparoscopia, peridural; 
 
 
VIAS ENERGÉTICAS: 
− Glicogenólise: Glicose (músculo e fígado); 
− VIA ALTERANATIVA: Gliconeogênese: Proteínas e lipídios (não é metabolicamente vantajoso) 
 
 
ALTERAÇÕES NEUROENDÓCRINAS: 
 
AUMENTO: Cortisol E ACTH 
 Primeiro a se elevar (pico em 24h e permanece até o 5º dia) 
 Recruta a as proteínas na fase aguda e estimula a gliconeogênese 
 
AUMENTO: Catecolaminas (Epinefrina, Nora, Adrenalina...) 
 Atuam em sinergia com o corticoide, garantindo o tônus vascular e aumentando a volemia adequada; 
 
AUMENTO: Gh 
 Apesar de ser um hormônio naturalmente anabólico de proteínas, 
 Ele estimula o catabolismo de lipídios e glicose 
 
AUMENTO: ADH 
 Diminui o débito urinário para mantar a volemia elevada; 
 
 
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AUMENTO: Aldosterona; 
 Pelo mesmo princípio do ADH, só que nesse caso para reter eletrólitos e manter o volume intravascular (retem sódio); 
 LOGO, no paciente na REMIT: Urina concentrada com pouco sódio (Na) e muito potássio (K); 
 
 
A resposta endócrino metabólica ao trauma é responsável por ativar o Sistema renina angiotensina aldosterona. Devemos lembrar 
também a ação da aldosterona, a qual é responsável por ativar a bomba de sódio e potássio no túbulo contorcido distal, levando à uma 
reabsorção de sódio e aumento da excreção de potássio. Sendo assim, o sódio reabsorvido remove a água do túbulo por um efeito osmótico. O 
efeito de tudo isso na urina é: diminuição do seu volume, aumento da sua densidade, diminuição da concentração de sódio (FeNa) e aumento 
da concentração de potássio. 
 
AUMENTO: Glucagon 
 Hormônio fundamental para o aumento de glicose na corrente sanguínea 
 
DIMINUIÇÃO: Insulina 
 É o principal hormônio diminuído na REMIT; 
 Justamente pela tentativa do glucagon de aumentar o nível de glicose na corrente; 
 
DIMINUIÇÃO: T3 
 Costuma estar diminuído para poupar o gasto energético 
 A conversão periférica do T3 fica diminuída; 
 ENTRETANTO, o TSH está normal, entrando em um quadro de EUTIROIDEO DOENTE; 
 
 
REMIT E A RESPOSTA IMUNOLÓGICA 
O início da REMIT ocorre com uma fase catabólica intensa (queda de moléculas intensa); 
 
BALANÇO NITROGENADO 
− Proteínas = armazenamento de excretas nitrogenadas; 
− Na fase catabólica ocorre uma quebra intensa de proteínas, gerando um balanço nitrogenado negativo; 
 
Posteriormente: fase ANABÓLICA = Volta a formar moléculas, causando um balanço nitrogenado positivo; 
• AÇÃO IMUNOLÓGICA: 
− PRIMEIRO: Resposta inata; 
− POSTERIORMENTE: Resposta adaptativa; 
Citocinas: 
TNF – ALFA 
Primeira a ser liberada; (orquestra todas as outras CITOCINAS PRÓ INFLAMATÓRIAS) 
É liberada pelos macrófagos; 
 
IL – 6 
Auxilia no mecanismo da febre; 
Pode ser utilizada para quantificar o grau da REMIT; 
 
IL – 1 
Auxilia no mecanismo da febre; 
Promove o recrutamento das proteínas da fase aguda no fígado com o estímulo do IL – 6; 
 
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PARA OCORRER UM BALANÇO IMUNOLÓGICO: 
Existência de citocinas anti-inflamatórias: IL – 4 e IL – 10 = promovendo o balanceamento da REMIT; 
 
Quem são as proteínas de fase aguda? 
Diversas moléculas que vão auxiliar e coordenar a resposta imunológica. São elas: 
• IL – 6 e IL – 1; 
• Ferritina 
• PCR (auxilia para medir a resposta inflamatória) 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
Objetivo: Alimentar o paciente; 
O adequado estado nutricional é obrigatório para realização da cirurgia e fundamental para o pós-operatório; 
Por isso: pré-operatório é mandatório de avaliação nutricional; 
 
Anamnese e exame físico: 
 Fraqueza? 
 Não consegue subir escada? 
 Desnutrido? 
 IMC? 
 Perda/Ganho de peso considerável; 
Exames: 
− Albumina/ transferrina; 
− Pró albumina (meia vida de 3 dias = faz uma análise mais aguda da situação); 
− Calorimetria (medir a troca de gases do paciente e analisar o quanto ele consome de energia); 
 
ISSO TUDO PARA QUE? = Avaliar o suporte nutricional adequado! 
Essencial em casos de: 
− Desnutrição; 
− Perda de peso de 10% ou 15% em 6 meses; 
− Albumina menor que 6; 
− Transferrina menor que 200; 
 
 
Necessário o suporte nutricional, sendo necessário estabilizar para poder realizar a cirurgia; 
Nesses casos: DIETA IMUNOMODULADORA (rica em diversos aminoácidos como: glutamina e arginina) 
 
 
 
VIAS DE ALIMENTAÇÃO: 
• VIA ORAL; 
• VIA ENTERAL; 
Usar sonda enteral, não nasogástrica! Porque na nasogástrica você pode distender o paciente, podendo gerar um risco de broncoaspiração; 
 
Qual o lado positivo das vias mais fisiológicas (oral/enteral); 
− Trofismo de mucosa! 
− Gera um aumento do fluxo sanguíneo da região; 
− DIMINUIÇÃO de uma possível translocação bacteriana (diminui risco de infecção); 
 
 
 
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• VIA PARENTERAL 
Alimentando diretamente na veia; 
Nutrientes direto na veia, como: Dextrose | Lipídios | Aminoácidos 
Optar por via parenteral, em casos de: 
− Instabilidade hemodinâmica; 
− 0,5 mcg/kg/m de droga vasoativa; 
− Inviabilidade intestinal; 
− Quando não pode ocorrer estimulação gástrica (fístulas); 
 
 
Ex: pacientes com fistulas gastrointestinal – onde existe a necessidade de redução de débito; 
Ex2: pacientes com fístula quilórica, da linfa, oriundo da cisterna do quilo, diminuindo o aporte de secreção do local; 
 
A via parenteral pode ser: 
− NPP: Nutrição Parenteral Parcial; 
− NPT: Nutrição Parenteral Total; 
Essa nutrição deve ser oferecida via um ACESSO VENOSO CENTRAL (devido elevada osmolaridade) 
 
COMPLICAÇÕES: 
− Complicações mecânicas do acesso venoso, como: pneumotórax e punção arterial acidental; 
− Infecções (atenção as fúngicas); 
− Hipertrigliceridemias; 
− Distúrbios hidroeletrolíticos;