Tutorial: Artrite Reumatoide

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Nicolle Souza
Módulo: Febre, Inflamação e Infecção
Problema 03: "Minha mão incha e dói”
· Objetivo 01: Caracterizar artrite reumatoide, destacando suas manifestações extra articulares e as manobras de avaliação articular 
INTRODUÇÃO 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória de etiologia desconhecida marcada por uma poliartrite periférica simétrica. Ela é a forma mais comum de artrite inflamatória crônica e frequentemente leva à lesão articular e à incapacidade física. Por ser uma doença sistêmica, a AR pode levar a uma variedade de manifestações extraarticulares, incluindo fadiga, nódulos subcutâneos, envolvimento pulmonar, pericardite, neuropatia periférica, vasculite e anormalidades hematológicas. Conhecimentos obtidos a partir de grandes avanços na pesquisa básica e clínica durante as últimas duas décadas revolucionaram os paradigmas contemporâneos para o diagnóstico e o tratamento da AR. Anticorpos séricos contra peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCPs) são usados rotineiramente em conjunto com o fator reumatoide como um biomarcador diagnóstico e prognóstico. Avanços nas modalidades de imagem melhoraram nossa capacidade de detectar inflamação e destruição articular na AR. A ciência da AR deu um importante passo com a identificação de novos genes relacionados à doença e com a posterior compreensão das vias moleculares de sua patogênese. A importância relativa desses diferentes mecanismos tem sido ressaltada pelos benefícios observados com a nova classe de terapias altamente direcionadas biológicas e de pequenas moléculas. Apesar desses ganhos, o entendimento incompleto das vias patogênicas de iniciação da AR permanece uma barreira significativa para a sua cura e prevenção. As últimas duas décadas testemunharam uma melhora marcante nos desfechos da AR. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
A incidência da AR aumenta entre os 25 e os 55 anos, quando em seguida atinge um platô até os 75 anos e depois diminui. Os sintomas iniciais da AR em geral resultam da inflamação das articulações, dos tendões e das bursas. Os pacientes em geral queixam-se de rigidez matinal nas articulações, que dura mais de 1 hora e que melhora com a atividade física. As articulações inicialmente envolvidas são as pequenas articulações das mãos e dos pés. O padrão inicial do envolvimento articular pode ser monoarticular, oligoarticular (≤ 4 articulações) ou poliarticular (> 5 articulações), em geral em uma distribuição simétrica. Alguns pacientes com artrite inflamatória irão se apresentar com poucas articulações afetadas para serem diagnosticados como AR – a chamada artrite inflamatória indiferenciada. Aqueles com artrite indiferenciada que serão mais tarde diagnosticados como AR apresentam um número maior de articulações inchadas e dolorosas, teste positivo para o fator reumatoide (FR) sérico ou anticorpos anti-CCP e maior tendência à incapacidade física. Uma vez estabelecido o processo de doença da AR, os punhos e as articulações metacarpofalângicas (MCFs) e interfalângicas proximais (IFPs) apresentam-se como as articulações mais frequentemente envolvidas (Fig. 380.1). O envolvimento da articulação interfalângica distal (IFD) pode acontecer na AR, porém costuma ser uma manifestação de osteoartrite concomitante. A tenosinovite do tendão flexor é uma característica frequente da AR e leva a uma redução na amplitude de movimento e na força de preensão, e a dedos “em gatilho”. A destruição progressiva das articulações e dos tecidos moles leva a deformidades crônicas irreversíveis. 
CARACTERÍSTICAS EXTRA-ARTICULARES
As características extra-articulares e sistêmicas mais comuns da AR estão descritas em mais detalhes nas seções a seguir. 
Constitucionais 
Estes sinais e sintomas incluem perda de peso, febre, fadiga, mal-estar, depressão e, nos casos mais severos, caquexia; eles em geral refletem um alto grau de inflamação e podem até preceder o aparecimento de sintomas articulares. Em geral, a presença de uma febre > 38,3ºC, a qualquer momento durante o curso clínico, deverá aumentar a suspeita de vasculite sistêmica (ver adiante) ou infecção. 
Nódulos 
Os nódulos subcutâneos ocorrem em 30 a 40% dos pacientes e mais comumente naqueles com os mais altos níveis de atividade da doença, o epítopo compartilhado relacionado com a doença, um teste positivo para o FR sérico e evidência radiográfica de erosões articulares. Quando palpáveis, os nódulos em geral são firmes, não são dolorosas e são aderentes ao periósteo, aos tendões ou às bursas, desenvolvendo-se em áreas do esqueleto sujeitas a trauma repetido ou irritação, como antebraço, proeminências sacrais e tendão de Aquiles. Eles também podem ocorrer nos pulmões, na pleura, no pericárdio e no peritônio. Os nódulos são benignos, embora possam estar associados a infecção, ulceração e gangrena. 
Síndrome De Sjögren 
A síndrome de Sjögren secundária é definida pela presença ou de keratoconjunctivitis sicca (olhos secos) ou de xerostomia (boca seca), em associação com outra doença do tecido conectivo, como a AR. Cerca de 10% dos pacientes com AR apresentam síndrome de Sjögren secundária. 
Pulmonares 
A pleurite, a manifestação pulmonar mais comum da AR, pode produzir dor torácica pleurítica e dispneia, assim como atrito e derrame pleurais. Derrames pleurais tendem a ser exsudativos com contagens elevadas de monócitos e neutrófilos. A doença pulmonar intersticial (DPI) também pode ocorrer em pacientes com AR e é anunciada por sintomas de tosse seca e falta de ar progressiva. A DPI pode estar associada ao tabagismo e em geral é observada em pacientes com maior atividade da doença, embora possa ser diagnosticada em até 3,5% dos pacientes antes do aparecimento de sintomas articulares. O diagnóstico é rapidamente estabelecido por tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução. O teste de função pulmonar mostra padrão restritivo (p. ex., capacidade pulmonar total reduzida) com a capacidade de difusão pulmonar de monóxido de carbono (DCO) reduzida. A presença de DPI confere um prognóstico ruim. O prognóstico não é tão ruim quanto o da fibrose pulmonar idiopática (p. ex., pneumonite intersticial comum) porque a DPI secundária à AR responde mais favoravelmente do que a DPI idiopática à terapia imunossupressora. Nódulos pulmonares podem ser solitários ou múltiplos. A síndrome de Caplan é uma situação rara de nodulose pulmonar caracterizada pelo desenvolvimento de nódulos e pneumoconiose após a exposição à sílica. Outros achados pulmonares menos comuns incluem a bronquiolite respiratória e a bronquiectasia. 
Cardíacas 
O sítio mais frequente de envolvimento cardíaco na AR é o pericárdio. Entretanto, manifestações clínicas de pericardite ocorrem em menos de 10% dos pacientes com AR, apesar do fato de que o envolvimento pericárdico pode ser detectado em quase metade desses pacientes por ecocardiograma ou estudos de necropsia. A miocardiopatia, outra manifestação clinicamente importante da AR, poderá advir de miocardite granulomatosa ou necrosante, doença arterial coronária ou disfunção diastólica. Esse envolvimento também pode ser subclínico e identificado apenas por ecocardiografia ou ressonância magnética (RM) cardíaca. Raramente, o músculo cardíaco poderá conter nódulos reumatoides ou estar infiltrado com amiloide. A insuficiência mitral é a anormalidade valvular mais comum da AR, ocorrendo em maior frequência do que na população geral. 
Vasculite 
A vasculite reumatoide costuma ocorrer em pacientes com doença prolongada, um teste positivo para o FR sérico e hipocomplementemia. A incidência total tem apresentado redução significativa na última década para menos de 1% dos pacientes. Os sinais cutâneos variam e incluem petéquias, púrpura, infartos digitais, gangrena, livedo reticular e, nos casos mais graves, ulcerações dolorosas das extremidades inferiores. Úlceras vasculíticas, que podem ser difíceis de serem distinguidas daquelas causadas por insuficiência venosa, podem ser tratadas com sucesso por agentes imunossupressores (necessitando de tratamento citotóxico nos casos severos),bem como por enxerto de pele. As polineuropatias sensorimotoras, como a mononeurite múltipla, podem ocorrer em associação com a vasculite reumatoide sistêmica. 
Hematológicas 
Uma anemia normocítica normocrômica em geral desenvolve-se em pacientes com AR e é a anormalidade hematológica mais comum. O grau de anemia tem relação direta com o grau de inflamação, correlacionando-se com os níveis séricos de proteína Creativa (PCR) e com a velocidade de hemissedimentação (VHS). A contagem de plaquetas também pode estar elevada na AR, como um reagente de fase aguda. A trombocitopenia imunomediada é rara nessa doença. A síndrome de Felty é definida pela tríade clínica de neutropenia, esplenomegalia e AR nodular e é encontrada em menos de 1% dos pacientes, embora sua incidência pareça estar diminuindo em face de tratamentos mais agressivos da doença articular. Ela costuma ocorrer nos estágios finais da AR grave e é mais comum nos brancos do que em outros grupos étnicos. A leucemia de grandes linfócitos granulosos de células T (T-GLG) pode mostrar uma apresentação clínica semelhante e normalmente ocorre em associação à AR. A T-GLG é caracterizada por um crescimento clonal indolente crônico de células GLGs, levando a neutropenia e esplenomegalia. Ao contrário do que ocorre na síndrome de Felty, a T-GLG pode se desenvolver no início do curso da AR. A leucopenia não relacionada a esses distúrbios é rara e mais frequentemente devida ao tratamento com fármacos. 
Linfoma 
Amplos estudos em coortes mostraram um aumento de 2 a 4 vezes no risco de linfoma em pacientes com AR, quando comparados com a população geral. O tipo histopatológico mais comum de linfoma é o linfoma difuso de grandes células B. O risco de desenvolvimento de linfoma aumenta quando o paciente apresenta níveis elevados da atividade da doença ou a síndrome de Felty.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS 
Além das manifestações extra-articulares, diversas condições associadas à AR contribuem para as taxas de morbidade e mortalidade da doença. É importante mencioná-las, pois afetam o manejo da doença crônica. 
Doença cardiovascular
A causa mais comum de morte em pacientes com AR é a doença cardiovascular. A incidência de doença arterial coronária e aterosclerose da carótida é mais elevada em pacientes com AR do que na população geral, mesmo sendo feito o controle dos fatores de risco cardíacos tradicionais, como hipertensão, obesidade, hipercolesterolemia, diabetes e tabagismo. Além disso, a insuficiência cardíaca congestiva (incluindo ambas as disfunções sistólica e diastólica) ocorre em uma taxa aproximadamente duas vezes maior na AR do que na população geral. A presença de marcadores inflamatórios séricos elevados parece conferir um risco aumentado de doença cardiovascular nessa população.
Hipoandrogenismo 
Homens e mulheres em período pós-menopausa com AR apresentam níveis médios inferiores de testosterona sérica, hormônio luteinizante (LH, d e luteinizing hormone) e desidroepiandrosterona (DHEA, de dehydroepiandrosterone) do que as populações controle. Portanto, estabeleceu-se a hipótese de que o hipoandrogenismo possa desempenhar um papel na patogênese da AR ou surgir em consequência da resposta inflamatória crônica. Também é importante saber que os pacientes que recebem terapia crônica com glicocorticoides poderão desenvolver hipoandrogenismo devido à inibição da secreção de LH e de hormônio folículo-estimulante (FSH, de follicle-stimulating hormone) pela glândula hipofisária. Como baixos níveis de testosterona podem levar à osteoporose, os homens com hipoandrogenismo deverão ser considerados para terapia de substituição com androgênio. 
PATOLOGIA 
As características patológicas da AR são a inflamação e a proliferação sinovial, as erosões ósseas focais e o afinamento da cartilagem articular. A inflamação crônica leva à hiperplasia da camada sinovial e à formação do pannus, uma membrana celular espessada contendo sinoviócitos semelhantes ao fibroblasto e tecido fibrovascular granuloso-reativo que invade a cartilagem e o osso adjacentes. As células T compreendem 30 a 50% do infiltrado, com as outras células representando o restante. A organização topográfica dessas células é complexa e pode variar entre os indivíduos com AR. Com mais frequência, os linfócitos encontram-se difusamente organizados entre as células residentes teciduais; entretanto, em alguns casos, as células B, as células T e as células dendríticas formam níveis mais elevados de organização, como os folículos linfoides e as estruturas similares aos centros germinativos. Os fatores de crescimento secretados pelos fibroblastos e macrófagos sinoviais promovem a formação de novos vasos sanguíneos na subcamada sinovial que supre as crescentes demandas de oxigenação e nutrição dos leucócitos infiltrantes e do tecido sinovial em expansão. A lesão estrutural à cartilagem mineralizada e ao osso subcondral é mediada pelo osteoclasto. Os osteoclastos são células gigantes multinucleadas que podem ser identificadas por sua expressão de CD68, fosfatase ácida resistente ao tartrato, catepsina K e receptor de calcitonina. Eles surgem na interface pannus-osso onde acabam formando lacunas de reabsorção. Essas lesões localizam-se onde a membrana sinovial se insere na superfície do periósteo, nas margens de ossos próximos à borda da cartilagem articular e nos sítios de inserção de ligamentos e bainhas tendinosas. Esse processo explica, muito provavelmente, por que as erosões ósseas normalmente se desenvolvem nos sítios radiais das juntas MCF justapostas aos sítios de inserção dos tendões, ligamentos colaterais e membrana sinovial. 
Outra forma de perda óssea é a osteopenia periarticular que ocorre nas articulações com inflamação ativa. Ela está associada a um afinamento substancial das trabéculas ósseas, ao longo das metáfises dos ossos, e provavelmente resulta da inflamação da cavidade da medula óssea. Essas lesões podem ser visualizadas em varreduras por RM, em que aparecem como alterações de sinal na medula óssea adjacente às articulações inflamadas. Suas características de sinal mostram que são ricas em conteúdo aquoso, com um baixo conteúdo de gordura e consistentes com tecido inflamatório altamente vascularizado. Essas lesões da medula óssea frequentemente são os primórdios das erosões ósseas. A camada de osso cortical que separa a medula óssea do pannus invasor é relativamente fina e suscetível à penetração pelo sinóvio inflamado. As lesões de medula óssea observadas por RM estão associadas a uma resposta óssea endosteal, caracterizada pelo acúmulo de osteoblastos e pela deposição de osteoide. Portanto, nos últimos anos, o conceito da patologia articular na AR estendeu-se para incluir a cavidade da medula óssea. Por fim, a osteoporose generalizada, que leva ao afilamento do osso trabecular por todo o corpo, é a terceira forma de perda óssea observada em pacientes com AR. A cartilagem articular é um tecido avascular constituído de uma matriz especializada de colágenos, proteoglicanas e outras proteínas. Ela é organizada em quatro regiões distintas (zonas superficial, média, profunda e cartilaginosa calcificada) – os condrócitos constituindo o único componente celular dessas camadas. Originalmente, a cartilagem foi considerada um tecido inerte, porém atualmente sabe-se ser um tecido altamente responsivo que reage aos mediadores inflamatórios e fatores mecânicos, que por sua vez alteram o equilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo da cartilagem. Na AR, as áreas iniciais de degradação da cartilagem são justapostas ao pannus sinovial. A matriz da cartilagem é caracterizada por uma perda generalizada de proteoglicana, mais evidente nas zonas superficiais adjacentes ao fluido sinovial. A degradação da cartilagem também pode acontecer na zona pericondrocítica e nas regiões adjacentes ao osso subcondral. 
MANOBRAS DE AVALIAÇÃO ARTICULAR
O exame físico deve incluir a cuidadosa palpação de todas as articulações potencialmente acometidas na AR em busca de dor, edema ou calor. O teste do aperto (Squeeze test) é umteste com elevada sensibilidade para avaliar a dor de maneira mais objetiva, sendo referida após o examinador comprimir as articulações metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas.
· Objetivo 02: Descrever os critérios diagnósticos, segundo a ACR-EULAR (2010) - [EUA + Liga Europeia] e prognóstico
DIAGNÓSTICO
Os critérios do ACR/EULAR de 2010 se baseiam em um sistema de pontuação com base em um escore de soma direta. As manifestações são divididas em quatro grupos:
1. acometimento articular,
2. sorologia,
3. provas de atividade inflamatória 
4. duração dos sintomas
Em caso de dúvida, a contagem de articulações acometidas pode usar métodos de imagem (ultrassonografia ou ressonância magnética). Uma pontuação maior ou igual a 6 classifica um paciente como tendo AR. Cabe ressaltar que os novos critérios de 2010 não são diagnósticos, mas, sim, classificatórios. Esses critérios foram desenvolvidos com o objetivo de definir populações homogêneas para a finalidade de pesquisa; porém, podem ser úteis para auxiliar no diagnóstico clínico. Em comparação com os critérios do ACR de 1987, essa classificação aumenta a sensibilidade do diagnóstico e permite identificar os casos mais precocemente. É importante salientar que os critérios de 2010 têm por objetivo classificar pacientes com manifestações recentes da doença. Pacientes com doença erosiva típica de AR e história compatível com preenchimento prévio dos critérios de 2010 devem ser classificados como tendo AR. Pacientes com doença de longa duração, mesmo com doença inativa (com ou sem tratamento), com base em dados retrospectivos e que preencheriam os critérios de 2010 devem ser classificados com tendo AR. Embora pacientes com uma pontuação < 6/10 articulações não possam ser classificados como com AR, eles devem ser reavaliados, e os critérios podem ser preenchidos cumulativamente ao longo do tempo.
EXAMES COMPLEMENTARES 
Na avaliação complementar dos pacientes com AR, a titulação de autoanticorpos como fator reumatoide (FR) (sensibilidade de 75% e especificidade de 85%) e a detecção de anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) (sensibilidade de 75% e especificidade de 95%) têm importância diagnóstica e prognóstica. A dosagem de anti-CCP não é um exame obrigatório, mas pode auxiliar em casos de dúvida diagnóstica, geralmente sendo reservada para casos em que o FR é negativo. Os exames de imagem são complementares ao diagnóstico e ao monitoramento da atividade da AR. As radiografias simples têm baixo custo e são acessíveis. Além disso, existem métodos de avaliação e pontuação de alterações radiográficas que permitem avaliações longitudinais. As desvantagens das radiografias simples são a radiação ionizante e a falta de sensibilidade para identificar inflamação de partes moles e alterações ósseas iniciais da AR. A ressonância magnética é mais sensível que o exame clínico e a radiografia simples para detectar alterações inflamatórias e destruição articular nas fases iniciais da AR. Ela contribui para a avaliação de todas as estruturas acometidas na AR (membrana e líquido sinovial, cartilagem, osso, ligamentos, tendões e suas bainhas). No entanto, seu custo é alto, envolve grande quantidade de tempo e, algumas vezes, não é tolerada pelos pacientes. A ultrassonografia apresenta excelente resolução para tecidos moles, permitindo o delineamento das alterações inflamatórias e estruturais na AR. O doppler permite avaliar em tempo real a neovascularização das articulações que apresentam correlação com alterações histopatológicas. Várias regiões podem ser avaliadas e comparadas em curto período de tempo. Como não há penetração óssea do ultrassom, algumas áreas não podem ser avaliadas. Os resultados são altamente dependentes do operador (treinamento e habilidades).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Uma série de doenças deve ser considerada no diagnóstico diferencial de artrite reumatoide. Entre elas, podem ser citadas as poliartrites, a osteoartrose, a fibromialgia, algumas doenças sistêmicas autoimunes e outras doenças sistêmicas que podem apresentar dores articulares. Em pacientes com poliartrite há menos de 6 semanas, deve-se considerar a possibilidade de infecção viral, particularmente se houver febre e exantema. Os vírus mais comumente associados à poliartrite são: parvovírus B19, vírus da rubéola, vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus das hepatites B e C. Síndrome de Sjögren e lúpus eritematoso podem ser confundidos com AR, especialmente se o fator reumatoide for positivo. Em pacientes idosos que apresentam poliartrite, deve ser considerado o diagnóstico de polimialgia reumática ou a manifestação paraneoplásica. 
FATORES PROGNÓSTICOS 
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais da AR estão relacionados à progressão mais rápida da destruição articular e devem ser identificados desde o momento do diagnóstico. Os fatores de mau prognóstico são: sexo feminino, tabagismo, baixo nível soócio-econômico, início da doença em idade mais precoce, FR ou anti-CCP em títulos elevados, níveis elevados de proteína C reativa ou da velocidade de hemossedimentação, grande número de articulações edemaciadas, manifestações extra-articulares, elevada atividade inflamatória da doença, presença precoce de erosões na evolução da doença e presença do epítopo compartilhado, este um exame não usado na rotina assistencial. A presença desses fatores pode requer acompanhamento e reavaliação mais frequentes.
· Objetivo 03: Indicar o tratamento adequado, de acordo com a gravidade da doença
TRATAMENTO
A quantidade de atividade da doença clínica em pacientes com AR reflete a carga total de inflamação e é a variável que mais influencia nas decisões terapêuticas. A inflamação articular é o principal causador da lesão articular e é a causa mais importante da incapacidade funcional nos estágios iniciais da doença. Foram desenvolvidos diversos índices compostos para avaliar a atividade clínica da doença. Os critérios de melhora da ACR ditos 20, 50 e 70 (que correspondem a uma melhora de 20, 50 e 70%, respectivamente, nas contagens das articulações, avaliação da severidade da doença pelo médico-paciente, escala de dor, níveis séricos de reagentes da fase aguda [VHS e PCR] e uma avaliação funcional da incapacidade usando um questionário autoadministrado pelo paciente) representam um índice composto com uma variável de resposta dicotomizada. Os critérios de melhora da ACR são comumente utilizados em ensaios clínicos como desfecho para comparar a proporção de respondedores entre os grupos de tratamento. Em contraste, o Escore da Atividade da Doença (DAS), o Índice Simplificado de Atividade da Doença (SDAI) e o Índice Clínico de Atividade da Doença (CDAI) são medidas contínuas da atividade. Essas escalas são cada vez mais usadas na prática clínica para avaliar o status da doença e, em particular, para documentar a resposta ao tratamento. Diversos avanços durante as últimas duas décadas alteraram o panorama terapêutico da AR. Eles incluem (1) a emergência do metotrexato como fármaco antirreumático modificador da doença (DMARD, de disease-modifying antirheumatic drug) de primeira escolha para o tratamento da AR precoce; (2) o desenvolvimento de novos agentes biológicos altamente eficazes que podem ser usados isoladamente ou em combinação com o metotrexato, e (3) a superioridade comprovada da combinação de regimes de DMARDs sobre o uso do metotrexato isolado. 
Anti-inflamatórios Não Esteroides 
Os AINEs foram considerados como o centro de todas as outras terapias da AR, porém atualmente são considerados como terapia adjuvante para o controle dos sintomas não controlados por outras medidas. Os AINEs exibem ambas as propriedades, analgésica e anti-inflamatória. Os efeitos anti-inflamatórios dos AINEs derivam de sua habilidade de inibir não seletivamente as cicloxigenases (COXs) 1 e 2. Embora os resultados de ensaios clínicos sugiram que os AINEs são a grosso modo equivalentes em sua eficácia, a experiência sugere que alguns indivíduos podem reagir preferencialmente a um AINE em particular.O uso crônico deve ser minimizado devido à possibilidade de efeitos colaterais, incluindo gastrite e úlcera péptica, bem como comprometimento da função renal. 
Glicocorticóides 
Os glicocorticóides podem atuar de várias formas para controlar a atividade da doença na AR. Em primeiro lugar, eles podem ser administrados em doses baixas a moderadas, para alcançar o rápido controle da doença antes do estabelecimento da terapia eficiente com DMARD, o que em geral demora algumas semanas ou até meses. Em segundo lugar, pode ser prescrita uma carga de glicocorticoides por 1 a 2 semanas para o controle dos picos de doença aguda, com a dose e a duração sendo guiadas pela gravidade da exacerbação. A administração crônica de baixas doses (5-10 mg/dia) de prednisona (ou seu equivalente) pode também ser indicada para controlar a atividade da doença em pacientes com uma resposta inadequada à terapia por DMARD. Tem sido mostrado, em estudos prospectivos, que a terapia com baixas doses de prednisona retarda a progressão radiográfica da doença articular; entretanto, os benefícios dessa estratégia devem ser cuidadosamente considerados em relação aos riscos. As melhores práticas minimizam o uso crônico da terapia de prednisona em baixas doses devido ao risco de osteoporose e outras complicações a longo prazo; entretanto, o uso da terapia crônica com prednisona é inevitável em muitos casos. Altas doses de glicocorticoide poderão ser necessárias para o tratamento de manifestações extra-articulares graves da AR, como a DPI. Por fim, se o paciente apresentar uma ou poucas articulações ativamente inflamadas, o médico poderá considerar a injeção intra-articular de um glicocorticoide de ação intermediária, como a triancinolona acetonida. Essa estratégia pode permitir o rápido controle da inflamação no contexto de um número limitado de articulações afetadas. Deve-se tomar cuidado para excluir apropriadamente a infecção articular, pois em geral ela mimetiza um surto de AR. 
Fármacos Anti reumáticos Modificadores da Doença 
Os DMARDs são assim chamados devido à sua habilidade em retardar ou impedir a progressão estrutural da AR. Os DMARDs convencionais incluem a hidroxicloroquina, a sulfasalazina, o metotrexato e a leflunomida; eles exibem um atraso no início de suas atividades de cerca de 6 a 12 semanas. O metotrexato é o DMARD de escolha para o tratamento da AR e é o fármaco âncora para a maior parte das terapias de combinação. Nas dosagens utilizadas para o tratamento da AR, demonstrou-se que o metotrexato estimula a liberação de adenosina das células, produzindo um efeito anti-inflamatório. A eficácia clínica da leflunomida, um inibidor da síntese de pirimidina, parece semelhante à do metotrexato; ela tem se mostrado, em ensaios bem desenhados, eficaz para o tratamento da AR como monoterapia ou em combinação com o metotrexato e outros DMARDs. Embora semelhante aos outros DMARDs em sua forma lenta de ação, a hidroxicloroquina não se mostrou eficiente em retardar a progressão radiográfica da doença e, portanto, não é considerada como um DMARD verdadeiro. Na prática clínica, a hidroxicloroquina em geral é utilizada para o tratamento da doença precoce branda ou como terapia adjuvante em combinação com outros DMARDs. A sulfasalazina é utilizada de forma semelhante e foi mostrado, em estudos controlados randomizados, que ela reduz a progressão radiográfica da doença. Minociclina, sais de ouro, penicilamina, azatioprina e ciclosporina foram todos utilizados para o tratamento da AR com graus variáveis de sucesso; entretanto, são usados atualmente de forma esparsa devido à sua eficácia clínica inconsistente ou ao seu perfil desfavorável de toxicidade. 
Agentes Biológicos 
Os DMARDs biológicos revolucionaram o tratamento da AR durante a última década. São proteínas terapêuticas que têm como alvo principal as citocinas e as moléculas da superfície celular. Os inibidores de TNF foram os primeiros agentes biológicos aprovados para o tratamento da AR. A anakinra, um antagonista do receptor de IL-1, foi aprovada logo em seguida; entretanto, seus benefícios se mostraram relativamente modestos comparados aos outros agentes biológicos e ela raramente é utilizada para o tratamento da AR em caso de disponibilidade de outros agentes mais eficazes. Abatacepte, rituximabe e tocilizumabe são os mais novos membros dessa classe.
· Referências:
· Longo, Fauci, Kasper et al. Manual de Medicina de Harrison. 2013
· TeleCondutas: Artrite Reumatoide. UFRGS - Telessaúde 2017
· Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. 2019
· SILVA et al. Influência da Atividade Física e Fisioterapia na Artrite Reumatoide. ANAIS da I Jornada Acadêmica FISIOUNI. 2020
· GOELDNER et al. Artrite reumatoide: uma visão atual. J Bras Patol Med. 2011