TUTORIA SP4 ATENÇÃO COM A VACINAÇÃO

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SP4 - Vacinação
1.Tipos de imunização
A imunidade de um indivíduo pode ser formada de forma ativa ou passiva, sendo que, essas duas modalidades se dividem em vias naturais e vias artificiais de imunização.
Imunidade ativa: é quando o próprio indivíduo produz seus anticorpos específicos após receber uma estimulação imunológica. A proteção não é imediata, porém ela é prolongada.
Imunidade ativa adquirida de modo natural: ocorre quando o indivíduo é exposto ao vírus ou bactéria, conferindo uma imunidade ativa, natural e duradoura, pois há estimulação das células de memórias, imunoglobulinas específicas para o patógeno em questão.
Imunidade ativa adquirida de modo artificial: é obtida pela administração de vacinas, que estimula, a resposta imunológica, para que está produza anticorpos específicos.
Imunidade passiva: é imediata, visto que, administra-se anticorpos prontos ao paciente, porém, não há o reconhecimento do antígeno por parte do sistema imunológico, algumas semanas depois o nível de anticorpos começa a diminuir, por isso dizemos que a imunidade passiva é de caráter temporário. Utiliza-se a imunidade passiva quando há necessidade de uma resposta imediata, quando o paciente se encontra em uma situação em que não se pode aguardar o tempo para a produção de anticorpos em quantidade adequada. Por exemplo: Intoxicações causadas por venenos de animais, toxinas ou infecções por vírus.
Imunidade passiva natural: quando há passagem de anticorpos maternos por via transplacentária ou por intermédio da amamentação e do colostro.
Imunidade passiva artificial: quando há administração parenteral (não digestiva) de soro heterólogo (quando o anticorpo é produzido através da injeção do antígeno na corrente sanguínea do animal, e assim, o sistema imunológico do animal produz anticorpos contra aquele antígeno, que formarão a base ativa do soro), homólogo (quando os anticorpos são de origem humana) ou anticorpos monoclonais.
2. Desenvolvimento do Sistema Imunológico
Feto-materna - imunidade transplacentária
O sistema imunológico garante a proteção do nosso corpo contra agentes estranhos, ou até mesmo contra mecanismos próprios que estejam desregulados. Esse sistema é complexo e envolve a ação de uma série de células e órgãos que funcionam como uma grande barreira de proteção. Porém, a capacidade do nosso corpo de nos proteger contra antígenos é chamada de imunidade. A nossa imunidade vai sendo desenvolvida e maturada a partir do momento em que somos expostos a antígenos, dessa forma, além dos órgãos do sistema imune do feto não estarem completamente maturados e funcionais o seu sistema imunológico e a sua capacidade imune ainda são muito deficientes.
Para compensar a imaturidade imunológica inerente ao período fetal, neonatal e os primeiros meses de vida, a natureza desenvolveu mecanismos de proteção fornecida pela mãe, representada por:
· Transferência transplacentária de anticorpos;
· Resistência anti-infecciosa fatores no líquido amniótico;
· Vida extrauterina, colostro e leite.
A maturação da resposta imunológica específica no feto começa entre a 8° e 12° semanas de gestação, e só alcançaram a sua maturação plena na adolescência. Com isso, células pré-B são detectadas no fígado fetal a partir da 8° semana, e na 13° semana são detectadas na medula óssea. É só a partir da 30° semana que a linfopoese ocorre exclusivamente na medula óssea. Durante a 8° e 13° semana a manifestação de uma infecção congênita precoce, pode acarretar em defeitos na produção de imunoglobulinas específicas para tal patógeno, visto que, elas ainda estão se desenvolvendo e maturando.
Líquido Amniótico
O feto precisa ser protegido contra infecções na vida intrauterina, por isso, o líquido amniótico é uma barreira muito eficiente, porque em sua constituição existe vários fatores de defesa, o que confere ao líquido amniótico um importante barreira de defesa. 
Em sua constituição estão proteínas de fase aguda da inflamação, como: CD14, LBP (importante proteína que atua contra a atividade endotóxica do LPS da membrana externa de algumas bactérias gram-negativas). Proteínas antimicrobianas (lactoferrinas, histonas e defensinas). Essa atividade antimicrobiana protege o feto do crescimento de algumas bactérias como: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, e de alguns fungos como Candida albicans. Um trabalho de parto prematuro induz a produção de fosfolipase A2 no líquido amniótico, que promove ação antibacteriana a uma série de bactérias gram-negativas e gram-positivas presentes na flora vaginal da mãe.
Portanto, a cavidade uterina é um importante mecanismo de manutenção da esterilidade e possui capacidade de em situações com invasão microbiana intensa, induzem a expressão de mediadores que aceleram a maturação do pulmão e do parto, na intenção de liberar o feto para um ambiente mais seguro.
Transporte transplacentário de imunoglobulinas
A passagem transplacentária de imunoglobulinas da mãe para o feto é o que confere ao neonato a proteção temporária contra antígenos com os quais a mãe é exposta, porém, logo após o nascimento, os níveis de imunoglobulinas adquiridas da mãe e o neonato começa a produzir o seu próprio repertório de imunoglobulinas. É importante salientarmos que esse tipo de transferência de imunoglobulinas é um processo passivo de imunização, visto que, o feto não é estimulado a produzir imunoglobulinas, estas já vêm prontas a ele, portanto, esses anticorpos que ele recebe tem caráter temporário e não estimula células de memória.
Os anticorpos que o feto possui são quase todos IgG transferidos da mãe através da placenta. O mecanismo de passagem de anticorpos se dá através de um sistema chave-fechadura, ou seja, ocorre por meio de um receptor específico. O sinciciotrofoblasto é banhado por sangue materno, assim as moléculas de IgG conseguem entrar por pinocitose, se ligam a receptores específicos, FcRn e sofre invaginação da membrana plasmática, sendo assim, essa estrutura contendo IgG materno ligado à FcRn é envolto por uma membrana de endossomo. 
A porção Fc da IgG materna (sabemos que o anticorpo tem Fab que é a porção superior que contém cadeias leves e pesadas e o fragmento Fc constituído apenas de cadeia pesada) se liga a um receptor específico no sinciciotrofoblasto placentário, chamado receptores Fc neonatais (FcRn), quando o pH for ácido. 
Porque o pH precisa estar ácido? Pois isso permite a proteção das moléculas de IgG materna contra a ação de enzimas lisossomais no interior do endossomo (membrana + golgi + lisossomo), a afinidade às subclasses de IgG são: IgG1 > IgG3 > IgG4 > IgG2. Após esse processo, de ligação a um receptor específico via pH ácido e formação de endossomo, essa vesícula endossomal se funde a lâmina basal trofoblástica, na face fetal do sinciciotrofoblasto, e a IgG materna é liberada do receptor pela ação do pH fisiológico e ganha acesso ao endotélio fetal, e assim, a circulação fetal.
Esse transporte de IgG mãe-feto se inicia na 12° semana de gestação, podendo ser encontrada uma concentração muito pequena de IgG no estroma viloso da placenta entre 8° e 10° semana. Porém, as concentrações de IgG permanecem baixas até o segundo trimestre de gestação.
Entre a 17° e 22° semanas a quantidade de IgG é cerca de 10% da concentração materna e entre a 28° e 32° semana é de aproximadamente 50% da concentração materna. É na 34° semana gestacional que a maioria dos anticorpos é transferida para o feto, por isso, os RN prematuros extremos possuem tamanha imunodeficiência. Além disso, fatores de risco que reduzem o fluxo sanguíneo placentário impactam diretamente na redução de transmissão materno-fetal de anticorpos.
Outros fatores que impactam na transmissão de anticorpos para o feto: Mães portadoras de HIV, infecção placentária por malária ou que possuem hipergamaglobulinemia, possuem altos níveis séricos de IgG total, isso faz com que ocorra uma saturação dos receptores FcRn resultando em uma redução no transporte de anticorpos. Sendo assim, gestantes que apresentam altos níveis de anticorpos específicos a umpatógeno, transmitem esses anticorpos numa taxa mais baixa aos fetos. 
Em RN termo as concentrações de IgG é de aproximadamente 1000 mg/dL, e durante os três primeiros meses de vida essa concentração decai a passo que a criança aumenta os níveis próprios de IgG.
Neonatal
Os RN e lactentes possuem um sistema imunológico ainda em formação, por isso, ao nascer eles são imunodeficientes e mais suscetíveis a agentes infecciosos neste período. Isso acontece porque a resposta imune se divide em inata e adaptativa. A pele uma das principais barreiras físicas que atuam no processo de imunidade inata, ainda não está completamente desenvolvida, é frágil e por isso, pode ser facilmente danificada. Além disso, para que a criança desenvolva células de memória, ela necessita de contato prévio com antígenos, para desenvolver a sua imunidade inata. Quanto menor o período gestacional, menos desenvolvido ele será.
Logo, podemos dizer que o sistema imune de um neonato possui limitações quantitativas e qualitativas para a produção de uma resposta. E para auxiliar a resposta imune do neonatal é extremamente importante a passagem passiva de anticorpos materna através do leite materno.
Leite Materno
O leite possui funções antimicrobianas, anti-inflamatórias e imunorreguladoras. Contém IgA secretora, que coloniza o trato gastrintestinal e respiratório do neonato, células ativas (fagócitos, células natural killer e linfócitos), citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10) além de lisozima, lactoferrina, peroxidase e antimicrobianos.
A presença de IgA secretora reflete o repertório antigênico ao qual a mãe foi exposta, por isso, os componentes imunológicos que a criança receberá vai depender de acordo com a exposição que a mãe teve aos antígenos.
A principal função da IgA secretora é, ligar-se aos patógenos que atingem as membranas mucosas, prevenindo a invasão aos tecidos. Além disso, a presença de fatores inflamatórios protege a criança de diarreia aguda e prolongada, infecções do trato respiratório, infecção do trato urinário, sepse neonatal e enterocolite necrosante.
Colostro (leite produzido durante os primeiros dias após o nascimento), além de ser uma rica fonte de nutrientes, contém altas concentrações de vários fatores com ação anti-infecciosa, tais como enzimas (lisozima, lactoferrina, etc.), imunoglobulinas, citocinas, componentes do sistema complemento, leucócitos, oligossacarídeos, nucleotídeos, lipídios e hormônios que interagem entre si e com as membranas mucosas das vias digestivas e respiratórias superiores dos bebés, fornecendo imunidade passiva, e estimulando o desenvolvimento e amadurecimento do sistema imunitário da criança.
Os fatores antimicrobianos presentes no colostro e leite têm algumas características comuns, tais como resistência à degradação por enzimas digestivas, proteção das superfícies mucosas e a eliminação de bactérias sem iniciar reações inflamatórias.
Nos primeiros dias após o nascimento, as junções do epitélio mamário estão mais espaçadas, favorecendo o transporte paracelular de mais componentes imunológicos da circulação materna para o leite, após alguns dias essas junções se fecham, tornando o leite maduro diferente do colostro quanto à concentração de componentes imunológicos.
O conteúdo imunológico do leite evolui ao longo do tempo: nas fases iniciais de lactação, IgAS, fatores anti-inflamatórios e, mais provavelmente, as células imunologicamente ativas provêm ajuda adicional para o sistema imune imaturo do neonato. Depois desse período, o leite materno continua a adaptar-se ao desenvolvimento infantil, às suas necessidades de proteção imune e nutricionais.
Além disso, os progenitores linfoides e mieloide que estavam no saco vitelínico e líquido amniótico, migram para o fígado, iniciam a sua proliferação e diferenciação, posteriormente é possível observação do desenvolvimento e maturação dos centros germinativos no baço, timo e medula óssea, logo após os primeiros meses de estimulação antigênica pós-natal.
Além disso, as vacinas atuam estimulando a imunidade adquirida que é exercida pelos anticorpos (imunidade humoral) e linfócitos com função efetora (imunidade celular) de modo a conferir uma imunização ativa artificial, que não desenvolve anticorpos instantaneamente, mas produz resposta e células de memória.
Imunidade Inata
É composta por barreiras epiteliais como pele e mucosas, citocinas, proteínas do sistema complemento e das células circulantes, fagócitos, células natural killer. 
Porém, a pele dos recém nascidos é muito imatura e tem mais permeabilidade, por conta da produção inadequada de ácidos graxos e pH alcalino. Essas condições podem ser porta de entrada para agentes patogênicos. Além disso, não ocorre a produção de IgA nos primeiros dias de vida, podendo trazer ao epitélio respiratório e gastrointestinal maior vulnerabilidade.
Outro fator determinante, é o nível reduzido de proteínas do sistema complemento nos primeiros meses de vida, visto que, eles são responsáveis pela opsonização do antígeno e a lise celular. Níveis de proteínas do complemento semelhante ao adulto somente são atingidos após um ano de idade.
As células NK, embora os RN possuam números equivalentes aos adultos, elas possuem menor potencial citotóxico contra vírus.
O RN também possui função reduzida de macrófagos e monócitos, logo a sua principal defesa inata após a barreira epitelial, responsável pela produção de TNF-alfa que recrutará células fagocíticas, fica comprometido.
Além disso, os neutrófilos também estão reduzidos em número e efetividade. Sua concentração aumenta 12-24h após o nascimento. Observa-se nos recém-nascidos prejuízo na quimiotaxia, rolamento, adesão e migração até o sítio de infecção e também redução de sua atividade oxidativa, que é o seu mecanismo de citotoxicidade. Por possuíram dificuldades de mobilizar a medula para a produção células durante um estresse, o RN possui maior propensão a quadros sépticos.
Imunidade Adaptativa
Vimos que a exposição antigênica do feto é limitada para induzir a imunidade adaptativa. Além disso, com o déficit na imunidade inata, a ativação da imunidade adaptativa também é comprometida. Porém, essa competência imunológica progride rapidamente nos primeiros meses de vida, com a maturação das células envolvidas na resposta adaptativa e a experiência antigênica adquirida (vacinação/exposição).
Imunidade Celular: Na 7° semana já é possível observar precursores de células T no fígado fetal, mas não são funcionais por não expressarem CD3+ em quantidade desejável. Por isso, migram para o timo para se maturar. Na 18° e na 24° semana já é possível observar número de linfócitos T semelhantes ao adulto. Apesar disso, poucos estão maturados e apresentam células de memória. A imunidade celular é exercida pelos linfócitos T com seus subtipos T helper (CD3+ e CD4+) e T citotóxicos (CD3+ e CD8+). Os linfócitos T helper apresentam ainda dois subtipos, conforme seu padrão de produção de citocinas: Th1, que modula a imunidade celular, e Th2, que estimula a imunidade humoral. Lembrando que há uma interdependência entre os linfócitos T e as células apresentadoras de antígeno, eles só conseguem atuar se as mesmas apresentarem o antígeno a ele. Ao reconhecer o antígeno ele induz a produção de citocinas e atividade citotóxica. A produção de citocina IL-12 está atrasada no RN, ela é responsável pela ativação do linfócito T CD4 para o perfil Th1, conferindo prejuízos na citotoxicidade. A menor produção de citocinas se dá devido à baixa exposição a antígenos intraútero.
Imunidade Humoral: antígeno – Linfócitos B – plasmócitos – produção de anticorpo. Já iniciam a sua diferenciação com 8 semanas no fígado, com produção de imunoglobulinas desde a 10° semana de gestação, atingindo um pico na 26° semanas, caindo drasticamente até o nascimento. Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. Entre o terceiro e o quinto mês de vida ocorre o período de hipogamaglobulinemia, onde os anticorpos maternosdecaem e os anticorpos próprios começam a ser produzidos por exposição a antígenos alimentares e ambientais. Porém, a resposta neonatal é atrasada, com anticorpos que atinge menores picos e com duração mais rápida, devido a imaturidade das células B e das células T helper estimuladora. Além disso, para a produção de algumas classes de imunoglobulinas o linfócito T CD4 Th2 precisa se liga ao linfócito B, e de acordo com o predomínio de citocinas que eles produziram uma classe ou outra de imunoglobulina vai sendo formada. A ligação entre linfócito B e linfócito T no RN está prejudicada.
Resumindo, podemos verificar que o sistema imune do RN é mais susceptível devido a menor ativação macrofágica e menor produção de anticorpos opsonizadores. É por isso, que nos primeiros dias de vida o neonato depende dos componentes da resposta inata e da aquisição passiva de anticorpos da mãe. Dessa forma, podemos observar que o RN precisa ser capaz de iniciar uma resposta inflamatória eficiente pata garantir a proteção contra infecção, e ao mesmo tempo permitir o desenvolvimento de colonização sem que ocorra inflamação exacerbada em resposta à mesma.
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5141/tde-05042017-161941/publico/RenatadeAraujoMonteiro.pdf
http://rmmg.org/artigo/detalhes/1604
file:///C:/Users/sergi/Downloads/AnaLuciaSilveiraLessaMarques_Mestrado.pdf
https://www.scielo.br/pdf/ramb/v62n6/0104-4230-ramb-62-6-0584.pdf
3. Descreva o Calendário vacinal
Ao nascimento, o bebê recebe a única dose da BCG, contraindicada a crianças menores de 2kg, ou que tiveram contato com algum bacilífero e a primeira dose da hepatite B.
2 e 4 meses, ele recebe a pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, haemophilus influenzae b e hepatite B), primeira dose da VIP (vacina inativada da poliomielite), primeira dose rotavírus e primeira dose da pneumo10V.
3 e 5 meses: primeira dose da meningo C.
**Observação para a vacinação do rotavírus: ela possui uma faixa bem estreita de administração a primeira dose só pode ser feita entre 1 mês e 15 dias e 3 meses e 15 dias. E a segunda dose, só pode ser feita entre 3 meses e 15 dias e 7 meses e 29 dias e apenas se tiver recebido a primeira dose. Além de ser contraindicada em paciente imunodeficientes e portadores de malformações intestinais.
6 meses: reforço da pentavalente e VIP (vacina inativada da poliomielite).
9 meses: febre amarela, a influenza é uma vacina que acontece todo ano para os pacientes que são grupo de risco, ou seja, crianças de 6 meses de vida até 6 anos, idosos, adultos de 55 a 59 anos, pacientes com doenças crônicos e imunossuprimidos (saúde, carcerário, professores). Essa vacina é trivalente, composta por uma cepa influenza B, e duas cepa influenza A (H1N1, H3N2).
**Essa vacina muda todo ano, pois ela é aplicada a partir das cepas circulantes no ano anterior.
12 meses, primeira dose da SCR (sarampo, caxumba, rubéola – trivalente), terceira dose pneumo10V, terceira dose meningoC.
15 meses: reforço da DTP, VOP (reforço, vacina oral da poliomielite), tetraviral (reforço da tríplice + primeira dose da varicela), hepatite A.
4 anos: reforço da DTP, VOP, varicela, febre amarela.
Adolescentes: Reforço da dT a cada 10 anos, 11-14 anos (MeningoC), HPV (2 doses, meninas realizam entre 9-14 anos e meninos entre 11-14 anos) – quadrivalente (2 tipos causadores de verruga genital e 2 tipos causadores de câncer de colo de útero).
Gestantes: dTpa 1 dose por gestação entre a 20° a 36° semana de IG, profilaxia da coqueluche em bebes de menos de 6 meses. Ela produz, passa transplacentária e com isso há proteção ao bebê nos primeiros 6 meses de vida, quando ele ainda não completou o quadro vacinal contra coqueluche.
4. PNI x SBIM
O PNI, é o Programa Nacional de Imunização que oferece à população todas as vacinas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), no Calendário Nacional de Vacinação. As ações de vacinação do PNI contribuem ativamente na prevenção e controle de doenças imunopreviníveis, o que impacta diretamente na melhoria da qualidade e da expectativa de vida da população brasileira. O PNI funciona através de uma associação entre as instâncias gestoras, planejamento, infraestrutura, logística e treinamento. As vacinas do PNI são ofertadas em todas as Unidades Básicas de Saúde, mas também podem ser conduzidas a população através das equipes de vacinação, que podem promover: vacinação de rotina e campanhas de vacinação.
Já a SBIm, é Sociedade Brasileira de Imunização, criada em 1998, responsável por atualização científica, reciclagem profissional, elaboração de calendários vacinais e manuais, além disso, tem como objetivo proteger e valorizar as vacinas como ferramenta vital em saúde pública. 
Dessa forma, sabemos que além das vacinas públicas disponibilizadas pelo PNI, também há um sistema de imunização complementar na rede privada, essas vacinas são respaldadas pela Sociedade Brasileira de Imunizações e Sociedade Brasileira de Pediatria, sendo assim, os calendários de vacinação propostos por essas sociedades complementam o PNI.
Diferenças nos Calendários Vacinais
Meningococo: O PNI, viabiliza a vacinação apenas contra o Meningococo C, porém, no Brasil existem quatro sorogrupos que são responsáveis por doenças meningocócicas invasivas. Dessa forma, o calendário da SBIm e da SBP complementam o PNI, recomendando 2 ou 3 doses da vacina meningocócica conjugada (ACWY) e mais 2 reforços de ACWY durante os 12-15 meses e 4-6 anos. O PNI não recomenda a vacina pra meningococo B, porém a SBIm e a SBP recomendam 3 doses no primeiro ano de vida, mais 1 reforço aos 12 meses, ou duas doses a partir de um ano de idade.
Gripe (influenza): SBP e SBIm preconizam 2 doses para influenza a partir dos 6 meses de idade. Após isso doses anuais são aconselhadas para todas as idades2-4. No PNI a vacina só está disponível para determinados grupos, sendo estes: indivíduos com 60 anos ou mais de idade, crianças na faixa etária de 6 meses a menores de 5 anos de idade (4 anos,11 meses e 29 dias), gestantes, trabalhadores da saúde, povos indígenas, grupos portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas, população privada de liberdade, os funcionários do sistema prisional e professores das escolas públicas e privadas.
Hepatite A: PNI uma dose aos 15 meses de idade. A SBIm e SBP preconizam duas doses, a primeira aos 12 anos e segunda aos 18 meses.
Varicela: PNI uma dose aos 4 anos de idade, SBIm duas doses da vacina a primeira nos 12 meses e a segunda entre 15/24 meses de idade.
Dengue: não é recomendada pelo PNI, enquanto que a SBIm e SBP recomendam 3 doses, a partir dos 9 anos de idade.
Rotavírus: As vacinas no sistema privado é pentavalente e a ofertada pelo PNI é monovalente, o que confere menor proteção.
Pneumococos: A oferta ao PNI possui 10 soro tipos e no sistema privado são 13 cepas. 
Outra diferença se dá em relação a vacina da poliomielite, as Sociedades Médicas recomendam a utilização da vacina do tipo SALK, é uma vacina com vírus inativado, aplicada intramuscular. Porém, através do PNI, a vacinação da poliomielite é realiza com o vírus atenuado e aplicada via oral, conhecida como SABIN.
As vacinas de tríplices no sistema privado são sempre acelulares, o que minimiza os efeitos reatogênicos.
Com isso, conseguimos notar que o PNI tem foco em saúde coletiva, ou seja, produzir um efeito de imunização de rebanho na população. Já as Sociedades Médicas, têm foco na proteção individual.
https://br.gsk.com/pt-br/sala-de-imprensa/press-releases/2017/dia-nacional-da-imuniza%C3%A7%C3%A3o-saiba-a-diferen%C3%A7a-entre-o-calend%C3%A1rio-vacinal-dispon%C3%ADvel-na-rede-p%C3%BAblica-e-privada/
https://sbim.org.br/#:~:text=A%20cria%C3%A7%C3%A3o%20da%20SBIm%2C%20em,um%20objetivo%20comum%3A%20as%20Imuniza%C3%A7%C3%B5es.
5. Tipos de vacinas, como elas atuam e quais são suas contraindicações
Vacina de Organismo Atenuado
São vacinas de microrganismo vivo que passou por processos de enfraquecimentoque retiram o seu pode infectante/ virulência. Dessa forma, o vírus passa por diversos processos de cultivo celular até perder o efeito de provocas sintomas de uma doença. Esses tipos de vacina possuem imunidade duradoura, mas não tão longa quanto a infecção natural. Há a possibilidade destes organismos de se reverterem para sua forma mais patogênica ou encontrarem sistemas imunes fracos que possibilitem seu crescimento
Esse tipo de vacina requer uma série primária de aplicações para produzir resposta adequada de anticorpos e, na maioria dos casos, requerem aplicações de reforço.
Devido a sua maior probabilidade de causar efeitos adversos, são contraindicadas para gestantes e pessoas imunodeprimidas, pacientes em quimioterapia, pacientes HIV positivos e pacientes transplantados de medula óssea.
A vantagem é que é uma vacina de baixo custo e de fácil administração (Sabin), as desvantagens é a instabilidade na hora de preparação e por poder rever a virulência, embora seja raríssimo.
Como fazemos para promover a atenuação desse vírus? O método mais utilizado para a obtenção de vírus atenuados baseia-se em promover infecções sequenciais de vírus patogênicos em culturas celulares in vitro, ou em ovos embrionados. Dessa forma, eles sofrem mutações genéticas pontuais que comprometem o funcionamento de fatores virais necessários à patogenicidade, sem, no entanto, gerar prejuízos à capacidade “replicativa” do vírus.
Exemplos de vacinas de vírus vivo atenuado:
· BCG
· Dengue
· Febre amarela
· Herpes zoster
· Poliomielite oral
· Rotavírus
Vacina de Organismo Inativado
São vacinas compostas de vírus inteiros, mas que não estão vivos ou apenas pedaços desses vírus. As vacinas inativadas são pouco imunogênicas, por isso necessitam de várias aplicações ou doses de reforço para gerarem resposta e auxílio de adjuvantes (explicar o que é adjuvante). Por outro lado, possuem poucos efeitos adversos. As reações adversas ocorrem mais comumente devido a adição de adjuvantes. As vacinas inativadas usam agentes mortos, alterados ou apenas partículas deles. Têm como função reduzir ao máximo o risco de infecção ao estimular o sistema imune a produzir anticorpos
Os efeitos adversos são relacionados com resposta inflamatória como dor, inchaço, calor ou vermelhidão no local da aplicação.
As vacinas inativadas e de subunidade não chegam a “imitar” a doença como as atenuadas, o que fazem é “enganar” o sistema imune, pois este acredita que o agente infeccioso morto, ou uma partícula dele, representa perigo real e desencadeia o processo de proteção. São vacinas sem risco de causar infecção em pessoas imunodeprimidas ou em gestante e seu feto.
Vacinas de vírus inativados ou mortos:
· Dupla do tipo adulto (difteria e tétano)
· Haemophilus influenzae do tipo b
· Hepatite A e combinações
· Hepatite B e combinações
· Influenza
· Meningocócicas
· Pneumocócicas conjugadas e polissacarídicas
· Poliomielite inativada
· Raiva
· Tríplice bacteriana (difteria, tétano e pertussis) e suas combinações
· HPV
Vacina de Organismo Morto
São produzidos por meio de cultura específica ou por incubação em ovos de galinha, no caso do vírus, seguido de purificação química e inativação pelo formaldeído, esse tipo de vacina não é através de parte do microrganismo, e sim a inoculação do patógeno inteiro. A resposta imune, é a mesma que uma infecção a doença. 
Vacina de subunidades
Esse tipo de vacinação, é quando não inoculamos o vírus o inteiro, nós colocamos só a parte antigênica, o que foi a grande corrida pela vacina do corona vírus, que é pra identificar naquele vírus o que nosso corpo o reconhece como estranho. Essa parte antigênica do vírus é realizada por meio de procedimentos de purificação ou produzidos especificamente usando DNA recombinante.
Vacina de toxóides
As toxinas são purificadas, que são inativadas. Por exemplo, as vacinas contra tétano e difteria.
Vacina conjugadas
Com o propósito de garantir a imunidade duradoura com a formação de IgG e células de memória imunológica, as vacinas têm sido desenvolvidas pelo acoplamento de polissacarídeos a proteínas. Exemplo de vacinas conjugadas: contra pneumococo, meningococo do grupo C e Haemophilus influenzae tipo B.
https://www.bio.fiocruz.br/index.php/br/perguntas-frequentes/perguntas-frequentes-vacinas-menu-topo/131-plataformas/1574-vacinas-virais#:~:text=As%20vacinas%20virais%20podem%20ser,mortos%20ou%20apenas%20part%C3%ADculas%20deles.
6. Doença Mão-Pé-Boca
Patologia
Os agentes etiológicos da doença mão-pé-boca são os: coxsackievírus A16 e o enterovírus 71. Esse vírus é adquirido através de via oral ou respiratório, eles habitam normalmente o sistema digestivo e também podem provocar estomatites (espécie de afta que afeta a mucosa da boca). Após contaminação, ele se replica nas células de mucosa da faringe, intestino e tecido linfoide. E em seguida, ele se dissemina pelo sistema reticuloendotelial (hematapoiéticas e de defesa imunitária), é nesse momento que ele estimula a resposta imune do hospedeiro. Quando o meu sistema imune não é capaz de contê-lo nessa fase do processo de infecção, então ele se manifesta clinicamente causando uma viremia secundária, com presença de lesões de pele e mucosas.
A criança que é imunodeprimida para anticorpos específicos desse tipo de infecção viral, pode apresentar casos de enteroviroses graves e crônicas, onde o vírus consegue continuar inoculado e ser transmissível por um longo período de tempo.
O período de incubação, ou seja, o tempo que o vírus leva até a manifestação dos sintomas no hospedeiro. No caso do agente etiológico da mão-pé-boca, o período de incubação é de 3 a 6 dias.
A transmissão se dá pela via fecal/oral, através do contato direto entre as pessoas ou com as fezes, saliva e outras secreções, ou então através de alimentos e de objetos contaminados. Mesmo depois de recuperada, a pessoa pode transmitir o vírus pelas fezes durante aproximadamente quatro semanas.
Sintomas e Prevenção
Quando a sintomatologia típica da doença se instala, a erupção das lesões na orofaringe é antecedida por um período de febre alta e gânglios aumentados, seguido de mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia.
Sintomas: febre baixa que melhora em 48h, lesões vesiculares em boca, que surgem 1-2 dias após o início da febre, essas vesículas na boca se rompem formando úlceras dolorosas que causam desconforto na alimentação. As lesões vesiculares em mucosas, são vesículas na língua, na mucosa bucal e faringe, mas pode estar presente também no lábio e palato. Exantema papulovesicular principalmente em extremidades, principalmente mãos e pés, irritabilidade e anorexia.
O que é um exantema papulovesicular? São erupções cutâneas que começam com manchas vermelhas (maculas), essas maculas evoluem para pápulas, ou seja, o exantema fica sobrelevado à nível cutâneo. Essas pápulas evoluem para vesículas, que geralmente estouram e viram crostas.
Essa doença geralmente acontece frente a surtos, e em contaminações virais por enterovírus adquiridos por via intestinal, possui longo período de transmissibilidade pelas fezes, cerca de 7-11 dias, por isso, uma das grandes medidas preventivas é a precauções de contato. Além disso, medidas como higiene das mãos, troca de fraldas são extremamente necessárias.
Tratamento
A SMPB, tem um curso limitado, as lesões na pele tendem a desaparecer entre 7-10 dias. Dessa forma, o tratamento é com sintomáticos, assim utiliza-se antitérmicos, visto que, um dos primeiros sinais é a febre. E medicamentos álgicos. Em situações de úlceras orais, é indicado o suporte hídrico e nutricional porque algumas crianças desidratam em decorrência da dificuldade de ingestão alimentar.
E em alguns casos internação para fluidoterapia venosa, se a criança está com má aceitação oral.
https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/doenca-mao-pe-boca-hfmd/
7. SINAN
É o Sistema de Informação de Agravos de Notificação, esse sistema tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas(municipal, estadual e União), isso acontece através de uma rede informatizada, para apoiar o processo de investigação e dar subsídios à analise das informações de vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória.
Sua utilização efetiva permitirá a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, e indica riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica.
É um instrumento para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção e avaliar o impacto das intervenções. Podendo além de tudo, contribuir para a democratização da informação em saúde. 
Existem 3 versões desse sistema: Sinan Net, Sinan online (Dengue/Chikungunya) e Sinan influenza.
O Sinan NET é uma adaptação ao sistema off-line, para permitir maior flexibilidade na operacionalização e no uso para as unidades de saúde.
SINAN online dengue/Chikunguya: esse sistema foi definido para inserir e transmitir dados apenas dos casos de Dengue e Chikunguya, em tempo real. Os dados são reunidos e fornecidos de maneira rápida e íntegra para análise do perfil da morbidade da população e tomada de decisões pelas equipes de saúde. 
SINAN online influenza: Formulário online, que foi desenvolvido com a finalidade de inserir e transmitir os dados apenas dos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) nas três esferas de governo, em tempo real.
Todas unidades de saúde, seja ela particular ou vincula do SUS, deve ser cadastrada como unidade notificadora. Os protocolos de avisos são realizados via fichas de notificação, essas fichas são utilizadas para notificar os casos novos e recidivas, reingressos e transferências. 
As notificações e investigações de casos, quando registrados no SINAN geram tabelas internas ao sistema, que permite melhor visualização e acompanhamento dos dados. A digitação da Ficha de Notificação no Sinan deverá ser realizada sempre pelo município notificante, independentemente do local de residência do paciente.
Doenças de notificação compulsória: Acidentes de trabalho, acidente por animal peçonhento, acidente por animal potencialmente transmissor da raiva, coqueluche, dengue, doença de chagas, ebola, esquistossomose, óbitos pós-vacinação, febre amarela, febre de Chikungunya, hepatites, HIV/AIDS, intoxicação exógena (agrotóxicos, gases tóxicos, influenza por novo subtipo viral, leishmaniose, leptospirose, malária, qualquer óbito infantil/materno, sífilis, tétano.
Todos os dados do SINAN ficam disponíveis no sistema e podem ser utilizados em pesquisas, basta que haja uma solicitação através do Serviço de Informação ao Cidadão (SIC).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0098_M.pdf
http://portalsinan.saude.gov.br/perguntas-frequentes
http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Dengue/Ficha_DENGCHIK_FINAL.pdf
8. Mecanismo de soroconversão (exames)
Soroconversão é um termo utilizado para indicar que o organismo produziu anticorpos em resposta a um antígeno. Esses anticorpos são detectáveis pelos testes sorológicos, esses testes são utilizados para detectar anticorpos e assim determinar concretamente sua presença. 
As técnicas sorológicas podem ser muito úteis para oferecer respostas para definir claramente as questões sobre epidemiologia das doenças avos ou a eficácia dos programas de imunizações.
As técnicas sorológicas disponíveis atualmente não podem distinguir entre anticorpos induzidos pelo contato com micro-organismos circulantes ou suas toxinas (imunidade natural) e anticorpos induzidos por imunização.
A quantidade de anticorpos não é suficiente para identificar se a pessoa está imune ou não, outros fatores como a qualidade e a afinidade são determinantes para avaliação do impacto da imunização.
Existem algumas enfermidades que a vacina protege mais do que a doença, ou seja, as taxas de imunoglobulinas são mais altas no indivíduo vacinado, como é o caso de algumas infecções causadas em crianças por pneumococos ou meningococos e HPV. Porém, existe alguns casos em que a doença oferece mais proteção do que a vacina, como é o caso do, sarampo, catapora ou caxumba. Isso de deve a fato de que muitos vírus possuem mecanismos diversos de imunidade, alguns como é o caso do HPV têm proteínas que bloqueiam a resposta imunológica. Porém, são poucos os casos em que a imunidade gerada pela vacina é maior do que a causada pela infecção natural.
Exemplo: Exame anti-HBs – é um exame utilizado para identificar se a pessoa possui imunidade contra o vírus da hepatite B, seja ela adquirida por meio da vacinação ou através da cura da doença.
Juntamente com esse exame é solicitado o HBsAg, esse fator verifica a presença do vírus no sangue. Dessa forma, o exame anti-hbs pode verificar se a pessoa foi imunizada ou não contra a hepatite, por meio da vacinação, além de verificar se o tratamento é eficaz ou houve cura, quando posteriormente o diagnóstico de hepatite B foi confirmado. Já o HBsAg é solicitado pelo médico para saber se a pessoa está infectada ou teve contato com vírus da hepatite B.
Concentração de anti-hbs menor que 10: concentração de anticorpos insuficiente, é necessário revacinar, se essa pessoa teve diagnóstico de hepatite B, essa concentração indica que não está sendo eficaz o tratamento.
Concentração de anti-hbs entre 10 – 100: satisfatório para a vacinação.
Concentração de anti-hbs maior que 100: Essa concentração indica que a pessoa possui imunidade contra o vírus da hepatite B, via vacinação ou cura da doença.
Exames de Aglutinação: partículas muito pequenas de partículas de gelatina, bactérias ou até mesmo gota de látex, são acrescentadas a um antígeno ou anticorpo reagente, esse complexo é mistura no soro, e se o anticorpo ou altígeno estiver presente no soro, liga-se às partículas produzindo uma aglutinação visível.
Fixação de complemento: Esse exame mede o consumo de proteínas do sistema complemento pelo anticorpo no soro ou líquor. O grau de fixação de complemento indica a quantidade desse anticorpo no espécime.
Ensaios imunoenzimáticos: Anticorpos ligados às enzimas para detectar antígenos e para detectar e quantificar os anticorpos (EIA, ELISA). 
Exames de precipitação: Dosagem de antígeno e anticorpo em secreções corporais pelo grau de precipitação visível dos complexos de antígeno-anticorpos em gel ou solução.
Teste de Western blot: O Western blot detecta anticorpos virais ou de outros tipos na amostra do paciente (p. ex., soro ou outro líquido fisiológico) por meio de sua reação com determinados antígenos (p. ex., componentes virais) que são transferidos por uma membrana.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/diagn%C3%B3stico-laboratorial-das-doen%C3%A7as-infecciosas/exames-imunol%C3%B3gicos-para-doen%C3%A7as-infecciosas
https://www.fcav.unesp.br/Home/departamentos/patologia/HELIOJOSEMONTASSIER/aula-8--interacoes-antigeno-anticorpo.pdf
http://cursos.ufrrj.br/posgraduacao/ppgcv/files/2018/10/Imunologia-geral.pdf
https://www.tuasaude.com/exame-anti-hbs/
https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/bbc/2020/12/16/coronavirus-o-que-produz-uma-resposta-imunologica-mais-forte-a-infeccao-natural-ou-a-vacina.htm