Modalidades de anestesia

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(Modalidades de anestesia)
Conceituação de Anestesia 
“Anestesia é a técnica utilizada para permitir que o paciente receba o tratamento cirúrgico sem sofrimento e sem risco, e que o cirurgião possa realizar o trabalho de maneira confortável e segura. "
Histórico 
· Especialidade nascida nos EUA no século XIX. 
· 1846 - William Thomas Green Morton. 
· Anos subsequentes alta mortalidade. 
· Avanço na farmacologia, aparelhos de anestesia e de monitoramento. 
· Pos-guerra ajudou muito;
Objetivos do ato anestésico 
· Suprimir a sensibilidade dolorosa do paciente durante a cirurgia, mantendo-o consciente ou não;
· Promover relaxamento muscular;
· Proporcionar condições ideais para que o cirurgião possa atuar da melhor maneira.
Critérios para escolha de anestesia 
· Doenças coexistentes e sua gravidade; (Ex.: HAS, DM, cardiopatias, hipotireoidismo...)
· Tipo, duração de efeito necessário e abordagem; (Avaliar a farmacocinética e farmacodinâmica) 
· Disponibilidade técnica (materiais, equipamentos e Fármacos);
· Preferência do paciente por determinada técnica ou até mesmo sua recusa;
· Topografia do procedimento e posição do paciente durante a cirurgia;
· Condições do paciente na recuperação pós operatória; (Pode associar com uma anestesia local para melhor conforto)
· Necessidade de técnica anestésica adjuvante.
Anestesia loco-regional
Anestésicos locais
São substâncias que, em contato com a fibra nervosa, interrompem transitoriamente o desenvolvimento e a progressão do impulso nervoso. 
· Agem nos canais de sódio da fibra nervosa 
Ocupam os poros de troca iônica que permitiriam a despolarização por potencial de ação.
Relação a concentração esses anestésicos locais em pequenos locais eles agem primeiramente no bloqueio sensitivo e depois com o aumento da concentração atuam no bloqueio motor e autônomo.
Farmacocinética 
Dose total: os níveis plasmáticos alcançados são maiores para a administração intercostal, caudal, peridural e plexo braquial, nesta ordem.
Fatores físico-químicos: 
· Grau de ionização: correlação entre o pH do meio e pKa (pH no qual 50% da substância se encontra na forma ionizada) do anestésico local, determina a proporção de moléculas polares e apolares, estas últimas favorecendo a absorção 
· Lipossolubilidade: favorecendo a absorção pela passagem através das membranas e reduzindo-a pelo maior depósito local dos anestésicos no tecido gorduroso subjacente à área de injeção 
· Ligação às proteínas (ex.:albumina)
· Tamanho das moléculas
Ações gerais 
· SNC - se atingido, sedação e sonolência 
· Cardiovascular - vasoconstricção e depressão miocárdica (EV antiarrítmicos) 
· Respiratório - antitussígeno, altas doses deprimem o bulbo 
· Útero - lidocaína estimula a contração uterina, bupivacaína não interfere 
· Metabolismo (Tamanho das moléculas dos anestésicos)
· Ésteres - hepática e plasmática 
· Amidas – hepática 
Tipos de anestésicos locais 
Aminoésteres 
· Procaína 
· Tetracaína 
Aminoamidas 
· Lidocaína 
· Bupivacaína 
· Ropivacaina 
· Estudacaína 
Quinolina -pomadas 
· Debucaina 
· Nupercaína 
Quanto mais carbono mais lipossolúvel
Procaína (Novocaína)
· Einhorn, 1905;
· 4 vezes menos tóxica que a cocaína; 
· Dose máxima:10mg/kg ou 7mg/kg sem vasoconstrictor;
· Baixo poder de penetração em mucosas;
· Indicado para anestesia local;
· Injeção venosa lenta para: 
· Analgesia em queimaduras extensas; 
· Vasodilatação em espasmos vasculares periféricos;
· Antipruriginoso.
Tetracaína (Pontocaína)
· Ester de maior potência e toxicidade; 
· Excelente penetração mucosa (ex: colírio);
· Dose máxima: 1,4mg/kg; 
· Pequena margem de segurança devido maior toxicidade.
Lidocaína (Xilocaína)
· Baixa toxicidade, curto tempo de latência, grande difusibilidade, intensa atividade bloqueadora e ausência de irritação dos tecidos;
· Mais utilizado;
· EV - Antiarrítmico - 10 a 100mg ev dose única;
· Dose máxima: 
· 7mg/kg sem vasoconstrictor;
· 10mg/kg com vasoconstrictor (adrenalina) (1:200.000);
· Latência: 1 - 5 minutos;
· Ação: 1 - 2 h
Bupivacaína (Marcaína)
· Longa duração, tempo de latência longo;
· Não atravessa a barreira hematoplacentária - preferência em obstetrícia;
· Muito lipossolúvel, portanto, dilui no tecido subcutâneo e fica pouco disponível na circulação;
· Dose máxima: 2mg/k.
Ropivacaína (Naropin) 
· Menor cardiotoxicidade;
· Início de ação 1 a 15 min; 
· Duração 2-6h;
· Dose máxima: 2-5mg/kg;
· Assim como a cocaína, causa vasoconstrição, portanto não há benefício em associar epinefrina;
Etidocaína (Duranest)
· Efeito duradouro, curto tempo de latência;
· Baixa transmissão placentária por avidez intensa às proteínas do sangue materno; 
· Dose máxima: 2mg/kg.
Reações tóxicas aos ALs
· Reações alérgicas raras 
· Depressão das fibras inibitórias - sintomas iniciais de estimulação - contrações musculares, convulsões; 
· Paralisia a seguir; 
· Depressão miocárdica; 
· Depressão respiratória com hipóxia.
Como evitar essas reações?
· Conhecer características do anestésico;
· Respeitar doses; 
· Saber a concentração do fármaco nos tecidos; 
· Condições do paciente; 
· Gravidez.
Toxicidade 
Procaína
Lidocaína
Mepivacaína
Bupivacaína
Tetracaína
Dibucaína
Absorção 
· Absorção proprocional à vascularização dos tecidos;
· Mucosas tem elevada capacidade de absorção, mas medicamentos tópicos são mais concentradados.
Vasoconstrictor
Adrenalina conc. 1:200.000 
· Retarda absorção 
· Prolonga analgesia 
· Reduz possibilidade de intoxicação 
· Cuidado: risco de necrose isquêmica por vasoconstrição de extremidades 
· Contraindicações 
· HAS grave 
· Hipertireoidismo Cardiopatia grave 
· Arterioesclerose avançada 
Características do paciente 
· Extremos de idade e peso - dose por kg 
· Gestantes 
· Bupivacaína (de preferência)
· Dutivacaína 
· Velocidade de injeção administração desse anestésico local.
Prevenção da intoxicação:
· Monitorizar o paciente;
· Sedar o paciente; 
· Selecionar o anestésico e respectiva dose
· Ajustar a dose de acordo com as características do paciente; 
· Aspirar com o embolo da seringa antes de injetar para evitar sua introdução na corrente sanguínea Fazer pressão negativa;
· Suspender a injeção se o paciente apresentar sinais premonitórios superdosagem.
Sinais iniciais de intoxicação 
· Sonolência 
· Sensação de frio 
· Opressão torácica 
· Distúrbios auditivos 
· Cafaleia 
· Insensibilidade nos lábios ou na língua 
· Diasartria 
· Tremores
· Alterações comportamentais 
Tratamento da intoxicação 
Inicial 
· Sedar o paciente com benzodiazepínico EV 
· Administrar oxigênio 
Convulsões 
· BDZ
· Relaxante muscular despolarizante 
· IOT 
Formas de administração 
· Anestesia de contato ou superfície 
· Anestesia local
· Anestesia troncular ou plexular 
· Anestesia regional intravenosa 
· Bloqueio do neuroeixo:
· Raquianestesia 
· Anestesia peridural
1. Anestesia de contato 
· Colírios, cirurgias oftalmológicas;
· Mucosas – alta vascularização;
· Zonas de alta vascularização e necessidade de penetração mínima.
· Spray, tópicos 
2. Anestesia local 
· Infiltração no subcutâneo da área que se quer anestesiar;
· Para procedimentos cirúrgicos pequenos, curtos, cuja posição o paciente tolere;
· Pode ser utilizada como forma de otimizar a analgesia pós operatória; lidocaína robvacaina
· Pode ser associada com sedação. 
Segurança 
3. Anestesia inflitrativa 
Infiltrativa de anestésico sob a lesão 
Bloqueio em campo
· Infiltração sob a lesão em área delimitada 
· Segue a zona de ramificação dos nervos.
4. Anestesia troncular 
Constitui-se na administração da solução de anestésico local na proximidade de um nervo, acarretando cessação da condução dos impulsos nervosos que por ele trafegam, propiciando anestesia e/ou bloqueio motoro da área por ele inervada;
A localização dos nervos a serem bloqueados é conseguida por referencias anatômicas especificas, para realização técnica de cada bloqueio, complementadas por sinal da perda de resistência, pesquisa de parestesia ou pesquisa de contração muscular. 
Bloqueio dos dedos
· Evitar vasoconstritor; 
· Infiltraro subcutâneo dos dedos em ambos os lados da base do dedo, em forma de anel;
· Ramos dorsais e ventrais.
Indicações 
· Cada tronco bloqueado tem sua indicação conforme localização e zona de inervação.
Contraindicações 
· Absolutas – recusa do paciente, infecção no local de punção, alergia ao anestésico local a ser utilizado e coagulopatias.
· Relativas – lesão neurológica previa, sepse e uso de anticoagulantes.
5. Anestesia plexular 
· É o bloqueio de um tronco nervoso proximal, de onde se originam os demais ramos nervosos do mesmo membro, pela administração de anestésico local no estojo anatômico que contém o plexo nervoso de interesse 
· São três os troncos nervosos de interesse: plexo braquial, plexo lombar e tronco lombossacral.
Bloqueio plexo braquial 
Via supraclavicular 
· Bloqueio na sua passagem pela 1 costela 
· Mais profundo 
· Reparos: clavícula, 1ª costela e escaleno anterior 
· Parestesia distal confirma posição 
· Risco: pneumotórax e injeção intravenosa
· Pode ter como auxilio o US para evitar possíveis erros anatômicos 
6. Anestesia regional intravenosa (Bier) 
· Usada bastante em membro superior;
· Consiste em anestesia realizada peça administração venosa de anestésico local em membro previamente drenado e isquêmico;
· Duração máxima de 2 horas;
· Isquemia temporária desse membro, feita pelo garrote 
Bloqueio de Bier 
· Sedação EV-BDZ 
· Manguito pneumático na base do membro 
· Punção de veia periférica distal 
· Dessangrar o membro (manter elevado alguns minutos) 
· Insuflar a câmera superior 
· 20 a 50 ml de anestésico pela veia periférica distal 
· Manguito trocado para região anestesiada
· Esvaziar e insuflar o manguito após o termino do procedimento.
Complicações:
· Lesões nervosas temporárias 
· Isquemia do membro 
· Hipotensão 
7. Bloqueio do neuroeixe 
· Inibição da dor e do movimento (sensibilidade e motricidade);
· Pode ser: raquianestesia e peridural. 
Raquianestesia 
· Infusão de anestésico no espaço subaracnóideo; 
· Anestésico local é injetado no espaço subaracnóideo e se mistura ao liquido cefalorraquidiano (LCR ou líquor);
· Bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas, levando o individuo à perda das atividades autonômica, sensitiva e motora;
· Camadas da raquianestesia: Pele subcutâneo ligamento supraespinhoso ligamento interespinhoso ligamento amarelo (o mais resistente) dura-máter aracnoide LCR.
Fármacos mais utilizados 
· Bupivacaína 
· Lidocaína 
· Ropivacaina 
· Cloroprovacaína
Indicações 
· Cirurgias em andar inferior do abdômen, urológicas, ortopédicas de MMII e perineais.
Procedimento:
Administra-se ALs (ex.: bupivacaína), com ou sem opioides no espaço subaracnóideo difusão no líquor raízes nervosas. Geralmente ao nível de L2. Verificar gotejamento antes de infundir.
Ocorre:
· Perda sensitiva, autônoma e motora abaixo do nível desejado de bloqueio.
Variáveis 
· Tipo de AL (anestésico local) administrado: potência e início de ação diferentes;
· Volume e dose do AL: quanto > a dose> o tempo de bloqueio e > risco de extensão cefálica;
· Uso de vasoconstritores: o uso de adrenalina associado a AL de curta ação aumentará a ação da droga;
· Adição de opioides: prolongará o tempo de analgesia (fentanil, morfina);
· Fatores fisiológicos e anatômicos: gravidez, obesidade, escoliose, entre outros.
Características dos anestésicos 
Classificados de acordo com sua densidade em relação ao líquor:
· Isobárica – mais utilizados 
· Hiperbárica 
· Hipobarica 
Não isobáricas se distribuem conformo a gravidade e apresentam maior previsibilidade na sua dispersão 
Vantagens 
· Evita manipulação das vias aéreas; 
· Mantem a consciência em procedimentos onde esta medida é necessária; 
· Apresenta menor incidência de delirium e confusão mental no pós-operatório.
Complicações 
· Hipotensão – pacientes com riscos cardiovasculares 
· Bradicardia 
· Cefaleia pós punção 
· Dor lombar 
· Retenção urinaria 
· PCR por extensão cefálica 
Contraindicações absolutas
· Coagulopatias 
· Elevação da PIC – herniação 
· Infecção no sitio de punção 
· Hipovolemia grave 
· Sepse/ bacteremia 
· Anticoagulação terapêutica 
Peridural 
Infusão do anestésico no espaço epidural 
Generalidades 
· Caracteriza-se pela injeção de AL, com ou sem opioudes, no espaço peridural. Após a identificação do espaço com a agulha, é inserido um cateter;
· Pode-se utilizar os medicamentos de forma mais controlada, segura e em repetidas doses;
· Pode ser feita em qualquer nível da coluna, promovendo um bloqueio segmentar cranial e caudal ao local de injeção do anestésico.
Vantagens 
· Menor incidência de cefaleia 
· Bloqueio mais restritos 
· Utilização de cateter 
Desvantagens 
· Maior tempo de latência 
· Menor intensidade de bloqueio 
· Maior possibilidade de toxicidade pelo anestésico local 
· Maior experiencia do anestesista 
Complicações
· Cardiovasculares hipotensão arterial, isquemia neural, parada cardiorrespiratória, morte
· Hemorrágicas hematoma peridural, hematoma subaracnoide 
· Infecções neurológicas: meningite, abscesso peridural, raquianestesia total, cefaleia, lesão traumática de raiz nervosa 
· Relacionadas ao cateter subaracnóideo durante a raqui continua nó, rotura, migração do cateter para espaço subaracnóideo, vascular ou paravertebral
E o cateter pode permanecer?
Sim. Fornece analgesia pós-operatoria adequada, expande-se melhor a caixa torácica, reduz a FC e em alguns casos é bem superior a analgesia EV (endovenosa)
E o uso de heparina associado ao cateter?
O surgimento do hematoma peridural ocorre com maior frequência em dois momentos: na inserção e na retirada do cateter. Deve-se respeitar um intervalo de 12 horas após a ultima dose de heparina.