Anestesia na Cirurgia Torácica

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1 Cirurgia Torácica 
Avaliação pré-operatória → identificar comorbidades do paciente, podendo individualizar o seu 
cuidado, tratando, por exemplo, doenças que podem aumentar o risco para aquele paciente, tanto 
durante a cirurgia como no pós operatório. 
SEMPRE definir os exames mais apropriados para o paciente, solicitá-los sempre com um objetivo. 
Nas doenças pulmonares, para identificar nódulos pulmonares e outras doenças de parênquima, a 
tomografia computadorizada tem uma resolução melhor do que a ressonância magnética, que é mais 
adequada para diagnósticos específicos. 
EXAMES LABORATORIAIS → Os pacientes ASA I com menos de 40 anos não se beneficiam com 
exames laboratoriais. Na maioria dos pacientes, pedimos os exames básicos (hemograma, radiografia 
de tórax). 
• T3,T4 E TSH → pacientes com hiperidrose, porque o hipotireoidismo pode ser a causa da 
hiperidrose, não necessitando mais de cirurgia, mas sim de tratamento dessa condição. 
• A radiografia de tórax serve para identificar se há aderência pulmonar (que influencia no tempo 
da cirurgia), se tem nódulo de veia ázigos. 
• PET-CT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons) é justificável para um 
paciente com câncer, pois ajudará a fazer o estadiamento clínico do tumor. 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
• Procedimento minimamente invasivo (principal vantagem = ↓REMIT, ↓tempo de internação, 
↓risco de infecção de ferida operatória, ↓aderência); 
• Procedimento moderadamente invasivo; 
• Procedimento altamente invasivo. 
A função pulmonar é alterada pelo procedimento cirúrgico, por isso, é de extrema importância avaliar 
cada caso e adequá-lo ao melhor tipo de procedimento para aquele paciente em específico. 
 
↓Capacidade residual funcional 
 Desequilíbrio na relação V/Q 
 ↑Resistência ao fluxo nas VA 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
NA CIRURGIA TORÁCICA 
PROCEDIMENTO 
CIRÚRGICO 
DOENÇAS CRÔNICAS COM 
POSSÍVEL REDUÇÃO DA 
CAPACIDADE FUNCIONAL 
Diabetes Mellitus 
Insuficiências 
(cardíaca, renal, hepática) 
Arteriopatia obliterativa 
(membros, cerebral) 
 
2 Cirurgia Torácica 
Fatores que influenciam o risco 
• Idade > 70 anos (a idade sozinha não é um fator de risco, mas existem comorbidades que são 
mais comuns nessa faixa etária); 
• Estado físico geral (sintomatologia); 
• Cirurgia eletiva ou de emergência (considerando que numa cirurgia eletiva eu tenho todo um 
preparo e cuidado maior, visto que há conhecimento prévio acerca do paciente e da sua 
enfermidade base, é sempre a cirurgia que terá menos riscos); 
• Porte cirúrgico; 
• Nutrição do paciente (desnutrição); 
• Doença pulmonar preexistente; 
• Doença cardíaca (cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, arritmia, valvulopatias, HAS, 
vasculopatia periférica); 
• Tabagismo (deve-se suspender o uso de tabaco 8 semanas antes do procedimento). 
Exames laboratoriais 
• Radiografia do tórax 
• Eletrocardiograma 
• Hemograma 
• Coagulograma 
• Bioquímica (glicose, colesterol total e frações, triglicerídeos, ureia e creatinina) 
• Sorologia (HIV, Hepatite B e C) → para proteger tanto o médico como o paciente; 
 
CIRURGIA DE RESSECÇÃO PULMONAR 
Tem suas particularidades, porque se eu vou fazer uma lobectomia, eu preciso saber se a retirada desse 
lobo vai ter influência significativa na função pulmonar e se o paciente conseguirá respirar bem após 
essa retirada, se não afetará a qualidade de vida do mesmo. 
 No câncer de pulmão, por muito tempo, a cirurgia foi a única possibilidade real de cura, mas hoje a 
radioterapia também pode ser utilizada com intenções curativas em casos de estadio precoce. Não é 
uma modalidade indicada ainda no Brasil, mas que já é feita com sucesso. 
 • Avaliação multidisciplinar (não é só o cirurgião torácico que é responsável por aquele paciente, 
existe toda uma equipe multiprofissional por trás, como o nutricionista e o fisioterapeuta, que são 
importantes, tanto no pré-operatório como no pós-operatório, para que o paciente vá da melhor forma 
para sala de cirurgia, diminuindo os riscos, e para que sua recuperação após a cirurgia seja a mais 
rápida possível. Além disso, em casos de câncer, contamos também com o oncologista, porque apesar 
de existirem protocolos, precisamos adaptá-los a realidade de cada caso/paciente); 
 • 40% dos pacientes com câncer tem mais de 70 anos 
• Conceitos de irresecabilidade e inoperabilidade 
1. Lesões muito grandes são irressecáveis; 
2. Quando o paciente tem muita idade e muitas comorbidades, como desnutrição, consideramos o 
paciente como inoperável, porque o mesmo não tem condições de ser submetido a um 
procedimento cirúrgico, ou esse trará mais riscos que benefícios para aquele determinado paciente. 
 
3 Cirurgia Torácica 
ANTECEDENTES 
• Antecedentes cardiológicos 
• Antecedentes oncológicos: 
o Cirurgias oncológicas prévias 
o Quimioterapia e radioterapia prévia: DLCO (medida da capacidade de difusão 
pulmonar para o monóxido de carbono) e hemoglobina → pacientes que já passaram 
por radioterapia tendem a sangrar mais. 
• Tempo cirúrgico e terapias de indução 
 
Qual exame pedimos para avaliar função pulmonar? ESPIROMETRIA 
 
 
 
 
 
*No livro, fala que a avaliação mínima da função respiratória é feita com espirometria e gasometria 
arterial, mas que poucos profissionais fazem este último exame (PaCO2 > 45mmHg é perigoso). Além 
disso, ressalta que, se a cirurgia incluir ressecção de parênquima, devemos realizar o DLCO. 
A medida da capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DLCO) é um exame que 
mede a habilidade do pulmão em transferir o monóxido de carbono do ar inspirado até os glóbulos 
vermelhos presentes nos capilares pulmonares, é muito importante e, por isso, é um exame de rotina 
(segundo o prof), porque o paciente pode ter fluxo bom (medido pelo VEF1) e não ter boa difusão 
(DLCO). 
Devemos lembrar que não é apenas a retirada do parênquima pulmonar que diminui a função pulmonar, 
mas a própria cirurgia faz isso, devido a diminuição da mecânica respiratória, fibrose do pós-
operatório, entre outros. 
O VEF1 é um dos parâmetros analisados na espirometria e que por muito tempo já foi a única variável 
a ser analisada, mas hoje já sabemos que a avaliação não deve ser realizada dessa maneira. É capaz de 
identificar pacientes graves, quando o seu valor é inferior a 80% e devemos sempre considerar o VEF1 
após o uso do broncodilatador. Podemos indicar cirurgia torácica quando seu valor é superior a 80%. 
Além de seguir os seguintes critérios: 
• Lobectomia: VEF1 > 1,5l 
• Pneumonectomia: VEF1 > 2l 
Existe uma regra prática de que, se o paciente consegue subir 3 lances de escada sem parar, o mesmo 
pode ser submetido a uma lobectomia. 
Segundo o livro, se o paciente consegue subir 5 lances de escada significa que o seu consumo máximo 
de O2 é maior que 20 mmHg. 
 
ESPIROMETRIA 
VEF1 – Volume expiratório forçado 
no primeiro segundo 
CVF – Capacidade vital forçada 
Relação VEF1/CVF 
 
4 Cirurgia Torácica 
VEF1 PREVISTO E DLCO 
• São calculados pelo montante de tecido pulmonar que será ressecado; 
• Vários métodos empíricos para o cálculo; 
Se o VEF1 do paciente for < 80% ou não obedecer aos outros critérios, podemos realizar o cálculo do 
VEF1 previsto após a cirurgia de ressecção. Se o resultado for > 40%, podemos indicar a cirurgia. 
Cálculo → PPO VEF1 pós = VEF1 pré x (1- y/z) 
• Y = quantidade de lobos que serão ressecados 
• X = quantidade total de segmentos que o paciente tem 
 
VEF1 PÓS 
Se não quisermos fazer o cálculo, podemos considerar cada segmento ressecado como uma perda de 
5,26% da função pulmonar, mas essas são estimativas imprecisas, porque a gente supõe que todos os 
segmentos tem a mesma função pulmonar e isso pode não ser verdade. 
Devemos utilizar outros métodos diagnósticos quando a avaliação tomográfica evidenciarheterogeneidade do parênquima pulmonar. 
O câncer primário de pulmão acomete mais o lobo superior, por ser uma região mais aerada. 
A cirurgia redutora acontece num paciente com DPOC, porque, no geral, ele tem um volume residual 
muito grande, de modo que retirando uma parte do pulmão, conseguimos melhorar o VEF1 do paciente 
Bronquiectasia → indicamos cirurgia quando um pulmão/lobo está prejudicando o outro, ou trazendo 
complicações (infecções de repetição, hemoptise de repetição, aspergiloma) 
CINTILOGRAFIA PULMONAR (ou mapeamento cintilográfico com estimativa de VEF1 pós-op) 
• Identifica segmentos mais perfundidos pela concentração maior do radiotraçador 
• PPO VEF1 pós = VEF1 pré x percentual de radiotraçador na área que permanece 
• American college: > 40% 
 
5 Cirurgia Torácica 
Com esse exame podemos identificar a porcentagem de perfusão dividindo o pulmão em terços e os 
segmentos mais perfundidos e, se o resultado do cálculo realizado for > 40%, poderemos realizar o 
procedimento cirúrgico. 
ERGOESPIROMETRIA (ou Teste de exercício cardiopulmonar) 
• Mensura o consumo máximo de O2 
• Realizado em bicicleta ou esteira utiliza parâmetros como: fluxo ventilatório, VO2, VCO2, 
ECG e PA 
• É expresso ml/kg /min 
• Avalia sistema respiratório, cardiovascular e músculo–esquelético 
 
Para que a cirurgia torácica possa ser 
liberada/aceita, precisamos atingir 
pelo menos um dos seguintes 
critérios. 
 
 
 
O teste de caminhada pode ser feito e é realizado pela equipe de fisioterapia que o realiza em 6 minutos, 
é importante por ser uma avaliação maior do paciente (condições gerais, muscular do paciente), mas 
não indica nem contraindica procedimento cirúrgico por meio dele. 
 
 
 
O desenvolvimento da técnica de intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva foram 
fatores determinantes para o desenvolvimento da cirurgia torácica, permitindo acesso a cavidade 
pleural sem formação de pneumotórax. As anestesias mais realizadas, na cirurgia torácica, são a geral 
e a peridural. 
Procedimentos de pequena abertura e/ou de curta duração podem ser feitos com ventilação espontânea 
e anestesia peridural, já as grandes aberturas de tórax requerem anestesia geral e ventilação por pressão 
positiva. 
• Pneumotórax aberto → trauma torácico com perda de substância (cujo diâmetro é maior 2/3 do 
diâmetro da traqueia) 
DECÚBITO LATERAL 
• Pulmão inferior (dependente): mais perfundido 
e menos ventilado (shunt) → “pulmão intacto” 
• Pulmão superior (não dependente): mais 
ventilado e menos perfundido (espaço morto) 
→ “pulmão da cirurgia” 
ANESTESIA EM 
CIRURGIA TORÁCICA 
 
6 Cirurgia Torácica 
O mediastino e o diafragma pressionam o pulmão que está embaixo, ficando com menor volume 
residual, assim, o pulmão que está acima fica livre de compressão e também com menos sangue e, 
portanto, é a posição do pulmão que será abordado cirurgicamente. 
VENTILAÇÃO MONOPULMONAR (VMP) 
• Consiste em ventilar os dois pulmões separadamente, cessando a 
ventilação do pulmão não dependente, o que facilita o procedimento 
cirúrgico. 
• Quando se inicia a VMP em decúbito lateral, o pulmão superior colaba e 
a perfusão nesse pulmão diminui, devido à vasoconstricção hipóxica e à 
diminuição do diâmetro dos vasos pelo colabamento do mesmo. 
• Esse “procedimento” é realizado com o broncocath. 
INDICAÇÕES (ventilação monopulmonar) 
• Prevenir contaminação de pulmão contra lateral (abscesso pulmonar- drenagem ou ressecção 
cirúrgica); 
• Ventilar um só pulmão; 
• Lavagem pulmonar; 
• Facilitar ressecção cirúrgica. 
 
 
 
 
Paciente com hemoptise morre sufocado, com falta de ar, antes de morrer por choque hipovolêmico, 
porque 200 ml de sangue já é considerado hemoptise maciça. O paciente precisa estabilizar, para 
depois ser submetido a um procedimento cirúrgico, o ideal é fazer arteriografia com embolização de 
artéria própria, parando o sangramento e, depois disso, submetendo à cirurgia. 
Indicações para o paciente que está com hemoptise = colocar o paciente em decúbito lateral do lado 
do sangramento, administração de medicamento para inibir a tosse (codeína, melatonina). Em seguida, 
você irá chamar um especialista, cujo primeiro exame a realizar é a broncoscopia, para descobrir a 
origem do sangramento e, até mesmo, tratar o sangramento. 
*A presença de pus dentro da cavidade pleural se denomina empiema (coleção purulenta em cavidade 
pré-existente) e pus no parênquima pulmonar abscesso (o excesso de pus cria uma cavidade). 
*Com exceção da ressecção pulmonar 
videoassistida, todas relacionadas ao item 
exposição cirúrgica são indicações relativas. 
 
 
7 Cirurgia Torácica 
A analgesia pós-operatória, sobretudo para as cirurgias de abdome superior e torácicas, não tem 
unicamente a função de fornecer conforto ao paciente. Após uma toracotomia, as fontes de dor e as 
vias aferentes que a conduzem são diversas. Existem nervos que são ligados aos estímulos referentes 
à incisão, aos drenos torácicos, provenientes da pleura mediastinal e da pleura diafragmática central. 
Por essa razão, a técnica analgésica é multimodal e geralmente envolve uma combinação de duas 
categorias de técnicas: 
• Analgesia regional (epidural, paravertebral, espinhal, intercostal); 
• Analgesia sistêmica com anti-inflamatórios e outros analgésicos. 
Padrão ouro = analgesia epidural torácica feita com anestésicos locais e opioides 
 
 
8 Cirurgia Torácica 
 
1. Paciente grande tabagista, com dispneia aos pequenos esforços, apresentando HAS, no 
momento apresentando tosse com expectoração amarelada e sibilos pulmonares. 
Assinale, entre os dados clínicos e funcionais pulmonares a seguir qual não se relaciona com 
o risco cirúrgico na avaliação pré-operatória para ressecção pulmonar. 
a) Sibilância 
b) Tosse produtiva 
c) Hipertensão arterial sistêmica 
d) Fumo nas últimas quatro semanas 
e) FEV1/CVF < 70% 
 
2. Paciente masculino, 67 anos, grande fumante, mais que 30 maços/ano, portador de 
adenocarcinoma de lobo superior de pulmão direito, com estadiamento clínico T1N0M0. 
Apresenta hiperinsuflação pulmonar muito acentuada heterogênea predominando nos ápices 
pulmonares, bilateralmente. Dispneia aos mínimos esforços, FEV: 1,0 l. Assinale a opção 
incorreta neste caso: 
a) Neste caso, é indicada a cintilografia perfusional para definir a participação funcional 
do lobo a ser ressecado. 
b) Avaliação através de ergoespirometria pode ser indicado em casos limítrofes. 
c) Indicada a radioterapia convencional curativa. 
d) A perda funcional de uma lobectomia superior é geralmente menos expressiva nos 
pacientes com enfisema. 
e) Em enfisema avançado, a lobectomia superior pode aumentar a função ventilatória 
através da redução de volume pulmonar. 
 
3. Em relação à anestesia em cirurgia torácica, é incorreto afirmar que: 
a) Ventilação pulmonar deve ser utilizada em todos os pacientes que serão submetidos a 
ressecção pulmonar. 
b) Anestesia peridural para analgesia pós-operatória não deve ser utilizada quando a via 
de acesso é uma toracotomia convencional com utilização de afastador. 
c) Na ventilação pulmonar ocorre vasoconstricção pulmonar hipóxica no pulmão não 
ventilado. 
d) Analgesia pós-operatória não é importante em cirurgia torácica. 
e) O decúbito lateral bem como o tipo de ventilação que é utilizado não está relacionado 
a nenhum distúrbio V/Q. 
 
4. Descreva sucintamente a importância da analgesia em cirurgia torácica. 
 
 
 
QUESTÕES ANTERIORES 
 
9 Cirurgia Torácica 
5. Paciente em programação para ressecção pulmonar, indicado por bronquiectasias. Nesse 
paciente, optou-se por cirurgia em decúbito lateral com utilização de tubo seletivo tipo 
broncocath. 
Em relação à ventilação monopulmonar em cirurgia torácica, assinale a alternativa correta: 
a) Com a utilização de tubos tipo broncocath permite a ventilação seletiva, ou seja, permite 
ventilar somente o pulmão dependente enão o pulmão superior, mesmo que durante o 
procedimento precise ventilá-lo. 
b) Preferencialmente utilizamos tubos seletivos com extremidade bronquial a esquerda já 
que este brônquio é mais longo, diminuindo a chance de atelectasias durante o 
procedimento. 
c) Um tubo seletivo convencional, apresenta dois balonetes bronquiais, um em cada 
brônquio principal. 
d) Utilização em pacientes com tuberculose multirresistente faz parte de uma de suas 
indicações relativas. 
e) Sua utilização para facilitar a técnica cirúrgica é uma indicação absoluta para seu uso. 
 
6. Paciente, 70 anos, com antecedente de tabagismo importante, apresenta adenocarcinoma em 
lobo superior direito (T2N0M0). Em TC do tórax apresenta áreas de hiperinsuflação pulmonar 
principalmente em ápices pulmonares bilaterais. Na avaliação pré-operatória, VEF1 de 1,0L. 
Com base no enunciado, é correto afirmar que: 
a) Nesse caso, pode-se utilizar outros métodos de avaliação funcional pulmonar. 
b) Deve-se utilizar radioterapia curativa. 
c) Por se tratar de paciente idoso com função pulmonar ruim, seu tratamento deve ser 
realizado por métodos não cirúrgicos. 
d) O fato de o paciente apresentar áreas de hiperinsuflação pulmonar influencia o VEF1 
pré-operatório e não pós-operatório. 
e) A cirurgia deve ser realizada mesmo assim, já que é a única chance de cura do paciente.