TÉCNICA OPERATÓRIA - Ambiente cirurgico

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Laís Flauzino | TECNICA OPERATÓRIA | 4°P MEDICINA UniRV
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3M1 – Ambiente Cirúrgico e Equipe Cirúrgica
Ambiente cirúrgico:
· Ambiente cirúrgico é a unidade hospitalar onde se realizam as intervenções cirúrgicas
· Local onde se encontram recursos, aparelhos e equipamentos para se realizar cirúrgicas
· Onde todos os tempos cirúrgicos têm suporte e são realizados (Pré/Trans/Pós)
· Elemento nobre do hospital
· Unidade hospitalar complexa, tanto na estrutura física quanto na organização do pessoal
· Valores – assistência de excelência
· Estrutura física complexa (UNICAMP)
· Unidade Cirúrgica Eletiva, Emergencial – Urgência e Ambulatorial
· Cirurgia Segura – assegurar ao paciente a cirurgia correta, anestesia segura, ausência de infecção e trabalho de equipe eficaz
· Sistematização da Enfermagem – Extrema importância 
Sala cirúrgica: é um dos componentes do ambiente cirúrgico e onde efetivamente se consuma o ato operatório.
Centro de material: é a unidade hospitalar incumbida do preparo, esterilização e distribuição de todo o material, bem como dos aparelhos destinados a tratamentos nas salas cirúrgicas, nas unidades de internação, nos ambulatórios, no pronto-socorro e demais serviços paramédicos.
Mapa de relacionamento fornecedor/processo/cliente
Planejamento físico: planejamento desenvolvimento, segurança e centralização.
Dimensionamento: critérios prévios e fixos devem ser adotados para estabelecer a dimensão do ambiente cirúrgico.
Localização: próximo às unidades que recebam casos cirúrgicos, devem apresentar luminosidade sem insolação direta, seja pela orientação adequada, seja pela proteção por meios artificiais.
Protocolo da cirurgia segura no centro cirúrgico eletivo:
A Cirurgia Segura tem como finalidade melhorar a segurança da assistência cirúrgica assegurando ao paciente a operação correta, anestesia segura, ausência de infecção e uma equipe de trabalho cirúrgica eficaz.
Zonas:
Componentes do ambiente cirúrgico – 3 áreas distintas:
· Zona de proteção
· Zona limpa
· Zona asséptica ou estéril
Zona de proteção:
Representada pelos vestiários, onde todos da equipe cirúrgica trocam suas roupas por uniformes próprios, gorros, máscaras, pro-pés de uso exclusivo no interior do ambiente cirúrgico, refeitório, sala da família entre outras que fazem a comunicação com o interior do hospital.
Zona asséptica ou estéril:
Salas de operação e salas de subesterilização.
Zona limpa:
Toda área de interligação entre as duas outras zonas. Pré-operatório, SRA, salas administrativas, salas de serviços gerais, salas de descarte de descarte de material orgânico e inorgânico, sala de equipamentos, confortos, gasoterapia, entre outras.
Componentes do ambiente cirúrgico:
· Vestiários: deverá estar a disposição uniforme próprio do ambiente cirúrgico, de cor diferente dos usados nas demais áreas do hospital. Qualquer elemento que entrar no centro operatório deverá colocar o uniforme adequado, bem como gorro e máscara.
· Sala de recepção dos pacientes: aquela na qual os que serão operados são recebidos e permanecem na mesma até o momento em que serão conduzidos para sala de operação.
· Corredores: constituem um local de grande disseminação de infecção. Pode haver dois tipos: “limpo” e o “periférico ou contaminado”
· Lavabos: são pias onde os integrantes da equipe cirúrgica escovam as mãos e antebraços antes de entrar na sala de operação. Devem situar-se fora da sala de operação e anexos à mesma.
· Sala de operação: é um dos componentes da chamada zona estéril ou asséptica. Deve dispor de mesa de operação, mesas de instrumental (no mínimo 2 unidades), mesa para o anestesista, aparelhos de anestesia e respiração, prateleiras, foco principal de luz, mesa auxiliar para enfermeira circulante, necessita de espaço para todos estes móveis e outros acessórios adicionais.
· Sala de subesterilização: é outro componente da zona estéril ou asséptica. Anexo à sala de operação, é dotada de uma autoclave de alta pressão e alta velocidade, destinada a rápida e segura esterilização de instrumentos metálicos.
· Sala auxiliar: a existência não é obrigatória. É uma sala anexa à sala de operação e não apresenta característica especial ou definida.
· Sala de equipamentos: é um dos integrantes da zona limpa e é o local onde todos os aparelhos ficam guardados quando estiverem limpos, testados e estéreis, ou seja, prontos para serem utilizados.
· Deposito de material: área componente da zona limpa, na qual fica armazenado todo o material esterilizado proveniente do centro de materiais esterilizados. Área de grande rotatividade devido a grande utilização. 
· Sala de recuperação pós-anestésica: a maioria dos pacientes operados recupera a consciência e os reflexos ainda na própria sala de operação.
· Salas de conforto: salas destinadas para o conforto ou descanso para as equipes que atuam no interior do mesmo.
· Serviços auxiliares: todo ambiente cirúrgico necessita de área para a instalação, em separado, de três serviços auxiliares, a saber: radiologia, anatomia patológica e laboratório clínico.
· Administração.
· Central de gasometria: área onde se situam os registros e manômetros de entrada das tubulações destinadas a oxigênio, gases anestésicos e ar comprimido.
Bioengenharia:
Parte da engenharia que aplica os seus conhecimentos no campo da medicina e em especial da biologia.
Aspectos a serem focalizados referente ao ambiente cirúrgico:
· Iluminação: é o problema mais difícil e provavelmente o mais importante do sistema de iluminação de um hospital. Utilização da luz artificial. O campo operatório é iluminado através de um foco multidirecional a fim de eliminar a presença de sombras. 
· Ventilação: importância no fornecimento de ar em condições adequadas, remoção do acúmulo de gases anestésicos, controle de temperatura e umidade do ambiente, e principalmente a prevenção da contaminação Quais são os mecanismos de variabilidade genética que contribuem para a resposta imune humoral?
· E aérea da ferida operatória. Deve abranger três aspectos fundamentais: 1) prover o ambiente de aeração com condições adequadas; 2) remover as partículas potencialmente contaminantes liberadas no interior das salas de operações; 3) impedir a entrada no ambiente cirúrgico de partículas potencialmente contaminantes, oriundas de áreas adjacentes ao centro cirúrgico.
· Temperatura e umidade: são aspectos importantes que devem ser controlados com o auxilio da bioengenharia. Temperatura média de 24-26°C. A umidade relativa de um ambiente cirúrgico deve situar-se entre 45% e 55%.
· Sistema de monitorização: pode-se controlar diversas variáveis biológicas através do sistema e monitores. Essas variáveis medidas continuamente podem fornecer informações para um computador que, dispondo de programam adequado, pode mostrar dados que seja determinantes para a continuidade da cirurgia.
· Sistema de comunicação: possibilita adoção de condutas precisas e imediatas, muitas vezes fundamentais para manutenção da segurança e rigidez dos pacientes que estão sendo operados. Podem ser sinais luminosos, campainhas, telefones, interfones etc.
· Eletricidade: é fundamental para o bom funcionamento de um ambiente cirúrgico que o mesmo disponha de uma fonte geradora própria, permanente e independente de energia elétrica.
· Acabamento: é o somatório de detalhes e pormenores que conjuntamente irão influir na eficiência e segurança das atividades desenvolvidas no interior do mesmo.
· Piso: material resistente, não poroso, de fácil visualização de sujeiras, de fácil limpeza, livre de ralos e frestas, pouco sonoro e fundamentalmente bom condutor de eletricidade estática para evitar faíscas. 
· Paredes: devem ser de superfície lisa, uniforme, com cantos arredondados para facilitar limpeza e evitar o acumulo de poeira. Devem contribuir para a diminuição da poluição sonora, facilitar o controle da temperatura ambiente, aumentar a capacidade de iluminação, sem criar áreas de reflexo.
· Forros: devem ser de material não poroso para impedir a retenção de bactérias. Deve ser de fácil limpeza e dotado de pequenacondutibilidade.
· Janelas: vidro duplo e dotadas de um eixo, em torno do qual possam bascular e permitir a limpeza de ambas as faces vitrificadas. Entre os dois vidros deverão existir vácuo, para reter os raios infravermelhos e permitir uma melhor ação bactericida de eventuais raios solares. Deverão ser dotadas de telas, para impedir a entrada de insetos.
· Portas: deverão ser todas de correr, dotadas de visores de vidro para facilitar a visão entre os dois ambientes e diminuir o número de aberturas desnecessárias das portas.
· Cor do ambiente cirúrgico: deve ser pintado com uma cor que combate a fadiga visual, que diminua os reflexos luminosos e que reduza a excitação nervosa e consequentemente o cansaço físico.
· Fluxos: deverá ser criteriosamente planejado, desenvolvido, implantado e rigidamente obedecido. Fator essencial para a diminuição da incidência de infecção da ferida operatória. 4 tipos de fluxos: de pacientes, pessoal profissional, de materiais e equipamentos.
Sistema de segurança:
O ambiente cirúrgico, sendo uma unidade hospitalar onde, são executadas tarefas de grande importância para a assistência médico-hospitalar, envolve um conjunto de problemas relativos à segurança dos pacientes, bem como de todo o elenco profissional que trabalha no interior do mesmo.
Pode-se destacar os seguintes problemas ligados à segurança:
· Infecção: encontrar meios que contribuam para a diminuição da incidência de infecção. Inúmeras são as tentativas adotadas nesse sentido: sistemas de ventilação, implantação de tráfego unidirecional, controles periódicos da eficácia os processos de esterilização, métodos especiais de assepsia etc.
· Eletricidade: há um crescente uso de inúmeros instrumentos e aparelhos elétricos conectados a pacientes na sala de operações e assim aumentando a morbidade e a mortalidade. Deve-se desenvolver uma educação programada para utilização de instrumentos elétricos para médicos, enfermeiras e técnicos em geral.
· Incêndio: no ambiente cirúrgico, a possibilidade de incêndios é relativamente grande devido a um elevado número de materiais de fácil combustão. Assim, todo centro operatório como qualquer unidade hospitalar, deverá dispor de um esquema e instalações para combate a incêndios.
· Explosões: a possibilidade de ocorrer explosões no centro cirúrgico é um fato. Esta possibilidade aumenta consideravelmente se as salas de cirurgias não tiverem renovação periódica de ar circulante, bem como se o teor de umidade relativa cair para níveis críticos. O sistema de ventilação é fundamental na prevenção da poluição da sala cirúrgica por gases anestésicos.
· Falta de energia: relativamente frequente, que pode ocorrer em um hospital é a interrupção temporária do fornecimento de energia elétrica. O centro cirúrgico é uma das unidades hospitalares que têm necessidade vital de receber continuadamente suprimento de eletricidade. Por isso, todo hospital deverá dispor de um gerador próprio de energia elétrica.
· Manutenção geral: influi de maneira decisiva, no aumento da vida média de instalações e equipamentos, além de garantir o pronto funcionamento de aparelhos no momento exato. Com isso, estamos aumentando a segurança no atendimento dos pacientes.
Por que do nome ambiente cirúrgico?
O conceito de ambiente cirúrgico envolve não só uma área dotada de instalações e equipamentos especiais destinados à consecução das operações, mas engloba também um estado de espírito que deve estar sempre presente na mente de todo profissional que atua no interior do mesmo. Todos devem desenvolver suas atividades conscientizados de que o importante é “servir ao paciente”.
Portanto, as instalações, os equipamentos, o pessoal e, principalmente, a vontade do mesmo em servir o paciente da melhor possível é que definem a qualidade do ambiente cirúrgico.
 
Centro cirúrgico propriamente dito:
· Salas operatórias
· Lavabos
· Vestuários
· Sala para acondicionamento de órgãos e sangue
· Sala de depósito
· Recepção
· Copa
· Expurgo
· Repouso
· Sala de equipamentos e materiais
Sala de recuperação pós anestésica:
· Recebe o paciente para cuidados pós cirúrgicos imediatos quando o paciente ainda está sobre ação e recuperação anestésica
· Localização privilegiada e de fácil acesso
· Realiza-se pequenos procedimentos de suporte ao paciente
· Mantém o paciente sob observação “constante e rigorosa” da enfermagem
· Controle dos sinais vitais
· Liberação do centro cirúrgico pelo anestesista
Central de material e esterilização (CME):
· A CME é uma unidade de apoio técnico dentro do hospital destinada a receber material considerado sujo e contaminado, descontaminá-los, prepara-los e esteriliza-los
· Preparar e esterilizar as roupas limpas oriundas da lavanderia e armazenar esses artigos para futura distribuição 
· Localização privilegiada, de acesso fácil aos demais ambientes que se interligam a esse setor
De acordo com a RDC n° 50 (ANVISA, 2004), prestação de serviço de apoio técnico desta unidade, tem as seguintes atividades:
Área de lavagem e descontaminação:
· Receber, conferir e anotar a quantidade e espécie do material recebido
· Desinfetar e separar os materiais
· Verificar o estado de conservação do material
· Proceder a limpeza do material
· Encaminhar o material para a área de reparo
Área de preparo de materiais:
· Revisar e selecionar os materiais, verificando suas condições de conservação e limpeza
· Preparar, empacotar ou acondicionar os materiais e roupas a serem esterilizados
· Encaminhar o material para esterilização devidamente identificado.
Área de esterilização:
· Executar o processo de esterilização nas autoclaves, conforme instrução do fabricante
· Observar os cuidados necessários com o carregamento e descarregamento das autoclaves
Equipe cirúrgica:
O ato cirúrgico não é apenas uma sequência de movimentos para a retirada de uma lesão.
Arte em que cada gesto exige a perfeição do artista.
Resolução CFM n° 1.490/98 o cirurgião titular é responsável pela equipe cirúrgica, e deverá contar com uma equipe composta por no mínimo, mais de um cirurgião, sendo que além do cirurgião titular um outro atuará como auxiliar médico. Conforme o seu Art 4° “Deve ser observada a qualificação de um auxiliar médico, pelo cirurgião titular, visando ao eventual impedimento do titular durante o ato cirúrgico.” E no Art 5° “O impedimento casual do titular não faz cessar sua responsabilidade pela escolha da equipe cirúrgica.”
A resolução CFM 1490/98 determina em seu Art 1° que “a composiçao da equipe cirurgica é da responsabilidade direta do cirurgiao titular e deve ser compsota exclusivamente por profissionais de saúde devidamente qualificados.
De um lado, há o posicionamento de que o médico cirurgião-chefe não pode ser responsabilizado por condutas culposas da equipe cirúrgica, posto que a medicina evoluiu, possui múltiplas facetas, estando cada atividade bem dividida entre a equipe, não havendo como imputar solidariedade ao médico cirurgião-chefe conduta culposa de integrante da equipe cirúrgica.
De outro lado, há o posicionamento de que o médico cirurgião-chefe é responsavel pelas condutas da equipe cirúrgica que lidera. 
Concluindo, não há uma regra clara a respeito da configuraçao ou não da responsabilidade civil do médico cirurgião-chefe por conduta culposa da equipe cirurgica.
O conjunto cirúrgico é constituído por:
· Anestesista
· Cirurgião e cirurgiões auxiliares
· Instrumentador
A intervenção cirúrgica é um dos pontos culminantes da medicina curativa, para a qual convergem métodos propedêuticos clínicos e laboratoriais de diagnóstico e orientação terapêutica. O ato cirúrgico tem dimensão ilimitada, não sendo unicamente sequência de movimentos para a retirada da lesão patogênica e reconstituição dos tecidos, na sua forma normal ou próxima da normalidade, mas é também uma arte que em cada gesto exige a perfeição do artista.
Ela é sobretudo um trabalho ordenado e em grupo onde cada qual tem suas incumbências definidas, sem exorbitâncias nem omissões. 
O cirurgião:
É o principal executor e o responsavel pela intervençao cirúrgica.Necessita de caracaterísticas de personalidades imprescindíveis: rapidez de raciocinio, decisões prontas, destreza manual, atitude de comando e equilibrio manual.
Desejo da perfeiçao.
“Não se cria o cirurgiao sem a vocação básica para seu trabalho.”
Conhecimento profundo da anatomia, da fisiopatologia, da fisiologia e da anatomopatologia é indispensável para sua formação.
A experiencia e a segurança, o cirurgião só adquire após muitos anos de estudos, de dissecações anatômicas constantes, de adestramento manual em animais de experimentação, de auxílio aos cirurgiões mais amadurecidos e da correção de muitos erros.
Equipe cirúrgica:
Na cirurgia atual o trabalho é dividido entre o cirurgiao e seus colaboradores.
Cada elemento tem atribuições específicos com o objetivo de dar ao ato operatório maior perfeição e rendimento com meor desgaste de energia.
Conjunto cirúrgico: anestesista, cirurgião, assistente e instrumentador.
Anestesista: cabe a escolha do pré-anestésico e da anestesia adequada, autorizando o início da cirurgia e solicitando sua suspensao ou interrupção na vigencia de risco de vida. É de sua responsabilidade a vigilancia constante do enfermo, aferindo e corrigindo as variações da homeostase decorrentes da intervenção.
Ao término da cirurgia cumpre-lhe fiscalizar e orientar a recuperaçao anestésica até que o operado tenha condições de manter seus reflexos vitais.
Cirurgião: é responsável pela intervenção, realizando as manobras básicas da cirurgia. Cabe-lhe coordenar o trabalho de toda equipe. Cabe ao cirurgião a tarefa de escolher colaboradores com os quais tenha afinidade, estimulando e elogiando constantmente seu desempenho.
O assistente (1° auxiliar): encarregado de colocar o enfermo em posiçao adequada na mesa operatória e de preparar o campo cirúrgico. No decorrer da intervençao colaca-se em frente ao cirurgião, auxiliando-o. Em condições especiais, principalmente nas intervenções mais complexas, participa da equipe cirúrgica o 2° assistente.
O instrumentador: é o elemento de maior mobilidade no campo cirúrgico, pois mantém contato com as enfermeiras da sala, solicitando antecipadamente todo material necessário para cirurgia; cuida da mesa do instrumental.. deve ter a mesa do instrumental preparada com antecedencia no início da intervenção, é indispensável o conhecimento da posiçao dos instrumentos.
Mesa do instrumental:
Duas áreas: área habitual e área eventual de pegada:
· Área habitual: abrangida pelo círculo limitado pelo antebraço e mão dispostos como raio. Nessa área são colocados os instrumentos mais usados durante o ato cirúrgico, correspondendo à diérese, hemostasia e síntese.
· Área eventual de pegada: compreendida pelo círculo que tem como raio todo o membro superior, são colocados os instrumentos específicos da intervenção, utilizados somente em momentos determinados.
· Mesa do instrumental cirúrgico: formato retangular, dividida em duas metades por uma linha paralela ao seu maior lado. Na metade próxima ao instrumentador são colocados incialmente os instrumentos de diérese representados pelo bisturi e tesouras. Ao lados destes, colocam-se as pinças para hemostasia. Os instrumentos são colocados com a ponta voltada para o instrumentador para serem aprendidos por essa extremidade.
As pinças hemostáticas são dispostas de acordo com seu tipo, iniciando-se o arranjo pelas pinças curvas, continuando pelas pinças retas do mesmo modelo.
Na segunda metade da mesa colocam-se inicialmente as pinças com dente de rato e as pinças anatômicas, instrumentos auxiliares das operações fundamentais. A seguir é disposto o material de síntese representado pelo porta agulhas, agulhas e fios.
A parti deste ponto colocam-se os instrumentos específicos da cirurgia a ser realizada, na zona da mesa que corresponde à área eventual de pegada.
O arranjo da mesa do instrumental vai depender do local da intervenção cirúrgica. O instrumentador coloca-se em frente ao cirurgião e ao lado do assistente, ajustando a mesa do instrumental em posição perpendicular à mesa cirúrgica.
Movimento em cirurgia:
As intervenções cirúrgicas constituem o somatório dos movimentos simples e repetidos, característicos das operações fundamentais.
O movimento durante a cirurgia deve ser medido e exato para as funções às quais se destina. A preocupação individual de cada elemento da equipe em executar o gesto perfeito é a única maneira de aprimorar o trabalho em conjunto.
Cabe ao cirurgião a escolha da via de acesso mais adequada para seu trabalho. O campo deve ser completamente isolado da área limitada ao anestesista por meio de campos esterilizados para facilitar a mobilidade e evitar a contaminação de ferida cirúrgica.
O cirurgião deve trabalhar em postura ereta, ajustando o campo operatório à altura dos seus cotovelos e próximos a si.
Os movimentos dos dedos são utilizados nas manobras delicadas e sensíveis. Os movimentos do punho tem mais força. Os movimentos do antebraço e braço possuem maior potência sendo, porém, mais lentos e imprecisos.
Sinalização e instrumentação cirúrgica:
A sinalização cirúrgica elimina a troca de palavras durante o ato operatório, evitando a contaminação, e garante maior presteza na tarefa do instrumentador.
Em casos de desconhecimentos dos sinais pelo instrumentador, é preferível pedir o instrumento pelo seu nome próprio em voz alta e firme para perfeita compreensão. As palavras de cortesia ou agradecimento são dispensáveis.
O pedido de bisturi é feito com a mão direita com a face palmar voltada para baixo, com os três últimos dedos fletidos, estando o indicador apoiado ao polegar, imitando a maneira de segurar o bisturi. A flexão executada no punho dá a dinâmica ao gesto simulando o modo de utilização do instrumento. Findo o gesto, o cirurgião realiza rotação da mão colocando-a em posição cômoda para receber o instrumento. O instrumentador toma o bisturi pela ponta, apresentando o cabo ao cirurgião. 
O bisturi é segurado pelo cirurgião de duas maneiras:
· Como um lápis, quando usado para pequenas incisões ou para dissecação.
· Como um arco de violino, para incisões longas retilíneas.
O pedido da pinça hemostática é feito com a mão direita tendo a face palmar voltada para cima e os dedos estendidos. O instrumentador, tomando as pinças pela ponta, entrega-as sucessivamente ao cirurgião, oferecendo primeiro as curvas e depois as retas, a menos que haja solicitação especial. As pinças curvas devem ter sua curvatura voltada para a mão do cirurgião. As hemostáticas utilizadas com fins específicos devem ser solicitadas pelo nome.
O pedido da pinça anatômica ou da pinça com dente de rato é feito com a mão direita ou esquerda, executando o movimento de pinça, pela aproximação e separação do polegar e do indicador. Quando se trata de da pinça anatômica os dedos conservam-se estendidos, e para a pinça de dente mantem fletidos. O instrumentador toma a pinça pela ponta deixando extensão suficiente para ser entregue em posição de uso. Deve ser apresentado fechado.
· Constitui aspecto dos mais desagradáveis ver ao final da cirurgia grande parte dos instrumentos transferidos para cima do doente, atestando a desorganização da equipe.
· O ato cirúrgico só poderá atingir a perfeição quando chegar ao término da maneira como se iniciou, com a limpeza, ordem e disciplina mantidas pelos elementos da equipe, empenhados conjuntamente em executar esta complexa e nobre tarefa.