Câncer de próstata e pênis

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5. CÂNCER DE PRÓSTATA E PÊNIS – 23/05/2017 – Dr Alexandre Bomfim
a) Câncer de Próstata
· Chances
· 3%: morre
· 17%: diagnósticado
· 80%: histológico
· Epidemiologia
· Idade
· 50 anos: sem HF
· 40 anos: negros e HF
· Idade média no diagnóstico: 60 anos
· Raça
· Negros 1,6x mais chance
· Asiáticos com menor incidência
· Dieta, fatores hormonais e genéticos 
· HF
· 1 parente de 1º grau: 2,2x
· 2 parentes de 1º grau: 9x
· Dieta rica em gordura
· Vasectomia não interfere
· Atividade sexual: mais de 21 ejaculações/mês reduz risco de Ca de próstata (?)
· Avaliação genética
· Perdas de genes supressores: PTEN 
· Genes: TMPRSS2; TMPRSS2-ERG (40 a 80% do Ca de próstata
· Testosterona
· Constitui agente carcinogenético
· Acelera o crescimento da neoplasia se esta já existir 
· Avaliar presença da patologia antes de iniciar terapêutica hormonal
· Sinais e sintomas
· Doença localizada: assintomática
· Doenças localmente avançada:
· Obstrução infravesical: mais frequente
· Poucos: hematúria, infecções e sintomas irritativos
· Doença avançada: raro
· Linfonodomegalia: edema MMII
· Metástase óssea: dor óssea, fratura espontânea e paralisia
· Diagnóstico
· Triagem:
· Toque retal: erro em 40% do diagnóstico quando isolado
· Estigmas culturais e preconceituosos 
· PSA: erro em 20% do diagnóstico quando isolado
· Livre: muito baixa quando há Ca de próstata
· Complexado: muito alto quando há Ca de próstata
· IDEAL! Fazer os dois exames: erro em 8% do diagnóstico
· Determina qual paciente necessitará de biópsia
· Biópsia de próstata
· Guiada pelo USGTR
· Diagnóstico é histológico
· O que avaliar no toque retal
· Consistência:
· Fibroelástica
· Amolecida
· Pétrea
· Tamanho:
· Polpa digital -> 20g
· Sulco mediano presente? Ausência pode indicar hiperplasia
· Nódulos
· Tamanho? Localização?
· Dor a digitopressão?
· Outros:
· Tonicidade de esfíncter
· Hemorróidas? Fissuras?
· Irregularidades e/ou vegetações de mucosa
I. Nível de PSA baixa não exclui chance de Ca incurável, o diagnóstico nunca deve ser isolado. NÃO colocar ponto de corte.
II. Posso ter PSA de 0,5 com Ca de próstata, deve-se avaliar outros fatores
· Estratégia de Risco dirigida
· ANUAL OU A CADA 2 ANOS: PSA + TOQUE RETAL 
· Sem história familiar: idade > 50 anos / maior benefício entre 55-69 anos (45 anos)
· Com histórico familiar (pai/irmão) e/ou raça negra: > 45 anos (40 anos)
· Homens com PST> Homens com PSA T > 2ng/ml aos 60 anos
I. Expectativa de vida mínima de 15 anos para iniciar rastreamento, ou se for mais velho com sintomas
II. Para cada 10g de próstata com HPB equivale a 1ng/ml
III. USG trans-retal só serve para guiar a biópsia, para avaliar obstrução faz-se USG abdominal e para avaliar se é Ca, é diagnóstico histológico após punção
· Indicações de biópsia
· Absolutas
· Toque retal suspeito, independentemente do valor do PSA
· PSA > 10ng/ml (afastar prostatite recente)
· Biópsia anterior com PIN ou ASAP
· Relativas
· PSA > 2,5 ng/ml em homens até 60 anos
· PSA > 4 ng/ml em homens após 60 anos
· Considerações nas indicações relativas
· Relação L/T
· < 10%: chance de 56% de Cap
· > 25%: chance de 8% de Cap??
· Velocidade de aumento do PSA
· 0,75ng/ml/ano ou < 50% ano
· PSA densidade 
· PSA 10% do tamanho da próstata
· PCA 3: aumenta especificidade quando dosado com o PSA
· Dosado na urina após massagem prostática
· Normogramas de risco
· PCPT Trial
· ERSPC Trial
· Estudo Canadense
· Patologia
· Tipo histológico
· 95% adenocarcinoma
· 5% outros (sarcomas, epidermóide, CCT, pequenas células/ oat cells)
· Localização
· 70%: zona periférica
· 20%: zona transicional
· 10%: zona central
· Score de Gleason (2 a 10)
· Pontuação baseada na diferenciação glandular (estrutural) e não em alterações celulares
· Desenvolvimento para pacientes não tratados 
· Quanto maior o score, pior o diagnóstico
· Notas
· A: padrão predominante
· B: segundo padrão mais frequente ou terciário 4 e 5
· Gleason 9 pode ser: 
· 4 + 5
· 5 + 4 (pior)
· Como estadiar o CaP?
· Toque retal
· PSA:
· < 4ng/ml: 80% localizado
· 4,1-10 ng/ml: 55% localizado
· >20 ng/ml: <20% localizados
· > 50 ng/ml: doença sistêmica
· Gleason com PSA: normogramas
· Exames de imagem: USGTR, TC abdome, RNM com “coil” endorretal, cintilografia óssea (metástase óssea predominantemente, linfonodos, pulmão, fígado) e Rx (padrão de metastática é osteoblástica no osso primeiramente em região axial/ e de “tuberculose miliar” no pulmão)
· Linfadenectomia pélvica estendida ou não
I. Baixo Risco: PSA < 10ng/ml, ≤ T2 e Gleason <7 -> NENHUM exame
II. Alto Risco: PSA > 20ng/ml ou PSA > 10ng/ml e Gleason 8-10 -> RNM e TC + cintilografia óssea
· Tratamento do CaP LOCALIZADO (T1 e T2)
· Prostatectomia radical
· Retropúbica
· Perineal
· Laparoscopia pura ou robótica
· Radioterapia
· Externa conformacional (3D)
· IMRT: mais ideal/protege as áreas ao redor do tumor
· Braquiterapia: implante de sementes de iodo
· T1 ou T2 N0M0
· Gleason < 6 (não considerado CaP em muitos serviços)
· PSA <10ng/ml
· Próstata < 45g
· Sem obstrução
· Sem RTU-P prévia
· Terapia focal
· HIFU, Crioterapia
· Observações Vigilante
· Protocolo de acompanhamento
I. Complicações: Incontinência urinária (no ápice prostático há o início da uretra, esfíncter externo) e Impotência (feixes vasculonervoso ou nervos erigentes que podem ser lesionados intencionalmente ou não/aumenta com idade/tratada com medicações via oral, injeções e próteses)
II. Prostatectomia radical cura cerca de 15% mais do que radioterapia
III. A escolha do tratamento varia de acordo com o que o paciente espera do restante da vida, idade, tipo de tumor
· Tratamento do CaP METASTÁTICO (T3 e T4)
· Tu que cresce mais lentamente
· Objetivo: diminuir a testosterona sérica
· Castração cirúrgica
· Bloqueio cirúrgico: retirada do testículo
· Bloqueio adrenal: ação de costicosteróides -> inibe ACTH -> reduz testosterona residual
· Hormonioterapia
· Bloqueio central: análagos LHRH e dietilestibestrol -> reduz testosterona e libido
· Bloqueio periférico: antiandrogênicos (flutamida, bicalutamida, ciproterona) -> testosterona livre no sangue está normal não causando disfunção erétil
· Riscos da terapia hormonal
· Fogachos
· Perda do libido
· Sequela metabólica
· Dislipidemia
· Aumento da mortalidade cardíaca
· Perda de memória
· Perda óssea e osteoporose 
· Evolução
· Doença inaparente: hormônio sensível
· Doença aparente não castrado: hormônio sensível
· Doença aparente castrado: o tumor independe da conversão da testosterona para se replicar
· Quimioterapia
· Vacina
· Terapias gênicas
· Prevenção do CaP
· Drogas: Finasterida, Dudasterida 
· Pacientes com alto risco (chance de aumento de risco de Ca de alto risco)
b) Câncer de pênis
· Países subdesenvolvidos têm maior incidência
· Faixa etária: 40-60 anos
· Norte e nordeste: 5x mais frequente
· Carcinoma espinocelular (CEC): 97% dos tumores malignos do pênis 
· Retardo de diagnóstico em 6 meses em cerca de 37%
· Fatores de risco
· Fimose: presente em 75-90% dos pacientes com CaPênis
· Circuncisão deve ser feita no período neonatal a fim de prevenção 
· HPV (16 e 18): 6x mais chance de ter câncer de próstata/ presente em 30-60% dos pacientes com CaPênis
· Doença de Bowen: verrugas azuladas
· Condiloma de Buschke-Loewenstein: infecção alastrada pelo HPV
· Balanite Xerótica obliterante: autoimune associada a infecções fúngicas recorrentes
· Eritoplasia de Queyrat: bordos irregulares, brilhosa e indolor -> pré-maligna
· Apresentação clínica
· Úlcera genital: 40%
· Induração: 30%
· Eritema: 20%
· Dor: 10%
· Infecção: 11%
· Fimose: 10%
· Metástase: linfonodos pélvicos -> abdmoninais -> restantes
· PET CT
· Linfocintilografia no LN sentinela
· Namopartículas
· Sensibilidade 100%
· Especificidade 97%
· Valor preditivo positivo 81,2%
· Valor preditivo negativo 100%
· Problemas relacionados
· Falta de precisao no estadiamento clínico
· Abordagem dos linfonodos (inguinais e pélvicos)
· Fatores prognósticos
· Grau
· Embolizaçãoo vascular
· Invasão CC
· p53
· Tratamento cirúrgico
· Penectomia parcial: importância damergem cirúrgica -> negativa
· Amputação
· Alternativas à amputação
· Laser
· Radio/Braquiterapia
· Cirurgia micrográfica (Mohs)
· Prevenção
· água e sabão