Apostila teórivo IV

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Processos Refrativos
Responsável pelo Conteúdo:
Prof. Paulo Henrique Oliveira de Lima
Prof.a Andréia Harayasiki
Revisão Textual:
Prof.a Dr.a Selma Aparecida Cesarin
Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Balanço Binocular e 
Análise da Prescrição
 
 
• Compreender o balanço binocular, a importância da avaliação ambulatorial e a prescrição 
para perto.
OBJETIVO DE APRENDIZADO 
• Refração Subjetiva Binocular;
• Refração Subjetiva para Perto;
• Critérios para Prescrição.
UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Refração Subjetiva Binocular
Como visto anteriormente, a refração subjetiva é aquela em que o paciente relata o 
que está enxergando ou sentindo. Neste item, você aprenderá as técnicas para a realiza-
ção dos processos refrativos binoculares, de modo a proporcionar a melhor visão para 
o seu paciente.
Após realizar a refração subjetiva monocular, precisamos realizar processos refrati-
vos binoculares.
A refração pode ser concluída com o subjetivo binocular para identificar a lente mais 
positiva, ou menos negativa, que proporciona a máxima AV em condições binoculares.
Uma vez realizada a refração subjetiva, podemos comparar o resultado com a refra-
ção prévia e ver a diferença, como a AV alcançada, necessidades visuais do paciente e 
os efeitos sobre a visão binocular, entre outros. 
É importante lembrar que a diferença da refração subjetiva é de aproximadamente 
0,50D a 1,00D com relação à refração com baixa cicloplegia, devido a variações de 
menor potência no processo de refração e não a mudanças reais de refração. 
Figura 1
Fonte: Free Images
Subjetivo Binocular
O objetivo do teste é obtermos a fórmula optométrica mais positiva com menor 
quantidade de potência cilíndrica e menor anisometropia que proporciona a AV de 
1,0, ou a máxima AV encontrada. Para a realização desse teste, é imprescindível o 
uso do foróptero.
O uso da refração binocular apresenta alguma controvérsia. Proposta pela OEP 
(Optometric Extension Program), existem autores que consideram seu uso necessário 
para calcular a prescrição, ainda que outros considerem que ela pode induzir mais erros 
na prescrição final. 
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O uso da técnica, portanto, é de critério do profissional, recomendando que, em qual-
quer caso, uma vez realizada, seja verificado o resultado para comprovar que a prescrição 
óptica esteja correta, ou seja, que permita a máxima AV de cada olho e evite a acomo-
dação em visão para longe, facilitando a fusão sensorial sem afetar a visão para perto.
Para a realização, é necessário que a diferença entre a AV obtida no exame subjetivo 
de cada olho não exceda uma linha. 
As três primeiras manobras: igualar as esferas, igualar cilindros e reduzir cilindros, po-
dem ser realizadas quando o paciente referir diminuição da visão ou incômodo. Também é 
necessário que o paciente tenha boa visão binocular (fusão e estereopsia), pois esse teste 
não é aconselhável em pessoas com ambliopias, estrabismos ou alterações binoculares.
O resultado final do subjetivo binocular é a refração esferocilíndrica mais positiva com 
menos anisometropia (esférica e cilíndrica) que permite a máxima AV. 
Seu objetivo é proporcionar imagens retinianas mais similares para facilitar a fusão 
e a visão binocular.
Balanço Binocular
O equilíbrio binocular, também conhecido como balanço binocular, é realizado 
com os dois olhos abertos, mas com as imagens não fusionadas, ou seja, com o pa-
ciente vendo duplo. Dessa forma, você deverá separar a imagem em duas, com o uso 
de um prisma.
O objetivo desse teste é igualar o estímulo acomodativo de ambos os olhos, rela-
xando a acomodação em seu máximo. Em alguns casos, esse teste visa a igualar a AV 
de ambos os olhos. Ele só é indicado quando os dois olhos conseguem a mesma AV 
monocularmente. 
Quando a AV entre os olhos não é igual, mas existem indícios para crer em um dese-
quilíbrio acomodativo, é recomendado o equilíbrio binocular bicromático.
Há algumas formas de realizar o equilíbrio binocular, sendo todas baseadas na disso-
ciação das imagens, com uma imagem sendo projetada em cada olho e o paciente tendo 
que comparar a nitidez entre elas.
Um modo de realizar é a oclusão alternada dos olhos (como um cover test) e perguntar 
qual olho apresenta melhor nitidez.
Os outros métodos visam à dissociação por meio de prismas, filtros verde-vermelho 
ou polarização. 
Em todos os métodos, se um dos olhos apresentar melhor visão do que o outro, você 
pode pensar que o motivo é a ligeira estimulação da acomodação, ou, talvez, por se 
tratar do olho fixador dominante. 
Dessa forma, uma vez que você consiga identificar o olho com melhor visão, deve 
introduzir +0,25D esférico nesse olho e perguntar se as imagens foram igualadas. 
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
As respostas do paciente devem variar entre “continuo vendo melhor com o mesmo 
olho”, o que deverá fazer você introduzir mais +0,25D ou, também, ele pode responder 
que “as imagens estão iguais”, o que o forçará a alterar a prescrição, ou pode relatar 
uma piora na visão que outrora estava melhor, o que leva ao diagnóstico de que, após 
introduzir a lente positiva, a visão piora, pois a diferença visual não era oriunda da aco-
modação, e sim da dominância ocular.
Figura 2 – Balanço binocular utilizando prismas
Fonte: MARTIN; VECILLA, 2012
Na Figura “A”: o olho esquerdo apresenta imagem mais nítida. Na Figura “B”:
ao colocar lente +0,25D, ambas as imagens igualam nitidez. Olho Esquerdo 
(OE) melhor, devido ao uso da acomodação.
Na Prática
Vamos praticar o balanço binocular. Essa técnica requer bastante atenção e comuni-
cação com o paciente. Vamos utilizar a técnica mais comum, que é por meio de prismas 
para dissociação das imagens.
Você pode fazer de duas formas: a primeira é introduzindo um prisma de 6Dp com 
base superior no OD do paciente, o que fará com que a imagem desse olho vá para 
baixo, enquanto a imagem do OE estará para cima. 
A segunda técnica é utilizar um prisma de 3Dp com base superior no OD e um pris-
ma de 3Dp com base inferior no OE. O resultado é igual.
Vamos ao passo a passo:
1. Tenha certeza de que nenhum dos olhos esteja ocluído e que ambos os olhos 
possam ver o optotipo;
2. Miopize ambos os olhos com uma lente de +0,75D respectiva ao resultado 
encontrado no subjetivo monocular. Suba a Tabela para 20/40;
3. Coloque o prisma de 6Dp no OD ou 3Dp em cada olho, com base superior no 
direito e inferior no esquerdo. Se você estiver usando o foróptero, no disco, há 
a opção de colocar 6Dp no OD. 
Você pode utilizar o diasporâmetro também para fazer a dissociação, como a Figura 3 
demonstra.
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Figura 3 – Dissociação das imagens utilizando diasporâmetro. 3Dp BS no OD e 3Dp BI no OE
Fonte: Adaptada de CARLSON, 2015
4. Fale para o paciente que ele verá duas linhas de letras. Ambas podem estar 
borradas, como a Figura 4 demonstra:
Figura 4 – Representação esquemática de dissociação entre os olhos com prisma. 
Nesse exemplo, 20/30, o OE (1ª imagem) apresenta melhor nitidez do que o OD (2ª imagem)
Fonte: CARLSON, 2015
5. Com o paciente olhando atentamente as duas linhas de letras, pergunte qual ele vê 
melhor: a de cima ou a de baixo. Ele pode observar igualdade entre as letras, também;
6. Adicione +0,25D (ou tire –0,25D) do olho que enxerga melhor. Por exemplo: 
se o paciente falar que vê melhor a linha de baixo, como na Figura 4, adicione 
+0,25D no OE para clarear a linha de cima OD;
7. Repita os passos 5 e 6 até que o paciente relate nitidez próxima entre as duas 
linhas. Se não for possível conseguir a igualdade entre os olhos, deixe o olho do-
minante (cuja importância você aprendeu a verifi car em “Testes Preliminares”) 
com a melhor visão;
8. Quando a igualdade ou proximidade de nitidez é encontrada, ou o olho 
dominante apresentar melhor visão, retire os prismas para o paciente ter 
fusão novamente. 
Refração Subjetiva para Perto
A refração para perto tem grande importância para a prescrição dos óculos.Ela não 
é baseada somente no auxílio óptico para presbitas, que necessitam de um valor adicio-
nal para poder ler, mas fornece também uma importante ferramenta para verificarmos 
o estado acomodativo do paciente. 
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Figura 5
Fonte: Pixabay
Dessa forma, a refração para perto é realizada sempre após a refração para longe, 
independentemente de a pessoa ter mais de 45 anos e não utilizar óculos para longe e 
ter boa AV sem correção, pois ele pode apresentar hipermetropia latente que afetará a 
visão de perto.
É recomendável que você realize o teste subjetivo para perto, de forma monocular, 
o que permite detectar possíveis erros na refração de longe, em especial quando encon-
trar adições desiguais ou valores anormalmente altos ou baixos em relação à idade. 
É também recomendável, quando o paciente apresenta alterações de visão binocular, 
que se estude a resposta acomodativa independentemente da fusão (CA/A, que você 
aprenderá em “Ortóptica II”). 
Nos casos mais comuns, quando o paciente apresentar boa visão binocular, uma 
correção correta para longe, o teste para visão de perto pode ser binocular.
Para realizarmos a refração subjetiva para perto, podemos usar algumas técnicas 
que são bastante úteis, como os cilindros cruzados de Jackson, que permitem avaliar a 
resposta acomodativa em pacientes presbitas e não presbitas, e o método de pontuação, 
que só pode ser usado em presbitas.
Teste da grade ou o CCJ para perto
O objetivo desse teste é calcular a lente que proporciona melhor visão para perto. 
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Figura 6
Fonte: Acervo do Conteudista
Os pacientes não presbitas relatarão a resposta acomodativa isolada ao realizar o teste 
monocularmente, ou a interação com a convergência, se realizada binocularmente. Tal re-
sultado e o manejo com essa técnica, você verá mais a fundo em “Análises Optométricas”.
A acomodação talvez seja o principal e o mais complicado elemento da visão humana. 
Conhecer seu funcionamento, seus elementos e sua capacidade são de fundamental im-
portância para ser um bom optometrista.
Recomendo a você a leitura de um artigo chamado A acomodação e o desconforto da 
visão, que está disponível no AVA.
Os pacientes presbitas relatarão qual a potência para a visão próxima. É importante 
que você utilize a distância adequada à visão do paciente, de modo que se adeque ao 
dia a dia dele. Para a realização, é necessário que o paciente esteja usando sua melhor 
correção para longe.
Todavia, fica um aviso: em alguns casos, não é fácil conseguir uma colaboração 
adequada por parte do paciente. Se não explicarmos o teste corretamente, ele pode 
apresentar resultados anômalos, como ver as linhas de forma diferente do esperado, 
alteração nas cores etc. 
Dessa forma, outras técnicas serão exigidas em vez dessa.
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Figura 7 – Teste da grade feito em um paciente emétrope
Fonte: MARTIN; VECILLA, 2012
A Figura 7 apresenta um exemplo de como é feito o teste da grade. Um paciente 
emétrope realiza seu teste de visão para perto. A imagem do objeto é colocada em 
uma distância próxima, o que fará com que os raios se formem atrás da retina, como 
uma hipermetropia.
Na parte A, ao colocar o CCJ de ±0,50D com o eixo negativo a 90º, provocamos 
um conoide de Sturm de 1,00D. O ponto focal vertical estará atrás da retina, cilindro 
negativo a 90º, e o horizontal estará à frente (cilindro positivo). 
Na Figura B, ao colocar uma lente de +3,00D, o conoide se move, situando-se ante a 
retina, e o ponto focal horizontal estará a 1,00D mais longe da retina do que o vertical. O 
paciente vai relatar que vê as linhas verticais do teste mais nítidas do que as horizontais. 
Na Figura C, ao diminuir a potência positiva, o conoide vai se aproximando da retina. 
No momento em que ele está situado no círculo de menor confusão, o sujeito deverá 
identificar ambas as linhas com nitidez igual. No exemplo da imagem, isso ocorre com 
uma lente de +1,00D. 
Dessa forma, a adição desse paciente seria de +1,00D.
Na Prática!
Vamos testar a visão de perto de seu colega e afinar sua refração?
Para realizarmos o teste da grade, precisamos de uma grade e dois CCJ de 0,50D.
Vamos ao passo a passo:
1. Oclua um olho para a realização monocular ou mantenha os dois olhos aber-
tos, caso vá fazer de forma binocular;
2. Coloque um CCJ de ±0,50D de modo que o eixo negativo se situe a 90º. 
O foróptero já apresenta esse CCJ na roda de opções;
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3. Coloque a grade na distância de leitura do paciente, geralmente, distância de 
Hamon (40cm);
4. Coloque uma lente esférica de +3,00D sobre a refração para longe. Em pa-
cientes presbitas, pode ser necessário aumentar em +1,00D, especialmente, se 
apresentarem mais de 50 anos. Já em jovens não presbitas, pode ser conve-
niente reduzir 0,75 ou 1,00D, pois +3,00D causa visão muito embaçada;
5. Você deve perguntar ao paciente se ele enxerga todas as linhas do teste de 
forma igualmente escuras. Não se deve induzir o paciente a ver uma ou outra 
mais escura;
6. Quando o paciente vê as linhas verticais mais nítidas do que as horizontais, 
deve-se diminuir a potência esférica em passos de 0,25D até que ele relate 
ver todas com nitidez próxima. Em alguns pacientes, não existe esse ponto de 
igualdade, e você deve tomar como resultado do teste a última lente que permi-
te ver mais nítidas as linhas verticais. Às vezes, o paciente pode relatar ver as 
linhas de diferentes cores, como consequência da aberração cromática do olho;
7. Repetir o teste no olho contralateral, caso tenha feito monocularmente.
Figura 8
Fonte: Acervo do Conteudista
Método de pontuação
O objetivo desse teste é calcular a adição necessária para a visão de perto de 
um presbita. 
A refração é baseada na adição esperada de acordo com a idade e a visão obtida com 
uma adição de lentes verificada empiricamente. 
É recomendado que se faça esse teste de forma monocular, e quando não se consegue 
encontrar a adição com o CCJ (teste da grade).
O ponto de partida para o método de pontuação pode utilizar a tabela de amplitude 
acomodativa de Donders ou a fórmula de Hofstetter:
15 0,25Adição idade= − ×
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Tabela 1 – Tabela de Donders para a amplitude acomodativa em função da idade
Idade (anos) AA (D) Idade (anos) AA (D)
8 14,2 ± 2 40 6,0 ± 2
12 13,0 ± 2 44 4,5 ± 1,5
16 12,0 ± 2 48 3,0 ± 1,5
20 11,0 ± 2 52 2,5 ± 1,5
24 10,0 ± 2 56 2,0 ± 1,5
28 9,0 ± 2 60 1,5 ± 1
32 8,0 ± 2 64 1,0 ± 0,5
36 7,0 ± 2 68 0,5 ± 0,5
Fonte: Adaptada de MARTIN; VECILLA, 2012
Estatisticamente, é aceitável que a amplitude acomodativa diminui 1,00D a cada 
4 anos, até os 40 anos. Porém, após os 40 anos, a amplitude acomodativa diminui mais 
vagarosamente, chegando até a 0,50D a cada 4 anos após os 60 anos.
Importante!
É importante que você saiba utilizar a Tabela de forma consciente. Na Internet, existem 
algumas Tabelas com adições prefixadas de acordo com a idade do paciente. Todavia, es-
sas Tabelas não contemplam o uso da visão e nem seus objetivos. Dessa forma, é impor-
tante que você saiba e utilize as técnicas para encontrar a melhor adição de seu paciente.
Na Prática
Vamos ao passo a passo de como utilizar a técnica de pontuação para encontrar a 
adição de seu paciente. Lembre-se de que ela é uma alternativa ao teste da grade e só 
deve ser utilizada em pacientes presbitas:
1. Com o paciente com sua melhor correção para longe, oclua um olho (ou rea-
lize binocularmente);
2. Introduzir lentes positivas de +0,25D em +0,25D, até que o paciente consiga 
enxergar a melhor linha de AV possível (seja 20/20 ou J1). Você também pode 
utilizar a refração com adição obtida a partir da técnica de Hofstetter;
3. Repetir com o outro olho, caso tenha realizado monocularmente.
Teste ambulatorial
Ao término da refração antes de prescrever a correção óptica, é de extrema impor-
tância realizar o teste ambulatorial.
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Figura 9
Fonte: DivulgaçãoO procedimento é realizado utilizando lentes da caixa de prova e a armação de prova, o 
optometrista deve montar na armação de prova a refração final e realizar os seguintes ajustes:
• DIP: Distância Interpupilar;
• Distância ao vértice;
• Ângulo pantoscópico;
• Altura da ponte;
• Hastes.
Importante!
Em ametropias elevadas de 4,00D em diante, posicionar a lente esférica na parte de 
trás da armação de prova e, no caso de astigmatismos, melhor colocar a lente cilíndrica 
sempre na frente das lentes esféricas, possibilitando o melhor ajuste do eixo e travar a 
armação para que o eixo fique fixo.
Pedir para o paciente andar pela sala com a nova refração, olhar ao redor, verificar 
os contornos, os ângulos dos móveis, as paredes e o piso e pedir também para verificar 
o conforto ao andar.
Ao se tratar de presbiopia, colocar a adição e pedir para o paciente realizar leitura 
da Tabela, se possível olhar o celular e verificar se a distância de leitura está confortável 
para o cotidiano. 
Dependendo da resposta do paciente, realizar os ajustes devidos na refração e tornar 
a realizar o teste de prova ambulatorial.
Critérios para Prescrição
Para prescrevermos uma fórmula optométrica, devemos ter em mente uma série de 
recomendações, seja para a primeira vez que o paciente irá utilizar os óculos, seja para 
modificar uma prescrição anterior. 
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Figura 10
Fonte: Pixabay
Dessa forma, devemos ficar atentos para:
• Não prescrever mudanças refrativas menores do que 0,50D, que podem ser oriundas 
da variação da metodologia de avaliação subjetiva; 
• Sempre testar a refração subjetiva com os óculos de provas, de modo que você 
consiga analisar e corrigir possíveis desconfortos e alterações de espaço que pos-
sam ocorrer;
• Especificar a distância ao vértice quando as potências são maiores do que 4,00D;
• Procurar evitar alterações no eixo cilíndrico maiores do que 10º, principalmente, 
em dioptrias cilíndricas elevadas. Se a mudança é necessária, deve testar a nova 
prescrição com os óculos de provas durante cerca de 20 minutos, para entender a 
resposta do paciente;
• Verificar a foria (direção e magnitude) induzida pela refração tanto para longe quan-
to para perto, sendo necessário realizar alterações devido ao estado refrativo, quan-
do a foria é fruto de mudanças acomodativas.
Prescrição para miopia
Nos míopes, você deve evitar a hipercorreção, pois, ao acomodar, os míopes podem 
relatar que as letras ficam mais claras e menores. 
Quando passar dos 40 anos, você deve testar se a prescrição para longe não produz 
sintomas da presbiopia. 
Dessa forma, deve analisar se ele pode ler bem (de perto) sem os óculos.
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Prescrição para hipermetropia
Você deve sempre prescrever óculos para crianças com hipermetropia maior do que 
3,00D, com anisometropia maior do que 1,00D, especialmente, se ela causar diminui-
ção de AV ou estiver associada a estrabismos convergentes.
Em algumas situações, o objetivo da refração não é conseguir uma boa qualidade de 
visão, mas restabelecer o equilíbrio sensório-motor. 
Assim, podemos chamar o caso de refração terapêutica, cujo exemplo pode ser 
quando há refração de um estrabismo convergente acomodativo (que você aprenderá 
em “Ortóptica I”), que pode ser compensado em sua totalidade na correção total da 
hipermetropia e permitir um desenvolvimento visual adequado.
Em adultos, o indicado é medir a prescrição para longe, a acuidade visual sem cor-
reção para longe, a acuidade visual corrigida e a comodidade da relação visão longe e 
perto, em função de cada caso.
Prescrição para astigmatismo
Para crianças menores de 4 anos, é indicada a prescrição de óculos com astigmatismos 
superiores a 1,00D devido a seu efeito terapêutico.
Mudanças na prescrição do astigmatismo ou seu primeiro uso podem causar visão 
distorcida e problemas para calcular as distâncias. 
Em pacientes adultos, essas variações podem impedir o uso dos óculos.
Prescrição em presbitas 
Nos presbitas, raramente são justificadas adições menores do que 0,75D. O uso de 
alguns fármacos, como barbitúricos, antidepressivos, anti-histamínicos e descongestio-
nantes podem diminuir a capacidade acomodativa e aumentar os sintomas da presbiopia.
Os míopes, principalmente, maiores do que 3,00D podem ler confortavelmente sem 
óculos, raramente necessitando de uma adição.
Mas é válido verificar o trabalho desse paciente. Por exemplo, o caso de um padre, ao 
estar realizando uma missa: ora ele está realizando leitura para perto, ora está usando 
a visão de longe e, nesse caso, se ele for míope de -3,00 dioptrias, precisará retirar a 
correção de longe para realizar a leitura.
Portanto, melhor verificar o que melhor se adequa, lembrando-se do estilo de vida e 
da profissão, entre outros.
Prescrição em forias
A indicação da prescrição vai depender do estado refrativo do paciente, da relação 
CA/A e da presença ou não de um problema de visão binocular. 
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Nos casos de algum desses problemas, além da correção óptica para longe (com a 
máxima AV para longe), pode ser necessária uma adição para perto, o uso de prismas 
ou terapia visual, que você aprenderá na Disciplina de “Terapia Visual”.
Dessa forma, é recomendável que você verifique a direção e a magnitude da foria 
induzida pela refração tanto para longe quanto para perto e meça a necessidade da cor-
reção de acordo com as reservas fusionais do paciente, seguindo o critério de Sheard e 
Percival (que você aprenderá em “Terapia Visual”).
Em Síntese
Chegamos ao final de mais uma Unidade. Aqui, você aprendeu a fazer métodos subjeti-
vos de avaliação refrativa binocular. 
Aprendeu, também, o teste ambulatorial, a refração binocular, com a técnica de equi-
líbrio entre os dois olhos, chamada de balanço binocular, assim como fazer a prescrição 
para perto e suas técnicas de análise de adição, com o teste da grade e de pontuação.
Aprendeu, ainda, a fazer a refração e teve acesso a praticamente todas as técnicas de 
refração objetiva e subjetiva que temos disponíveis atualmente. 
Seguindo o passo a passo e com bastante treino, você será capaz de refratar qualquer 
olho (desde que ele não tenha algum problema).
Espero que tenha se divertido!
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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
 Livros
Refração prática
DUKE-ELDER, S. Refração prática. 10.ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997. 306p.
Prática em optometria preventiva
SILVA, N. M. da. Prática em optometria preventiva. Lages: Norte, 2000. 181p.
Óptica e refração ocular
URAS, R. Óptica e refração ocular. São Paulo: Cultura Médica, 2000. 180p. 
(Coleção Manuais Básico CBO).
 Leitura
Semiologia bá sica em oftalmologia
https://bit.ly/39eGkDw
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UNIDADE Balanço Binocular e Análise da Prescrição
Referências
ALVES, M. R. Refratometria ocular e a arte da prescrição médica. 3.ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2013.
CARLSON, N. Clinical procedures for ocular examination. 4.ed. Nova Iorque: 
McGraw-Hill Education, 2015.
FURLAN, W. Fundamentos de Optometria. Refraccion Ocular. Valencia: Universi-
dade Valencia, 2009.
MARTIN, R.; VECILLA, G. Manual de Optometria. 2.ed. Madrid: Médica Panamericana, 
2012.
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