Síndrome coronariana aguda

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Síndrome coronariana aguda
Síndrome isquêmicas miocárdicas 
instáveis (SIMI) 
Conjunto de condições que cursam com 
isquemia miocárdica aguda, decorrente da redução 
abrupta do fluxo coronariano. 
IAM com supra de ST (IAMCSST) 
(transmural) 
IAM sem supra de ST (IAMSST) (não-
transmural) 
Angina instável 
Na angina instável, o paciente refere dor 
ao repouso; já na angina estável, o paciente refere 
dor aos esforços. 
 
Dor torácica 
Sinais de Alarme 
Rebaixamento de nível de consciência 
por causa do baixo débito cardíaco 
- Glasgow < 8 IOT (intubação 
orotraqueal) 
- Queda > 2 pontos no Glasgow: realizar 
screening metabólico (eletrólitos, função renal, 
glicemia); há déficit neurológico focal (AVCi, 
dissecção aórtica aguda, AVCh)? 
 
Arritmia 
Secundária a outra situação? 
Causa primária dos sintomas? 
Siga o ACLS! 
 
Instabilidade 
Presença de sinais de má perfusão 
(incapacidade de ofertar oxigênio para as células) 
e/ou congestão pulmonar (prejuízo na troca gasosa 
devido à presença de líquido nos pulmões) 
Hipotensão 
Enchimento capilar lento 
Edema agudo de pulmão 
Rebaixamento do nível de consciência 
PAs < 90 mmHg 
PAm < 60 mmHg 
Secundária à insuficiência de VE, pós IAM? 
Infarto de VD? 
Diagnóstico diferencial: TEP, 
tamponamento, pneumotórax 
Reposição volêmica? 
Drogas vasoativas? 
 
Insuficiência respiratória 
FR > 30, tiragem, batimento de asa do 
nariz, uso de musculatura acessória 
Saturação O2 < 88% 
Insuficiência de VE → congestão pulmonar 
→ estertores 
Diagnóstico diferencial: TEP, PNM, 
pneumotórax 
 
Dor Torácica – Protocolo 
10 minutos para: 
ECG 
História rápida – caracteres da dor, 
comorbidades (hipertensão e diabetes), tabagismo, 
etc 
 
Classificação da Dor Torácica 
Tipo A: definitivamente anginosa 
Tipo B: provavelmente anginosa 
Tipo C: provavelmente não-anginosa 
Tipo D: definitivamente não-anginosa 
 
 
ECG – Sempre diagnostica infarto? 
Repetir ECG 6/6h na suspeita de síndrome 
coronariana aguda 
Aproximadamente 50% dos pacientes em 
PA apresentam ECG normal ou não-diagnóstico 
IAM não transmural (sem supra de ST) – 
clínica + enzimas 
Alterações transitórias de onda T 
(momento de repolarização) (desnível ou inversão) 
indicam instabilidade elétrica – comuns na AI (angina 
instável), mas não obrigatórias 
Obs.: Paciente com sobrecarga ventricular: 
normalmente, apresenta onda T invertida no ECG; 
na presença de dor isquêmica, há 
pseudonormalização da onda T 
 
Escores prognósticos 
Os escores prognósticos informam se o 
paciente é de baixo, médio ou alto risco. 
TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) 
Prático, fácil memorização 
Estima risco nos próximos 14 dias 
Estima risco de morte, novos eventos e 
RM de emergência 
Mesmo peso a todas as variáveis – 
prejudica análise discriminatória 
OBS: a especificidade prognóstica de 
ambos é semelhante! 
 
 
GRACE (Global Registry of Acute Coronary 
Events) 
Estima mortalidade na internação e nos 
próximos 6 meses 
Melhor poder discriminatório que o TIMI 
Não estima risco de novos eventos, apenas 
mortalidade 
 
 
Exames laboratoriais 
Marcadores de necrose miocárdica 
(enzimas) 
→CK-MB massa (concentração) 
→Troponina T 
→Troponina I 
→Mioglobina 
A mioglobina é essencial quando está 
negativa, pois demonstra que não houve perda 
muscular. 
Usual: 
→CK (total) 
→CK-MB (atividade) 
→Troponina T 
Se a troponina é ultrassensível, não é 
necessário pedir CK e CK-MB. Por sua vez, se a 
troponina é normal, é necessário pedir CK e CK-
MB. 
Outros exames laboratoriais: 
→Hemograma 
→Creatinina 
→Eletrólitos 
→Etc (verificar quadro clínico e 
comorbidades) 
 
“Enzimas cardíacas” 
Devem ser repetidas por causa do tempo 
de elevação. 
 
Exames Laboratoriais – Observação 
→:Troponina: 
Detecta pequenas lesões 
Mais específica para tecido miocárdico – 
CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos 
Observar outras causas de aumento de 
troponina: insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, 
insuficiência renal crônica, sepse 
→Mioglobina 
Não é específica p/ miocárdio, mas afasta 
diagnóstico quando negativa 
 
Métodos não invasivos 
Teste Ergométrico 
Dor atípica (tipo D) 
ECG não diagnóstico 
Enzimas normais 
TE (teste ergométrico) normal → alta, 
pois a possibilidade de doença coronariana está 
descartada 
 
ECO Stress 
Pacientes já compensados há mais de 24-
48h 
Não realizar em pacientes de alto risco 
 
Cintilografia de Perfusão Miocárdica 
A região de isquemia terá menor captação 
do radiofármaco. 
Pacientes já compensados há mais de 48-
72h 
Não realizar em pacientes de alto risco 
 
Angiotomografia 
Sensibilidade elevada 
Sujeito a artefatos – excesso de cálcio 
dificulta avaliação 
Dificuldade de análise para coronárias < 
2mm 
 
Angio RNM 
Pouca disponibilidade 
Indicação restrita, na urgência (várias 
contraindicações) 
 
Prescrição 
Mnemônico MONABICH: morfina (M), 
oxigênio (O), nitrato (N), AAS (A), beta-bloqueador 
(B), IECA (I), clopidogrel (C), heparina (H) 
→O2 – se sat < 90% 
O uso desnecessário pode ser prejudicial 
A hiperóxia, em paciente rebaixado, causa 
hipofluxo cerebral e redução da perfusão. 
→Morfina – analgesia, diminui pré-carga – 
efeito colateral: hipotensão 
→Nitratos 
Sublingual – Isordil 
EV – Mononitrato de isossorbida, 
nitroglicerina 
Contraindicados em hipotensão e infarto 
de VD!!! 
→Betabloqueadores – diminuem PA, FC e 
contratilidade → reduz consumo de O2 
→ diminui área de isquemia 
→Estatinas – estabilizam a placa 
→IECA/BRA – promovem remodelação 
miocardíaca – preferenciais se ICFER (insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida), HAS ou 
DM (ver função renal!) 
 
Prescrição – Antiplaquetários 
São medicamentos endovenosos feitos 
durante o tratamento na hemodinâmica. 
Medicações disponíveis: 
→AAS – dose de ataque 
→Clopidogrel/ticlopidina (tienopiridinas) 
→Prasugrel/ticagrelor (medicamentos 
mais novos) 
→Antagonistas IIb/IIIa 
- Abciximabe 
- Tirofiban 
 
Prescrição – Antiplaquetários 
O que realizar? 
AAS – dose de ataque 
O prasugrel deve ser preferência em 
relação ao ticagrelor nos pacientes com SCASSST 
que vão para CAT (IIA) 
Maioria dos serviços – disponível 
clopidogrel 
A preferência é pelo prasugrel; contudo, 
se o medicamento disponível for o clopidogrel, este 
deve ser utilizado. 
 
Prescrição – Heparinas 
→Impedir progressão da trombose 
→Heparina não fracionada – preferível 
por hemodinamicistas, devido à meia vida mais curta 
e reversão mais fácil 
→Heparina de baixo peso molecular – 
superioridade clínica em relação à HNF 
 
Infarto agudo do miocárdio 
 
IAM com supra de ST 
Dor + BRE (Bloqueio de Ramo Esquerdo) 
novo 
ECG dá diagnóstico imediato! 
→ visualização do supradesnivelamento de ST 
→ infarto transmural → conduta imediata! 
→ angioplastia ou trombólise 
Discussão: o BRE é novo? → tratamento 
BRE antigo: há supra além do BRE? 
(critérios de Sgarbossa) 
Tratamento clínico: ataque com 
antiagregantes, etc 
CATE de emergência: tempo porta-balão 
< 90 minutos 
Se passar de 90 minutos, a indicação de 
angioplastia é mantida para pacientes com dor e 
supra de ST no eletrocardiograma. 
 
Critérios de Sgarbossa 
 
Quando o segmento ST é concordante 
com o complexo QRS significa que ambos são 
positivos ou negativos. 
→Se ≥ 3 → 98% de especificidade 
para infarto 
→Sensibilidade baixa (20%) 
 
Supra de ST 
 
IAM de parede anterior (supra de ST de V1 a V5) 
 
 
IAM de parede inferior (supra de ST em 
DII, DIII e aVF), com imagem em espelho (infra de 
ST em parede anterior) 
Aproximadamente 40% dos infartos de 
parede inferior cursam com infarto de ventrículo 
direito, visto que a A. coronária direita é responsável 
pela irrigação desses locais. Vale ressaltar que o 
quadro clínico do infarto de VD é caracterizado por 
hipotensão e ausência de congestão pulmonar. 
Sendo assim,em casos de infarto de 
parede inferior, é importante solicitar outros 
eletrocardiogramas com as derivações direitas (V3R 
e V4R) e derivações posteriores (V7, V8 e V9). 
 
Trombólise no IAM 
→Streptoquinase (1ª geração) 
→Alteplase (2ª geração) 
→Tenecteplase (3ª geração) 
Avaliando eficácia da trombólise – critérios 
de reperfusão: 
→Alívio da dor 
→Redução do supra em 50% ou mais 
→Arritmias de reperfusão: ausência de 
onda P e complexo QRS estreito 
→Pico precoce de enzimas (12-18h): queda 
das enzimas antes do esperado (36 horas) 
Se não eficaz/instabilidade (ex.: hipotensão, 
choque) → CATE de resgate 
 
Trombólise – Contraindicações 
Absolutas 
→AVCh ou AVC desconhecido prévio, a 
qualquer tempo 
→AVCi há menos de 6m 
→Neoplasia ou MAV SNC 
→Trauma, cirurgia, TCE < 3 semanas 
→Hemorragia TGI < 1 mês 
→Sangramento ativo 
 
Relativas 
→AIT < 6 meses 
→Anticoagulação oral 
→Gestação/puerpério 1 mês 
→Punções não compressíveis 
→Ressuscitação traumática 
→Hipertensão refratária (PAs > 180) 
→Doença hepática avançada 
→Endocardite infecciosa 
→Úlcera péptica ativa 
 
Dor após procedimento – RM 
(Revascularização Miocárdica) ou ATC 
(Angioplastia Transluminal Coronária) 
→Complicações agudas 
→Novas lesões 
→Trombose tardia do stent 
→Reestenose 
 
Dor 48 horas após ATC 
→Obstrução aguda do stent 
→Espasmo coronariano transitório 
→Trombo não oclusivo 
→Oclusão de ramo 
→Embolização distal 
 
Dor – Revascularização Miocárdica 
(RM) 
→Dor precoce: trombose do enxerto 
→30 dias a 1 ano: hiperplasia miointimal 
→ redução da luz do vaso sanguíneo 
→Após 1 ano: nova lesão ateroesclerótica, 
degeneração não trombótica do enxerto 
 
Síndrome coronariana aguda (SCA) 
→IAM com supra de ST (transmural) 
→IAM sem supra de ST (não transmural) 
→Angina instável 
Dor torácica 
→Sinais de alarme: rebaixamento do nível de 
consciência, arritmia, instabilidade, insuficiência 
respiratória 
→ECG e história: em até 10 minutos 
ECG 
Repetir a cada 6 horas 
→IAM com supra de ST: supradesnivelamento 
de ST conduta imediata 
→IAM sem supra de ST: história clínica e 
marcadores de necrose miocárdica (“enzimas” – 
troponina, CK, CK-MB e mioglobina) 
→Angina instável: alterações transitórias de onda 
T (desnivelamento ou inversão) 
Prescrição – IAM com supra de ST 
→Mnemônico MONABICH: morfina, oxigênio, 
nitrato, AAS, beta-bloqueador, IECA, clopidogrel, 
heparina 
- Morfina 
- Oxigênio se saturação < 90% 
- Nitrato 
- Antiplaquetários: AAS (dose de 
ataque), clopidogrel/ticlopidina ou 
prasugrel/ticagrelor 
- Beta-bloqueador 
- IECA ou BRA 
- Anticoagulante: heparina (não 
fracionada ou de baixo peso molecular) 
- Estatina 
 
 
 
 
Conduta – IAM com supra de ST 
→Suporte clínico 
→Cateterismo de emergência (angioplastia) 
→Trombólise: streptoquinase, alteplase ou 
tenecteplase 
→Critérios de reperfusão: alívio da dor, redução 
do supra de ST em 50% ou mais, arritmias de 
reperfusão (ausência de onda P e complexo 
QRS estreito), pico precoce de enzimas (12 a 
18h) 
→Cateterismo de resgate: instabilidade ou 
reperfusão ineficaz