Antidiabeticos Orais

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A base da estratégia terapêutica da DM tipo 2 envolve, além do controle 
glicêmico, o controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, 
tratar também e deforma agressiva: 
▪ HAS 
▪ Obesidade 
▪ Dislipidemia 
▪ Sedentarismo 
▪ Tabagismo 
 
Os pacientes com DM1, após o diagnostico inicial, devem ser 
referenciados imediatamente ao endocrinologista; já os DM2 têm de 
seguir 2 planos terapêuticos: controle glicêmico –mudança de estilo de 
vida + farmacoterapia –e prevenção de complicações crônicas –
intervenção preventiva metabólica e cardiovascular + detecção e 
tratamento de complicações. 
 
O controle glicêmico rígido é importante para a redução de 
complicações microvasculares; as metas abaixo são consideradas 
ideias para a American Diabetes Association, mas pode ser 
individualizada de acordo com as condições do paciente – os mais 
idosos e com DM de longa duração tendem a hipoglicemia em 
tratamento intensivo. 
 
Os testes de HbA1c devem ser feitos >2 vezes ao ano pelos diabéticos e 
>4 vezes/ano pelos pacientes com intolerância a glicose; já o teste de 
glicemia capilar não tem um esquema padrão de frequência, mas nos 
casos de DM1: medir 4 vezes ao dia. 
 
HbA1c METAS 
Adultos diagnostico antigo <7% 
Recém diagnosticados < 6,5% 
Idosos ou + complicações <8 – 8,5% 
Crianças e adolescentes < 7,5 – 8,5% 
 
GLICEMIA 
EM JEJUM 
GLICEMIA PRE 
PRANDIAL 
GLICEMIA POS 
PRANDIAL 
<100 <100 <160 Sociedade Brasileira de Diabetes 
(SBD) 
 
<100 
 
<130 
 
<180 
American Diabetes Association 
(ADA) / European Foundation for 
the Study of Diabetes (EASD) 
 
❖ Plano alimentar: 
A dieta e o exercício físico são importantes para manutenção do IMC 
entre 20-25 kg/m2. 
Verificar a cada consulta. 
❖ Atividade física: 
>30 min/dia ou 1 hora/dia. 
Evitar exercício prolongado de >1 hora. 
Realizar a glicemia antes do exercício e evitar se >250 mg/dl no DM1. 
Ingerir alimento com carboidrato se <100 mg/dl. 
 
❖ Abandono do tabagismo 
 
❖ HbA1c: 
Verificar a cada 3 meses até o controle+ a cada 6 meses. 
 
❖ Glicemia em jejum: 
Realizar medida mensal. Valores ideais entre 90-130 mg/dl. 
 
❖ Controle do colesterol e HDL: 
Realizar pesquisa anualmente. 
LDL <100 
HDL >40 
Triglicérides <150 
 
❖ Controle da PA: 
Verificar a cada consulta; deve estar <130/80 mmHg. 
 
Após o diagnóstico de DM2 deve-se primeiro tentar o MEV por 1-3 
meses, se hiperglicemia <270 e/ou ausência de sintomas + IMC <30, 
seguindo o paciente com teste de HbA1c (que deve estar<7%). 
 
Os agentes antidiabéticos orais são medicamentos que reduzem 
a glicemia, com o objetivo de mantê-la em níveis normais (em jejum < 
100 mg/dL e pós-prandial< 140 mg/dL). Sob esse conceito amplo, de 
acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos podem 
ser agrupados do seguinte modo: 
▪ Os que diminuem a produção hepática de glicose (anti-
hiperglicemiante) 
a) Biguanida (Metformina) 
 
▪ Os que diminuem a ação da glicose perifericamente (anti-
hiperglicemiantes) 
a) Pioglitazonas (Tiazolidinediona ou glitazona) 
 
▪ Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes) 
a) Sulfoniuréias (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, 
Gliclazida e Glimepirida) 
b) Metglinidas (Repaglinida e Nateglinida) 
 
▪ Incretinomiméticos 
a) Gliptinas ou iDPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, 
Linagliptina, Alogliptina) 
b) Agonista do GLP-1 (Liraglutida, semaglutida e dulaglutida) 
▪ Os que promovem glicosuria via inibição SGLT2 
a) Glifozina (Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina) 
 
▪ Os que espoliam a glicose via TGI 
b) Inibidores de alfa glicosidase (Arcabose) 
 
ANTI-HIPERGLICEMIANTES→ BIGUANIDAS 
As biguanidas e as pioglitazonas são medicamentos que sensibilizam a 
ação da insulina, mas são vistos separadamente porque a biguanida tem 
uma ação mais hepática e a pioglitazona diminui a resistência vascular 
periférica da glicose. 
 
A biguanida é a única medicação que determina a diminuição 
significativa da incidência de complicações microvasculares (AVE, IAM). 
 
Sua ação ocorre através de três mecanismos básicos: 
▪ Inibição da gliconeogênese hepática, principal responsável 
pela hiperglicemia de jejum, o que contribui para 75% de sua 
ação hipoglicemiante; 
▪ Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina via 
GLUT 4 (contribuindo para queda da insulinemia); 
▪ Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico. 
 
Não estimula a secreção de insulina tendo um pequeno efeito 
anorexígeno, não aumento o peso; por isso também, não aumenta as 
chances de hipoglicemia. Deve ser iniciada junto a MEV. Também 
estimula a redução de triglicerídeos em 10-15% e em menor grau do LDL. 
 
Maiores reduções da glicemia podem ser conseguidas com a associação 
com sulfoniuréias, glitazonas ou insulinoterapia (efeito aditivo). Esta 
associação está indicada em caso de DM2 refratária. 
 
Seu representante é a metformina que deve ser administrada após as 
refeições, iniciando com 500 – 850 mg/dia com aumento semanal até 
850 mg após café, almoço e jantar (2550 mg/dia). A apresentação de 
liberação lenta (glifage XR) pode ser administrada 1 – 2 vezes ao dia. 
 
Metformina (500 – 850 – 1000 mg/cp) 500 mg/dose VO BID ou TRID ou 
1g/dose VO MID após as refeições 
 
Glifage XR (500 – 750 – 850 – 1000 mg/cp) 1 cp/dia VO no jantar, 
aumentar a dose a cada 2 semanas; são não alcançar meta: 
o Cp de 500mg → 2 cp no café da manha + 2 cp na janta 
o Cp 750 mg → 1 cp no café da manha + 2 cp na janta 
o Cp 850 mg → 1 cp no café da manha + 2 cp na janta 
o Cp 1g → 1 cp no café da manha + 1 cp na janta 
 
Desvantagens: desconforto abdominal, diarreia e náusea são efeitos que 
podem ser evitados com início de doses baixas (500 mg) com aumento 
progressivo a cada 7 dias. A apresentação de liberação prolongada (XR) 
causa menos efeito gastrintestinais. Deficiência de vitamina B12 no 
íleodistal, recomendando-se monitorá-lo periodicamente. 
 
Contraindicações: Gravidez 
 Insuficiência renal (TFG < 30 mL/min/1) 
 Insuficiências hepática, cardíaca ou pulmonar 
 Acidose grave 
 
A droga também deve ser suspensa dois dias antes da realização 
de qualquer exame com contraste radiológico. O motivo não é que 
a metformina seja diretamente nefrotóxica (coisa que ela não é) e, 
sim, porque, se ocorrer IRA contraste-induzida (cujo risco está 
aumentado no diabético, especialmente o nefropata), a chance de 
acidose metabólica grave induzida pela metformina aumenta 
sobremaneira. Outras indicações de metformina: 
▪ Síndrome dos ovários policísticos 
▪ Esteatose hepatica alcoólica (NASH) 
▪ Pré-diabetes em pacientes de alto risco 
 
ANTI-HIPERGLICEMIANTES→ PIOGLITAZONAS 
São potentes sensibilizadores periféricos de insulina. Sua ação é análoga 
a da metformina, isto é, aumentam o efeito periférico da insulina, 
porém, agem muito mais no estímulo à captação de glicose pelo 
músculo esquelético do que no bloqueio da gliconeogênese hepática. 
 
O mecanismo de ação é o aumento da expressão dos receptores 
periféricos de insulina, secundário ao estímulo de um fator de 
transcrição presente no núcleo da célula (o PPAR-gama). 
 
A redução da glicemia é lenta, sendo que se observação sua ação plena 
após 6 – 8 semanas após inicio do tratamento. Não é necessário o ajuste 
renal. 
Pioglitazona (15 – 30 – 45 mg/cp) 15 - 45 mg VO MID 
 
Desvantagens: Retenção hídrica 
 Anemia dilucional 
 Ganho ponderal 
 Insuficiência cardíaca 
 Fratura menopausa extremidades distais (antebraço,punho, pés, tornozelo, fíbula ou tíbia) 
 
Contraindicações: Insuficiência cardíacaclasses III e IV 
 Insuficiência hepática 
 Gravidez 
 
SECRETAGOGOS → SULFONIURÉIAS 
O mecanismo base dos secretagogos (sulfoniureias e glinidas) se dá via 
estimula aos canais de K+ que causarão um influxo nos canais de Ca2+ e 
estimulação da secreção de insulina. Basicamente fazem o que os canais 
GLUT2 realizam quando em contato com glicose. Necessitam de células 
beta funcionantes para sua ação, uma vez que estimulam apenas a 
liberação da insulina formada, mas não sua síntese, ou seja, não é 
indicado aqueles que já tiveram suas reservas totais de células beta 
extinguidas. 
 
 
Clorpropamida 125 a 500 mg/dia 
Glibenclamida (5 mg/cp) 2,5 – 5 mg VO MID inicial, 5 – 10 mg/dia usual 
e dose máxima de 5 mg TRID VO 
Glipizida 2,5 a 20 mg/dia 
Gliclazida (30 – 60 mg/cp) 30 mg/dia, máximo de 120 mg/dia VO 
Glimepirida (1 – 2 – 3 – 4 – 6 mg/cp) 1 mg/dia VO, usual de 1 – 4 
mg/dia ate máximo de 8 mg/dia 
 
A clorpropramida, a tolbutamidae a tolazamida são as sulfonilureias 
de1ª geração, aquelas que necessitam de uma dose maior para 
garantir o efeito máximo e possuem maior interação medicamentosa. 
As demais são sulfonilureias de 2ª ou 3ª geração (glimepirida). 
 
As grandes desvantagens são a hipoglicemia e o ganho ponderal 
(Clorpropamida favorece o aumento de peso e não protege contra 
retinopatia). A hipoglicemia, às vezes grave e fatal, especialmente nos 
idosos, alcoólatras, desnutridos, nefropatas, hepatopatas e em 
uso de determinados medicamentos: 
▪ Salicilatos 
▪ Warfarim 
▪ Gemfibrozil 
▪ Clofibrato 
▪ Sulfas 
▪ Fenilbutazona 
▪ Metildopa 
▪ Cloranfenicol 
▪ Miconazol 
▪ Propranolol 
▪ IMAO 
 
A chance de hipoglicemia é proporcional à meia-vida do fármaco, 
portanto é maior com a clorpropramida (meia-vida =24-48h), que pode 
ter o seu efeito hipoglicemiante mantido por mais de 60-90h, por 
conta de seus metabólitos ativos. A Clorpropamida está relacionada a 
outros efeitos adversos específicos: efeito dissulfiram (intoxicação por 
acetaldeído após ingestão alcoólica: rubor facial, sudorese, náuseas) e 
hiponatremia, que algumas vezes pode ser grave, especialmente com o 
uso associado de tiazídicos (por SIADH). 
 
Contraindicação: Gravidez 
 Insuficiência renal ou hepática 
 
SECRETAGOGOS → GLINIDAS 
As glinidas ou metglinidas tem inicio de ação mais rápido do que as 
sulfoniureias e já iniciam sua ação 5 – 10 minutos após a ingestão com 
duração de 1 – 5 horas. Com este perfil são uteis para cobrir o 
incremento da glicemia após as refeições, portanto são administradas 1 
– 30 minutos antes das principais refeições. 
 
Não devemos associar glinidas com sulfoniureias pois tem a mesma 
ação. 
 
Repaglinida (0,5 – 1 – 2 mg/cp) 0,5 mg/dia VO inicial antes das 
refeições, manutenção de 4 mg/dia VO e máxima de 16 mg/dia 
Nateglinida (120 mg/cp) 120 mg VO TRID antes das refeições 
 
Desvantagens: Hipoglicemia 
 Ganho ponderal discreto 
Contraindicado: Gravidez 
 
INCRETINOMIMÉTICOS → AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 
As incretinas são substancias liberadas no intestino em resposta a 
glicose, o que já torna os seus fármacos interessantes pois o controle 
glicêmico terá baixo risco de hipoglicemia. São representados pelos 
agonistas do receptor GLP-1 e os inibidores da dipeptidil peptidase tipo 
IV (iDPPA4). 
 
Os agonistas de GLP-1 vêm ganhando importante pois além do controle 
glicêmico, fornece uma importe perda ponderal mesmo entre os não 
diabéticos e diminuem o risco cardiovascular. Ao ativar o GLP-1 
potencializam a secreção de insulina no pâncreas, aumenta o estoque 
de glicogênio no fígado, aumenta a saciedade no cérebro, reduz o 
esvaziamento gástrico e aumenta a lipólise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Liraglutida (6 mg/ml na caneta) 0,6 mg/dia SC 
Semaglutida (1,34 mg/ml) 0,25 mg SC 1x/semana, após 4 semanas 
aumentar para 0,5 mg SC 1x/semana 
Dulaglutida (0,75mg/0,5 ml – 1,5 mg/0,5 ml) 0,75 mg SC 1x/semana 
 
Recomenda-se iniciar o tratamento com doses baixas e ir titulando 
progressivamente de 7 – 14 dias ate a dose máxima, com aumentos mais 
lentos entre a população idosa. 
 
Também são comercializados adjuntos a insulina, tendo aqui a vantagem 
de posologia mais fácil: só uma aplicação para ambas as medicações. 
 
Contraindicações: Hipoglicemia se associado a secretagogos 
 Náusea, vômitos e diarreia 
 Aumento da frequência cardíaca 
 Possibilidade de pancreatite aguda 
 
INCRETINOMIMÉTICOS → GLIPTINAS (IDPP4) 
Aumento do nível de GLP-1, com aumento da síntese e da secreção de 
insulina, além da redução de glucagon. 
 
Sitagliptina (25 – 50 – 100 mg/cp) 100 mg VO MID 
Vildagliptina (50 mg/cp) 50 mg VO MID ou BID VO, máximo de 100 mg 
Saxagliptina (2,5 – 5 mg/cp) 2,5 – 5 mg VO MID 
Linagliptina (5 mg/cp) 5 mg VO MID 
Alogliptina (12,5 – 25 mg/cp) 25 mg VO MID 
 
Desvantagens: Angioedema e urticária 
 Possibilidade de pancreatite aguda 
 Aumento das internações por insuficiência cardíaca 
 
ESPOLIADOR VIA GLICOSÚRIA→ INIBIDORES DOS CANAIS DE SGLT2 
 
Estas medicações agem nos canais que transportam sódio e glicose no 
segmento S1 do túbulo contorcido proximal – SGLT2 – que reabsorve 
cerca de 90% da glicose filtrada pelos rins. Porem este mecanismo é 
limitado, já que a glicosúria causa o aumento da produção de glucagon. 
Os benefícios são a perda de peso, aumento do HDL e liberação de sódio, 
contribuindo para um bom controle da PA. Entretanto, devem ser 
evitados em idosos, pois aumentam o risco de diurese osmótico levando 
a hipotensão postural e quedas. 
 
Durantes as internações devido cetoacidose diabética, devem ser 
suspensos já que aumentam os níveis de cetoacidos. 
 
Desvantagens: Infecção genital 
 Infecção urinária 
 Poliúria 
 
Dapagliflozina (5 – 10 mg/cp) 10 mg VO MID 
Empagliflozina (10 – 25 mg/cp) 10 mg VO MID, máximo de 25 mg/dia 
Canagliflozina (100 – 300 mg/cp) 100 – 300 mg VO MID antes do café 
da manha 
 
ESPOLIADOR → INIBIDORES DE ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 
 
Esta classe inibe as enzimas alfa-glicosidases da borda escova dos 
enterócitos das vilosidades intestinais, reduzindo a absorção do amido, 
dextrina e dissacarídeos, já que não serão clivados em monossacarídeos. 
 
Age na glicemia pós prandial e por isso é administrada antes das 3 
refeições principais. 
 
Acarbose (50 – 100 mg/cp) 25 mg VO TRID, aumentar num intervalo de 
4 – 8 semanas ate dose de manutenção de 50 – 100 mg TRID com dose 
máxima de 50 – 100 mg VO TRID. 
 
Desvantagens: Meteorismo, flatulência e diarreia 
 Redução discreta da HbA1c 
 
A escolha do medicamento deve levar em consideração: 
▪ Estado geral, peso e idade do paciente; 
▪ Comorbidades presentes (complicações do diabetes ou 
outras); 
▪ Valores das glicemias de jejum e pós-prandial, bem como da 
HbA1c; 
▪ Eficácia do medicamento; 
▪ Risco de hipoglicemia; 
▪ Possíveis interações com outros medicamentos, reações 
adversas e contraindicações; 
▪ Custo do medicamento; 
▪ Preferência do paciente. 
 
Pacientes com manifestações leves: quando a glicemia for <200 mg/dL, 
com sintomas leves ou ausentes (sem a presença de outras doenças 
agudas concomitantes), estão indicados os medicamentos que não 
promovam aumento da secreção de insulina, principalmente se o 
paciente for obeso. No caso de intolerância à metformina, as 
preparações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o 
problema, um dos demais agentes hipoglicemiantes podem ser 
escolhidos. 
 
Pacientescom manifestações moderadas: quando a glicemia de jejum 
for >200 mg/dL, mas <300mg/dL na ausência de critérios para 
manifestações graves, devem-se iniciar modificações de estilo de vida e 
uso de metformina associada a outro agente hipoglicemiante. A 
indicação do segundo agente dependerá do predomínio de RI ou de 
deficiência de insulina/falência da célula β. Dessa maneira, o inibidor da 
DPP-4, a acarbose, os análogos do GLP-1, a glitazona e os inibidores de 
SGLT2 poderiam constituir a segunda ou a terceira medicação. Em 
paciente com perda ponderal, poderiam ser combinadas uma 
sulfonilureia ou glinidas. 
 
Pacientes com manifestações graves: para os de mais pacientes com 
valores glicêmicos >300 mg/dLe manifestações graves (perda 
significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonúria), deve-se iniciar 
insulinoterapia imediatamente.