Roteiro Exame Ginecológico

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Roteiro Exame Ginecológico 
1. Sua identificação 
Boa tarde, meu nome é ***, sou acadêmica do 
curso de medicina da UniFG e eu estarei 
colhendo os dados da sua consulta com a 
supervisão da(o) professora(o) ***, vamos dar 
início então, tudo bem? Irei fazer algumas 
perguntas sobre *** qualquer dúvida é só 
perguntar. 
 
2. Anamnese 
2.1 Identificação 
Nome:_________________________________ 
Data de Nascimento e 
Idade:_________________________________ 
Sexo:__________________________________ 
Cor:___________________________________ 
Procedência:____________________________ 
Naturalidade:___________________________ 
Nome do pai e 
idade:_________________________________ 
Nome da mãe e 
idade:_________________________________
Endereço:______________________________ 
Telefone: ( )____________________________ 
2.2 Queixa principal: 
“______________________________________
______________________________________” 
 
2.3 História da Doença Atual: 
Quando começou:________________________ 
Como está hoje:_________________________ 
Fatores de melhora e 
piora:__________________________________
______________________________________ 
 
Sempre que houver dor: 
Local da dor_____________________________ 
Tipo da dor: ( ) arde ( ) pontada ( ) queimação 
Intensidade (0-10)________________________ 
Irradiação______________________________
Duração________________________________
Como começou/Fatores desencadeantes_____ 
Fatores de melhora_______________________ 
Fatores de piora_________________________ 
Essa dor impediu de realizar alguma atividade 
______________________________________ 
Horário que essa dor costuma aparecer 
______________________________________ 
Fez uso de medicamentos__________________ 
Outras manifestações (sintomas associados) 
 
2.4 Anamnese Especial: 
GERAL: ( ) febre ( ) perda/ganho de peso ( ) 
cefaleia ( ) lesão cutânea ( ) irritabilidade ( ) 
dorme bem ( )dorme mal Horas de 
sono:___________ ( ) palidez ( )cianose ( 
)icterícia ( )equimose ( ) alteração do cabelo ( ) 
secreção no olho, nariz ou ouvido ( )vômito ( ) 
cólica ( ) constipação ( ) diarreia ( ) distensão 
( ) xixi__________________________________ 
( ) cocô_________________________________ 
( ) dificuldade de defecar ( )dificuldade de urinar 
( ) escapamento de xixi 
 
2.5 História Ginecológica e Obstétrica 
Idade telarca (mamas)____________________ 
Idade pubarca (pelos)_____________________ 
Idade menarca (menstruação)______________ 
Ciclo menstrual 
(intervalo/duração/fluxo)__________________ 
 DUM ____________________________ 
 ( ) Anticoncepcional_________________ 
( ) TPM ( ) dismenorreia ( ) vida sexual ativa ( ) 
uso de preservativos 
 
GESTAÇÃO: ( )pré-natal (6 consultas) _________ 
( ) G P A _________ ( ) tipo de parto:__________ 
( )complicações pré e pós parto_____________ 
( )amamentação (tempo)__________________ 
 
 
2.6 História Patológica Pregressa: 
 ( )alergias (inclusive a medicamentos)________ 
( )doenças anteriores_____________________ 
( )histórico de cirurgias____________________ 
( )uso de álcool ou drogas durante a gestação 
( ) transfusões sanguíneas__________________ 
( )uso de medicamentos (verificar os hormonais) 
 Tipo_____________________________ 
 Quantidade_______________________ 
 Tempo de uso_____________________ 
 
2.6 História Familiar: 
Doenças na família: ( )hipertensão ( )diabetes 
 ( )doenças no coração ( )osteoporose 
( )neoplasia no TGI________________________ 
( )neoplasia ginecológica 
 ( )ovário ( )mama ( )útero 
( )outro tipo de câncer ____________________ 
Quem: ( ) pai ( )mãe ( )irmã/o ( ) tio/a ( )avô/ó 
Idade: _________________________________ 
( )pai vivo ( )mãe viva 
( ) idade da menopausa da mãe______________ 
 
2.7 História Social: 
( ) renda familiar_____________ ( )composição 
familiar________________________________ 
( ) saneamento básico ( ) umidade em casa ( ) 
mofo em casa ( ) casa pouco ventilada 
( )há algum fumante na família ( )animal de 
estimação 
( )escolaridade/ocupação__________________ 
 
2.8 História Alimentar: 
Hábitos alimentares:______________________ 
Nº de refeições por dia:____________________ 
( ) Realiza atividade física 
 
2.9 História Vacinal: 
( )cartão de vacina em dia 
( )vacinação de gripe (+6meses) 
 
 
3. EXAME FÍSICO 
3.1 Ectoscopia 
GERAL: ( )bom ( )regular ( )comprometido ( 
)ruim ( )ativo ( )hipoativo ( ) irritado ( )prostrado 
( )sonolento ( )nutrido ( )desnutrido ( 
)subnutrido 
FÁCIES: ( )normal ( )típica__________________ 
 
3.2 Sinais vitais 
Temperatura (36 a 37,5)___________________ 
FC (60-100)_____________________________ 
FR (12-20)______________________________ 
PA____________________________________ 
 
 
 
3.3 Antropometria 
( ) peso_________________________________ 
( ) estatura______________________________ 
IMC (18,5 a 24,9) _________________________ 
Circunferência Abdominal_________________ 
 
3.4 Exame do Sistema Respiratório 
Realizar a inspeção do tórax, pedir para a 
paciente ficar de costas, se possível, e avalizar 
simetria; percutir 4 espaços intercostais fazendo 
zig-zag; auscultar 4 espaços intercostais. 
 
Tórax atípico, eupneico, sem esforço 
respiratório, com expansibilidade preservada 
bilateralmente, com FTV uniformemente 
palpável bilateralmente, um som claro 
pulmonar à percussão e Múrmurio vesicular 
universalmente audível s/ ruídos adventicios 
(MVUA s/ RA) à ausculta. É isso ou tem alguma 
alteração? 
 
3.5 Exame do Sistema Cardiovascular 
Localizar e palpar o ictus cordis; realizar a 
ausculta nos 4 focos. 
Devo encontrar o ictus cordis palpável, com tamanho 
de duas polpas digitais e não deslocado. Um som claro 
pulmonar à palpação. Bulhas NRNF em 2T S/SP e S 
/DESD à ausculta. É isso ou tem alguma alteração? 
 
3.6 Exame Físico do Abdome 
Analisar todos os 4 quadrantes, aquecer o 
estetoscópio, auscultar os 4 quadrantes, 
auscultar fígado, baço, artéria aorta, arteiras 
renais, artérias ilíacas e as artérias femorais. 
Percutir e palpar as 9 regiões, se tiver alguma 
parte dolorosa deixa pra palpar no final. 
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, 
circulação colateral ou hérniações. As 
Pulsações arteriais e peristalse não 
identificáveis à inspeção. Com Peristalse 
normal presente nos quatro quadrantes e 
ausência de sopros em focos arteriais 
abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 
12 cm (lobo direito). Traube livre. Ausência de 
hipertimpanismo difuso ou macicez em 
flancos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome 
indolor à palpação superficial e profunda 
(colocar: “sem sinais de irritação peritoneal” 
em casos de queixas agudas importantes) 
Ausência de massas 
 
 
3.6 Exame das mamas 
Paciente sentada e despida. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA: 
Solicitar à paciente que fique com os braços 
pendentes ao lado do corpo. Logo depois de 
fazer a inspeção estática, parte para inspeção 
dinâmica solicitando à paciente que fique com 
as mãos acima da cabeça, com as mãos na 
cintura e levemente inclinada para frente, ainda 
com as mãos na cintura. 
 
( ) forma 
( ) volume mamas e aréola 
( ) simetria 
( )cor do tecido mamário ( )erupções cutâneas 
incomuns ( )descamação ( )assimetria ( )pele em 
casca de laranja ( )proeminência venosa ( 
)massas visíveis ( )pequenas depressões ( 
)secreção mamilar_____________( ) cicatrizes 
cirúrgicas ( )nevos cutâneos ( )marcas 
congênitas ( )tatuagens ( ) retrações 
Local se tiver alteração: 
 ( )QSL 
 ( )QSM 
 ( )QIL 
 ( )QIM 
 
 
PALPAÇÃO: 
Ainda com a paciente sentada, palpar as fossas 
supra e infra claviculares e linfonodos axilares. 
Devo encontrar linfonodos normais com 
consistência elástica e indolores à palpação. 
Depois solicite à paciente que fique deitada com 
as mãos atrás da cabeça para realizar a palpação 
das mamas. Cubra a mama que não estiver 
inspecionando.Faça o dedilhado e depois a 
expressão mamilar. 
Devo encontrar as mamas e aréolas simétricas, 
sem alterações de pele, pigmentações e 
cicatrizes e sem secreção mamilar. 
 
3.7 Exame Ginecológico 
Solicitar à paciente para vestir o avental e deitar 
na maca (posição litotomica). Peça que fique 
relaxada. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
D. *, vou iniciar fazendo uma avaliação da 
genitália e vou ficar aqui um pouco de longe 
apenas observando, ok? 
( )implantação dos pelos ( )forma do períneo ( 
)conformação externa da vulva ( )clitóris ( 
)membrana himenal ( )lesões ( )sinais 
inflamatórios 
INSPEÇÃO DINÂMICA: 
D. *, vou dá sequência no exame e vou precisar 
tocar na senhora tá bom? Você vai sentir a 
minha mão, se sentir qualquer coisa me avisa. 
 ( ) afasta os lábios para avaliar o introito vaginal 
( ) palpa toda a região da vagina 
( ) palpa as glândulas de Bartholin e Skene 
( )Valsalva para evidenciar distopias e prolapso 
uterino 
Se tiver alterações: 
 Local____________________________ 
 Dimensão________________________ 
 Mobilidade _______________________ 
 Sensibilidade _____________________ 
 
Devo encontrar a implantação dos pelos em 
linha reta sob a região hipogástrica, com vulva 
integra e sem alterações. E manobra de 
Valsalva negativa. 
 
3.8 Exame Especular 
Vamos fazer agora o exame especular. Vou usar 
aquele aparelhinho para abrir a vagina. Você vai 
sentir a minha mão, vou abrir a entrada da 
vagina, e delicadamente vou introduzir o 
especulo (a 45°). Agora a senhora vai sentir abrir 
um pouquinho a vagina. 
( ) forma ( )sangue ou outras secreções 
( )forma do orifício externo 
 ( )puntiforme 
 ( )fenda 
 
Devo encontrar o colo uterino rosáceo, 
cilíndrico e sem alterações. 
Agora D.*, vou retirar o aparelho. 
( )presença de muco fisiológico 
 
3.8 Exame de Toque vaginal 
Agora, vou fazer o exame de toque. Procura 
deixar o corpo relaxada. Vou afastar a entrada 
da vagina novamente vou introduzir meus dois 
dedos. Vou apoiar minha outra mão aqui na sua 
barriga. 
( )sensibilidade da uretra 
( )colo do útero 
 Consistência______________________ 
 Mobilidade _______________________ 
 
 
4. Diagnóstico Sindrômico 
Imagino que você/ a senhora tenha: 
______________________________________ 
 
5. Plano de Cuidado 
______________________________________ 
 Autoexame das mamas 
 Se tiver alguma alteração, fazer uma 
investigação com exames 
complementares