Ficha de Atendimento Nutricional Online (atualizada) (1)

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ficha de anamnese virtual
Conforme a Resolução do plenário do CFN nº 646, de 18 de março de 2020, a assistência, a avaliação e o diagnóstico nutricional podem ser realizados de maneira não presencial. A permissão está liberada até o fim da pandemia.
Nome do aluno: _____________________________________________________________	
Nome do aluno: _____________________________________________________________
CPF (do paciente): ___________________________________________________________
		
Ficha de Atendimento Nutricional 
Dados Pessoais 
Nome completo: _____________________________________________________________
Data de nascimento: / / Idade: ______________________________
telefone / Celular:( ) ___________________________
E-mail: ________________________________________
Gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Outros ( ) 
Filhos: Sim ( ) Não ( ) Quantos / Idade: ______________________________________
Gestante: Sim ( ) Não ( ) Se SIM, quantas semanas: ____________________________ 
Nutriz: Sim ( ) Não ( ) 
Possui convênio médico: Sim ( ) Não ( ) 
Estado civil:_________________________________________________________________
Etnia: ______________________________________________________________________
Profissão / Ocupação: ________________________________________________________
Grau de escolaridade: _________________________________________________________
Renda para alimentação: ______________________________________________________
 
 POSSUI INTERESSE NO ATENDIMENTO PRESENCIAL: Sim ( ) Não ( )
Objetivo da consulta:
 
 Dados Clínicos
Diagnóstico médico: __________________________________________________________
Doença (atual ou pregressa): ___________________________________________________
Antecedentes Pessoais: _______________________________________________________
Cirurgia: Sim ( ) Não ( ) Qual (is): ____________________________ Ano: _________
Disfagia: Sim ( ) Não ( ) 
Mastigação: ( ) Normal ( ) Alterada 
Dentição completa: Sim ( ) Não ( ) Qual (is): 
Prótese dentária: Sim ( ) Não ( ) Fixa ( ) Móvel ( ) Quanto tempo:_________________
Arcada dentária: ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Superior / Inferior 
Aparelho dentário: Sim ( ) Não ( ) Fixo ( ) Móvel ( ) Quanto tempo: __________________
Engasgo: Sim ( ) ou Não ( ) Tosse: Sim ( ) ou Não ( ) 
Êmese: Sim ( ) ou Não ( ) Náusea: Sim ( ) ou Não ( ) 
Pirose: Sim ( ) ou Não ( ) Sensação de inchaço: Sim ( ) ou Não ( ) 
Dor abdominal: Sim ( ) ou Não ( ) Flatulência: Sim ( ) Não ( ) 
Hábito intestinal: Regular ( ) ou Irregular ( ) 
Escala de Bristol: _________________________________ Quantas vezes por dia: _______
Diarreia: Sim ( ) ou Não ( ) 
Constipação: Sim ( ) ou Não ( ) Quantos dias: __________________________________
Diurese: Presente ( ) Ausente ( ) Cor: ________________________________________
Menstrua: Sim ( ) Não ( ) Fluxo menstrual: ( ) Normal ( ) Hiperfluxo
Menopausa: Sim ( ) Não ( ) Se SIM, quanto tempo: ______________________________
Amenorreia: Sim ( ) Não ( ) Se SIM, quanto tempo: ______________________________
TPM: Sim ( ) Não ( ) Sintomas: _________________________________________
SOP: Sim ( ) Não ( ) Realiza algum tratamento: ___________________________
Sono: ( ) Bom ( ) Médio ( ) Regular Tempo de sono: ___________________________
Insônia: Sim ( ) Não ( ) Apneia do sono: Sim ( ) Não ( ) 
Edema: Sim ( ) Não ( ) 	 Local: __________________________________________
 
Dados Complementares
Alergia Sim ( ) Não ( ) ou Intolerância alimentar: Sim ( ) Não ( ) Qual (is):
Restrições alimentares (mitos, tabus e aversões): Sim ( ) Não ( ) Qual (is):
Apetite: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Reduzido
Motivo: ___________________________ Período: _____________________
Tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Se SIM, quanto: ___________________________________
Etilismo: Sim ( ) Não ( ) Se SIM, quanto e o que: ____________________________
Usa medicamento (s): Sim ( ) Não ( ) 
	Medicamento
	Posologia
	finalidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Usa suplemento (s): Sim ( ) Não ( ) 
	Suplemento
	Posologia
	finalidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Praticante de atividade física: Sim ( ) Não ( ) 
Qual:__________________________ Periodicidade e tempo do treino: ________________
Ingestão hídrica (copo ou litro/dia): _____________________________________________
dados semiológicos
Pele: Descamação ( ) Ressecamento ( ) Oleosa ( ) Normal ( )
Unhas: Quebradiças ( ) Rugosa ( ) Coiloniquias ( ) Normal ( ) 
Cabelo: Queda ( ) Normal ( )
Dados Antropométricos
	Data
	Peso autorreferenciado (kg)
	Altura autorreferenciada (m)
	IMC (kg/m2)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAMES BIOQUÍMICOS 
Obs. Aplicável de acordo com o paciente. 
Serão aceitos exames realizados no período de até 6 meses.
Data:
	Parâmetro
	Referência
	Valor
	Glicemia (mg/dL)
	
	
	CT (mg/dL)
	
	
	TG (md/dL)
	
	
	HDL-c (mg/dL)
	
	
	LDL-c (mg/dL)
	
	
	Hemoglobina (g/dL)
	
	
	Leucócitos totais (p/100ml)
	
	
	Plaquetas (p/mm3)
	
	
	Ureia (mg/dL)
	
	
	Creatina (mg/dL)
	
	
	Albumina (g/dL)
	
	
	AST (TGO) (U/L)
	
	
	ALT (TGP) (U/L)
	
	
	T4 total (ug/dL)
	
	
	T4 livre (ug/dL)
	
	
	TSH (mUI/L)
	
	
	25 (OH) D
	
	
HISTÓRICO DE VIDA 
Obs. Descrever de forma resumida a história de vida do paciente. Recordando desde sua primeira infância até seus dias atuais. 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
EVOLUÇÃO
Elaborado por Ana Paula P. Patrocínio e Suellen Bley Vieira
Preceptoras Nutricionistas do Centro Universitário FMU