UREMIA/CONSEQUÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

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UREMIA
Uremia é um estado de toxicidade orgânica, não é aumento de ureia. A ureia é apenas um marcador da situação, porque se retém ureia que é uma molécula tão pequena, retém também moléculas maiores no sangue. A ureia sozinha não traz dano. A uremia é decorrente da falência renal aguda (potencialmente reversível), ou de falência renal crônica (irreversível e progressiva) definida por:
-	Filtração glomerular abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e/ou lesões estruturais (patologia); Anormalidades funcionais: hematúria, proteinúria, ou imagem renal anormal por mais de 3 meses.
O diagnóstico de IRC é clínico. Deve-se fazer uma minuciosa história pregressa, olhar creatinina e outros exames prévios. O US é fundamental para descobrir se é agudo ou crônico. Foto 1: US normal. Rim normal 10,5-12 cm, córtex 2,2 a 2,4 cm. Quanto mais espesso for o córtex, mais glomérulos têm. Quanto mais escuro no US, melhor o rim; quanto mais líquido, mais sangue chega no rim, mais preto ele é. Foto 2: O rim do renal crônico é hipoplásico, afilado e hiperecogênico. Fica claro e não consegue identificar porque os glomérulos já cicatrizaram e não está mais passando sangue neles,
Doença renal policística do adulto: autossômico dominante - gene PKD1 (cerca de 10% dos renais crônicos). O indivíduo pode ter função renal normal até os 40 anos porque os cistos são de evolução lenta. Rim normal pesa cerca de 170g, e o rim policístico chega a 4,5 kg. Os cistos advém dos túbulos, e como têm 1,2 milhões de néfrons em cada rim, tem chance de ter 1,2 milhões de cistos em cada rim. Cistos não contém nada, é água filtrada. O rim morre por ser comprimido no meio dos cistos. Por volta dos 40 anos o paciente fica
hipertenso, com 55 anos metade já se encontra em diálise. Já a doença renal policística da criança é autossômica recessiva, já nascem com os cistos, sobrevivendo pouco. Existe também a variação PKD2 que é mais lenta, as vezes em torno dos 70 anos não chegou à diálise ainda.
Classificação da IRC: 
1: Clearance acima de 90 ml/min, mas com presença de lesão renal (ex: proteinúria) 2: Clearance de 89-60 ml/min
3A: de 59 a 45 ml/min
3B: de 44 a 30 ml/min
4: de 29 a 15 ml/min
5: abaixo de 15 ml/min (TRS)
· A Fórmula de Cockcroft gault está sujeita a falhas, sendo melhor CKD-EPI.
Na uremia o metabolismo continua, os néfrons vão morrendo e os catabólitos da célula são retidos, têm acúmulo de escórias. A produção de energia é diminuída porque a célula depende da bomba de Na e K ATPase, e na uremia a bomba é bloqueada, tornando-se muito lenta. O renal crônico têm metabolismo basal baixo e síndrome da célula doente.
A ureia não é a vilã. Quando há elevação da ureia, outras moléculas maiores que ela (moléculas médias) já ficaram retidas na circulação, sendo as grandes responsáveis pela toxicidade urêmica. São maiores que a ureia e menores que a albumina.
· Moléculas pequenas: creatinina, ureia, ácido úrico, guanidinas, oxalato.
· Médias: PTH, B2 micro, FGF 23 (fator de crescimento fibroblástico), cistatina, endotelinas, citocinas, leptina. GSA (ácido guanidino succínico)? GA?
· Ligadas a proteínas: mais dificuldade ainda de serem depuradas. Ex: homocisteína, ácido hipúrico, indol acetato, cresil sulfato.
Falha de controles:
Rim faz controle de cálcio e fósforo, produz vitamina D, controla Na e K, mantém o pH orgânico, responsável pela eritropoiese, faz o controle da PA e volemia, degrada hormônios. Os rins têm uma das mais importantes funções endócrinas. Todo o território orgânico é acometido: pele, endócrino, SNC/SNP (poliacometimento igual diabetes), hematopoiético, AGI, ACV, AR, eletrólitos, ácido básico, músculo esquelético. Exemplos:
· Pericardite não tem agente microbiológico, é irritativa. Cada vez que o coração bate, as lâminas do pericárdio arranham umas nas outras, e como têm fosfato de cálcio ali, irrita e têm pericardite.
· Pulmão recebe muito sangue, toda essa escória deposita no pulmão e pode ter EAP não cardiogênico, pneumonite, pleurite.
· Sem o rim têm falha no distúrbio ácido básico e fica em acidose permanente.
· K, Mg e fósforo aumentados, cálcio diminuído, hipervolemia;
· Aumento da resistência à insulina porque a insulina coloca glicose dentro da célula pela bomba de Na K ATPase, e como está deprimida sua função, precisa de muita insulina.
· Cor de “cadáver no formol”. A urina é colorida, mas como vai deixando de excretar fica esbranquiçada, e as escórias que davam cor à urina (urocromos) ficam retidas. O sol bate na pele e vai ficando amarelado.
Falência renal: azotemia. Retenção azotada. Retenção nitrogenada. Uremia:
· Complicações metabólicas, Endócrinas, hidroeletrolíticas, nutricionais, anêmicas, ósseas e retenção de escórias nitrogenadas.
· Ácido úrico sobe por falta de filtração. Não têm gota (os que têm é porque já têm histórico e predisposição), têm mais hiperuricemia.
· Aumento de resistência à insulina, dislipidemia (TG alto, LDL alto, HDL baixo) = alto risco coronariano. O renal crônico morre de AVC, IAM.
· Unhas com sinal de desnutrição:
Falência Renal endócrina:
· Rim degrada 20% da insulina diária, então sobra insulina da circulação.
· Resposta parcial a vasopressina (ADH): quando está hiper hidratado (osmolaridade sérica elevada), o ADH fica suprimido para o rim excretar água. Abre ductos coletores para reabsorção de água e ureia.
· Resposta errática ao PAN: Quanto a volemia está muito alta, o átrio libera peptídeo atrial natriurético, o qual vai no túbulo e joga sódio fora. Induz natriurese em canal de sódio sensível a amilorida. O rim pode não responder, têm uma resposta errática Ou seja, o renal crônico não têm como se defender da hipervolemia.
· Redução da produção de EPO (receptores são os eritróides da MO mas há receptores em tecidos não eritróides onde parece inibir a apoptose celular). EPO é toda produzida pelos rins, MO para de funcionar.
Consequências:
· Hiperhidratado e não têm rim para corrigir a hipervolemia, sendo alta a sobrecarga para o coração, o qual fica insuficiente (ICC), além de contribuir para HAS, edema, EAP, AVC.
· Resposta renal imprevisível à desidratação, piorando a oligúria e retenção de escórias.
· Anemia: normo/normo. Contribuem aqui também as perdas sanguíneas frequentes por diátese hemorrágica (redução da adesividade plaquetária) a hiporexia; os exames de sangue repetitivos. Perde a fome e o apetite pelo paladar ficar acometido, além de ter muito sangramento pelas plaquetas não conseguirem colar umas nas outras por ter escórias retidas (diátese hemorrágica).
Síndrome Cardio Renal:
A incapacidade dos rins de corrigir a hipervolemia, associada à anemia e HAS, levarão a sobrecarga miocárdica. Então o coração reduz DC, chega menos sangue no rim (reduz fluxo renal), filtra menos, urina menos, a hipervolemia se acentua e o coração fica ainda mais sobrecarregado. O rim é capaz de falir o coração e vice-versa, isso se chama síndrome cardio renal. Quanto menos o rim filtra, maior a sobrecarga cardíaca. Muitas vezes isso demanda diálise para aliviar a hipervolemia, até que a ICC seja compensada.
Vitamina D3:
· Pobre na dieta: 10%.
· Sol: 90%. 7-dehidrocolesterol da pele em colecalciferol.
· Fígado: hidroxila o colecalciferol em calcidiol pela 1,25 hidroxi-vit D.
· Rins: alfa 1 hidroxilase hidroxila o calcidiol em 1,25 (OH)² - Vit D que é a D3 ativa.
Funções:
· Absorve cálcio e fósforo no intestino
· Estimula osteoclastos a remodelação óssea
· Reabsorve cálcio no TCD
· 1,24 (OH)² D3 e 1,24,25 (OH)² D3: metabólitos inativos também produzidos nos rins. Portanto, a vitamina D segue longo curso até ser ativada no rim, depende do sol, de ter gordura na pele.
Hiperfosfatemia:
· Tudo que se alimenta têm ADP, têm fósforo, por isso se eleva. Seu nível está diretamente relacionado à função renal, se eleva no sangue a filtração já cai um pouco.
· Quando o fósforo chega em 55, um gruda no outro e vira fosfato de cálcio, uma areia que cola na coronária, artérias, pericárdio, pleura. Acima de 55 cristaliza a circulação.
· Estimula FGF-23 (fator de crescimento fibroblástico) que reduza produção de D3 ativa para não continuar reabsorvendo cálcio e fósforo. Sem D3, o cálcio ingerido não tem como ser absorvido e, por isso, se reduz e faz liberar o PTH. Qualquer contração é cálcio-modular, o coração não bate.
· O produto cálcio x fósforo elevado na circulação cria cristais de fosfato de cálcio que se depositam nos vasos, conjuntiva (fica vermelha pelo depósito nos vasos), pele (prurido), coronárias, etc.
Falência renal endócrina 2:
· Resposta errática ao PTH produzido nas paratireóides em resposta à reduções mínimas de cálcio circulante. PTH excreta fósforo no túbulo (TP), reabsorve cálcio no túbulo (TD ?), retira cálcio nos ossos e sobe o cálcio circulante, estimula a alfa 1 hidroxilase a produzir mais D3 (que absorve cálcio e fósforo no jejuno/íleo). O indivíduo não irá melhorar porque DRC não estabiliza, é progressiva. Com isso a filtração cai de novo, fósforo aumenta, cálcio diminui, PTH liberado, o qual faz todo o ciclo novamente. Têm hiperparatireoidismo secundário, o qual gera uma doença óssea severa chamada de osteodistrofia renal ou DOM (doença mineral óssea). Foto 1: Calcificação metastática na fossa poplítea por fosfato de cálcio. Foto 2 e 3: calcificações articulares em paciente com DRC em hemodiálise.
Sem D3 ativa:
· A absorção intestinal de cálcio e fósforo reduz.
· O fósforo circulante se mantém elevado porque sua excreção é altamente dependente da FG.
· Se der calcitriol com fósforo elevado aumenta o produto cálcio x fósforo e cristaliza a circulação do paciente. Para dar D3, primeiro deve baixar o cálcio.
· O cálcio baixo estimula a liberação de PTH que é sensível a pequenas variações de 0.1
Falência renal endócrina 3:
· Hipotireoidismo “like” por rebaixamento do nível do metabolismo basal. O metabolismo basal se reduz devido ao bloqueio parcial da bomba Na K ATPase, o que implica oferta energética pobre ao funcionamento celular.
· Isso também explica que os renais crônicos tenham resistência à ação da insulina com curva de tolerância à glicose alterada.
· Cria-se a situação da “célula doente” com resposta imune rebaixada.
Falência renal endócrina 4:
· Amenorreia
· Ciclos anovulatórios. Portanto, não ovulam, não menstruam, não engravidam. Caso engravide, deve abortar. Se a renal crônica não dialítica engravidar, deve colocá-la na diálise 2x na semana, mas também costuma não ser bem sucedida.
· Hipospermia, azoospermia (a célula de Leydig funciona normalmente fabricando espermatozoides, mas na circulação morre).
· Disfunção erétil ? (questionamento)
.
Sistema digestório:
· Hálito urêmico
· Náuseas, vômitos
· Estomatite, glossite, aftas
· Gastrite
· Sangramento digestivo
· Úlcera péptica
· Diarreia, anorexia
· Distúrbio do paladar
Cardiovascular:
· Cardiomiopatias
· Arritmias
· Pericardite
· Aceleração da aterosclerose
SNC:
· Lapsos de memória, sonolência, irritabilidade, depressão
· Convulsões
· Confusão mental
· Letargia, prostração
- Coma urêmico
SNP:
· Polineuropatia urêmica
· “Flapping”
· Tremores
- Pernas inquietas
· Perda sensorial “luva e meia”
· Pé e punhos pendentes
Músculo-esquelético:
· Fraqueza muscular
· Gota e pseudogota
· Osteodistrofia renal
Aparelho respiratório:
· Pulmão urêmico. RX: “Asa de borboleta”
· EAP e pneumonia
· Dispneia
· Derrame pleural
· Pleurite urêmica
Pele:
· Cor de pele típica: retenção de urocromos. Cor amarelada.
· Prurido intenso (distúrbio de cálcio e fósforo)
· Ressecamento
· Conjuntiva vermelha
Complicações metabólicas:
· Hiperuricemia: a gota não é usual, ácido úrico é bem dialisável.
· Dislipidemia: < HDL, > LDL e TG. Nos trabalhos, a estatina não melhora sobrevida.
· Impotência
· Amenorreia
· Aumento da resistência periférica à insulina
· Hiperparatireoidismo
· Excreção e metabolismo de drogas modificado: rever farmacologia!
Complicações hidroeletrolíticas:
· 
Acidose metabólica com Gap aniônico elevado
· Hipervolemia
· Desidratação
· Hipermagnesemia
· Hiperfosfatemia
· Hipocalcemia
· Hiperpotassemia em fases mais terminais. O rim segura até o fim controle do sódio e potássio.
· Desnatremia rara
Conduta clínica:
· Dieta pobre em fósforo. Não pode: bacon, torresmo, salame, salsicha, linguiça, presunto, enlatados, chocolate, suco em pó, miojo, caldo de carne, carambola. Cuidado: banana, laranja, uva e maracujá. Preferível vinho e pinga. Comer tudo que vem da “terra”.
· Redução da ingestão proteica
· Redução da ingestão de sódio
· Quelantes de fósforo: CACO3 500 mg. Toma o carbonato de cálcio após a comida e forma fosfato de cálcio no estômago e intestino, o qual não será absorvido, quelando o fósforo. Pode dar citrato de cálcio e Sevelamer (captura fósforo e sai nas fezes).
· NaHCO3 ?. Quando corrige a acidose do paciente está corrigindo o osso dele. Como têm acidose, o osso quebra. Ácido gruda e vira bicarbonato de sódio, aumentando a volemia.
· Eritropoietina recombinante humana, SC 2-3x/sem.
· Calcitriol? Paracalcidol? Cinacalcete? Avalia se têm como usar dependendo do fósforo. Cinacalcete é um cálcio mimético, cola no receptor da paratireóide que pensa que cálcio está elevado e não libera PTH, não tendo hiperparatireoidismo. É comum fazer paratireoidectomia total.
· IRC IV: preparar para TRS.
· IRC V: TRS = Diálise/Tx (pré emptivo?)
Hemodiálise:
Cirurgião vascular faz uma fístula, o sangue cheio de toxinas sai pela bomba. 3x por semana durante 4h. Circulação extra corpórea. A diálise inadequada pode causar deficiência absoluta ou funcional de ferro.
Pode pegar a A. radial e ligar na veia, a qual fistuliza. Quando liga uma artéria numa veia, não tira a circulação da artéria, mas a veia começa a receber sangue com a força da artéria. Com isso, a veia pode arrebentar ou arterializar (endurece as paredes, ficam resistentes), ficando pronta a fístula. Depois que faz a fístula, deve esperar 2 meses para
usá-la, para amadurecer. A agulha entra na fístula no lado arterial. De tanto trocar esse sangue com a “água” (banho com bicarbonato, potássio, sódio, sem ureia e ácido úrico), dali a 4h o paciente está dialisado. O sangue corre dentro do filtro e a água corre fora. Se o paciente não tiver fístula, pode colocar um cateter de duplo lúmen (Shilley) na subclávia ou jugular: um sai o sangue e vai para a máquina, e no outro volta o sangue - Foto 4.
Diálise peritoneal:
A melhor diálise é peritoneal. 1 dedo abaixo da cicatriz umbilical existe um cateter que fica solto nas alças, não adere. Pega a home choice, faz a conexão na ponta do cateter e a máquina manda o mesmo banho da hemodiálise para dentro da cavidade, espera meia hora e drena. O paciente pode dormir e no outro dia acorda dialisado. É melhor porque é fisiológica. A hemodiálise em 4h diminui ureia, reverte imediatamente a acidose, sobe cálcio, abaixa potássio, fósforo, corrige volemia. Às vezes o paciente é debilitado e não dá conta disso tudo.
O paciente tem o cateter de Tenckhoff (fica embaixo do umbigo), destarracha e infunde 2 L. Daí tarracha e pode fazer o que quiser (trabalhar, etc). Esse líquido na cavidade peritoneal é limpo, e todas as escórias passam, já que o peritônio é muito irrigado. Depois volta para casa, abre a tarracha, joga fora no recipiente de plástico e põe outro limpo. CAPD
= Diálise peritoneal ambulatorial contínua, ou seja, está continuamente em diálise. Essa diálise deixa o paciente livre da máquina. No Brasil, 90% faz hemodiálise e 10% faz peritoneal.
O transplante renal deve pegar o rim do doador e liga a artéria do doador na ilíaca. Pega a veia e liga na cava ou ilíaca comum, e o ureter liga na bexiga. Coloca o rim na fossa
ilíaca direita e esquerda. O rim do renal crônico mede 3, 4 cm, fica lá contraído, só retira se for policístico.