Mecanismo de parto

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Mecanismo de parto 
 O feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor 
(contração uterina). 
 Atitude habitual: flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros  
ovoide fetal. 
 
 O formato ovoide é composto por dois segmentos: o ovoide cefálico (cabeça) e o córmico 
(tronco e membros). 
 Embora o ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, 
tornando o polo cefálico mais importante durante a parturição. 
 Mecânica do parto: analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a 
transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. 
 O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar, e é constituído por 
formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, 
vagina, região vulvoperineal), e é sustentado por cintura óssea (pequena pelve, pequena bacia 
ou escavação). 
 
 Mecanismo do parto: movimentos que o feto executa durante o percurso através do canal 
parturitivo (contratilidade uterina + músculos abdominais). 
 São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às 
diferenças de forma do canal. 
 Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos. 
 O mecanismo do parto tem características que variam de acordo com o tipo de apresentação e 
a morfologia da pelve. 
 Maioria dos casos: o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica fletida – 
apresentação de vértice. 
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO 
 Dividido em três: insinuação, descida e desprendimento. 
INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO 
 É a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. 
 
 Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas 
ciáticas (plano “O” de DeLee). 
 
 Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é 
conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face). 
  de vértice. 
 
 
 Na apresentação pélvica (sentadinho), a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os 
membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. 
 
 Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em 
decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. 
 Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser 
processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões. 
 
 Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que 
será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão. 
 
 No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão 
moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do 
transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda. 
 
 Alguns autores consideram a variedade de posição mais frequente a occípito-esquerda-anterior 
(OEA), que designam de primeira posição. 
 Ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-posterior (ODP) (32%), segunda 
posição; a occípitoesquerda-posterior (OEP) (6%); e, bem rara, a occípito-direita-
anterior (ODA) (1%). 
 Já outros autores, fundamentados em estudos radiográficos, opinam que a variedade de 
posição mais frequente, na insinuação, é a transversa (60 a 70%), a esquerda superando 
numericamente a direita. 
 Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve. 
 Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas 
androides, as posições transversas são cerca de três vezes mais comuns que as 
anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas últimas as de maior incidência; nas 
antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns 
autores estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, 
embora as posições diretas também sejam comuns. Nas bacias platipeloides, a cabeça 
deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros transversos. 
 
 O aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito 
superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da 
circunferência de encaixamento. 
 
 A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do 
mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior 
do que o suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. 
 Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1º 
movimento de flexão. 
 O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal. 
 
 A flexão da cabeça pode ser explicada por três teorias: 
TEORIA DE ZWEIFEL 
 A implantação da coluna cervical na base do crânio se faz mais para o lado occipital do 
que da face, criando a condição de uma alavanca de braços desiguais. 
 A contrapressão exercida pelo contato das bordas da pelve, representando forças 
iguais nos dois extremos da alavanca, domina o braço mais longo, que corresponde à 
face, por isso esse extremo sobe e o outro desce. 
 RESUMINDO: A CONTRAÇÃO UTERINA EXERCE UMA FORÇA NA COLUNA E 
COM ISSO A CABEÇA FETAL VAI DE ENCONTRO À PELVE, REALIZANDO A 
FLEXÃO. 
TEORIA DE LAHS 
 Define que as pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto alcançam 
níveis diferentes, sendo o mais baixo o lado occipital. 
 A ação das linhas de força em sentido oposto resulta no abaixamento do occipital. 
TEORIA DE SELLHEIM 
 Mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, 
colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um tubo reto, igual ao canal 
do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo maior coincida com o eixo do 
tubo. 
APENAS ZWEIFEL DEIXA ENTENDER QUE AS FORÇAS ATUANTES NA FLEXÃO DA CABEÇA 
RESULTAM DO CONTATO COM A REBORDA ÓSSEA DA PELVE, ENQUANTO AS OUTRAS 
DUAS TEORIAS SUGEREM PRESSÕES LATERAIS DAS PORÇÕES ALTAS DO CANAL MOLE 
(SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO). 
 A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
 Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão 
por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por 
tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais. 
 Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período 
expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e 
descida à custa das contrações expulsivas. 
 A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione 
boa proporção cefalopélvica. 
DESCIDA 
 Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde 
começa o cotovelo do canal (Figura 19.5). 
 Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a 
flexão. 
 O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na 
altura do estreito médio da bacia. 
 A descida ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. 
 Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo 
cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente  penetração rotativa. 
ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA 
 Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que 
compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se 
orientar no sentido anteroposterior da saída do canal. 
 
 
 Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos 
inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar. Sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em 
cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada um dos quais apresenta 
um facilimum e um dificilimum de flexão. 
 Para transpor o cotovelo do canal de parto, o cilindroide fetal será compelido a sofrer 
movimento de rotação, capaz de dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o occipital 
entre em contato com a sínfise pubiana. 
 A passagem das espáduas só se fará com movimento de rotação que oriente o facilimum de 
flexão desse segmento também no rumo da curvatura do canal. 
INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS 
 Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, verifica-se penetração das espáduas 
através do estreito superior da bacia. 
 O diâmetro biacromial no período expulsivo sofre redução apreciável porque os ombros se 
aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros 
oblíquos ou do transverso daquele estreito. 
 À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico. 
DESPRENDIMENTO 
 Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura 
sagital orienta-se em sentido anteroposterior. 
 O desprendimento ocorre por movimento de deflexão. 
 A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em um movimento de bisagra. 
 Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se 
o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim 
por diante, até o completo desprendimento. 
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA 
 Imediatamente após desvencilhar, livre no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento 
de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o 
occipital para o lado onde se encontrava na bacia (Figura 19.6 A e B). 
 É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela causado, e conhecido 
como restituição. 
 
ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS. 
 Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna 
da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na 
direção anteroposterior da saída do canal. 
 O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho 
pélvico, impelindo para trás o cóccix materno. 
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 19.6 C/D 
 Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior 
transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra 
parcialmente recoberta pelas partes moles. 
 Para libertar o ombro posterior, o tronco sofre movimento de flexão lateral. 
 Com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior. 
 
 
 
Assitência ao parto 
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO 
 Define-se trabalho de parto a presença de contrações uterinas rítmicas, regulares 
capazes de promover a dilatação e o esvaecimento cervical, e que não diminuem com 
o repouso da gestante. 
 São considerados dois parâmetros, contrações uterinas e dilatação cervical: 
 2 ou mais contrações em um período de 10 minutos, cada contração devendo 
possuir, pelo menos, 40 segundos de duração; 
 uma dilatação cervical de no mínimo 3 a 4 cm (depende do hospital 
admissional); 
 a formação da bolsa das águas (bolsa amniótica); 
 eliminação do tampão mucoso. 
 O Ministério da Saúde, em sua diretriz nacional de assistência ao parto normal (2017), 
considera a dilatação ≥ 4cm para o diagnóstico de trabalho de parto. 
PERÍODO PREMONITÓRIO (PRÉ-PARTO) 
 Período caracterizado pela descida do fundo uterino. 
 Situada nas proximidades do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 cm, 
aumentando a amplitude da ventilação pulmonar  “QUEDA DO VENTRE”. 
 A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior é responsável pela incidência de 
dores lombares, por estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios 
decorrentes dos novos contatos. 
 As secreções das glândulas cervicais tornam-se mais volumosas, com eliminação de muco, por 
vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes 
dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero, com espaços cada vez mais curtos e 
contrações que se vão intensificando. 
 A atividade uterina cresce paulatinamente, especialmente após 36 semanas, resultante da 
maior intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks. 
 No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, caracterizando-
se a madurez cervical. 
 Esse amadurecimento ainda não é totalmente esclarecido, podendo ser dividido em 
duas fases, uma que se inicia desde o 1º trimestre e se caracteriza pelo lento 
amolecimento do colo. 
 A segunda fase é mais acelerada e se caracteriza pela máxima perda de complacência 
e integridade tecidual; semanas ou dias antes do parto. 
 CONFIGURA-SE A FASE LATENTE AO FIM DO PRÉ-PARTO OU AO INÍCIO DO 
TRABALHO, QUANDO AS CONTRAÇÕES UTERINAS, EMBORA RÍTMICAS, NÃO 
DETERMINAM AINDA A DILATAÇÃO PROGRESSIVA DO COLO. 
O TRABALHO DE PARTO É DIVIDO EM QUATRO PERÍODOS: 
 
PRIMEIRO PERÍODO 
 O primeiro período consiste nas fases de latência e fase ativa (trabalho de parto estabelecido), 
sendo a fase latente caracterizada por dilatação cervical gradual (podendo durar mais de 20 hrs 
nas nulíparas e mais de 14 hrs nas multíparas) e a fase ativa por dilatação cervical rápida. 
 A fase de latência é caracterizada quando existe contrações uterinas irregulares (contrações 
de treinamento) responsáveis pela dilatação/apagamento cervical não maior que 4 cm. 
 O apagamento e a dilatação, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva; e 
nas multíparas, eles ocorrem simultaneamente. 
 A fase ativa é definida pela presença de contrações regulares, isto é, 2 contrações em 10 
minutos, com duração de cada contração de, no mínimo, 40 segundos, associado a uma 
dilatação ≥ 4 cm (1 cm a cada hora, podendo ter modificações). 
 
 A ruptura espontânea da bolsa das águas (amniorrexe), com evasão parcial do conteúdo 
líquido do ovo, dá se, em 80% dos casos, no fim da dilatação ou no início da expulsão. 
 A cada hora, deve-se fazer: o controle da dinâmica uterina, ou seja, durante 10 minutos são 
avaliadas frequência, intensidade e duração das contrações, além da palpação dos pulsos. 
 A cada 4 horas medimos a temperatura e aferimos a pressão arterial da paciente, assim como 
realizamos o toque vaginal. 
 A frequência da diurese ainda deve ser quantificada. 
 Os toques não devem ultrapassar 6 vezes e devem ser realizados por médicos qualificados 
quanto à evidenciação da apresentação fetal, ao apagamento cervical, à posição do colo, se 
centralizado, posterior ou anterior, e à bolsa das águas, se íntegra ou rota. 
 A ausculta cardiofetal é extremamente necessária e deve ser realizada antes, durante e após 
as contrações. 
 
SEGUNDO PERÍODO (FASE DE EXPULSÃO) 
 Inicia-se quando a dilatação está completa (10cm) e se encerra com a saída do feto. 
 Caracteriza-se pela associação sincrônica das contrações uterinas (cinco contrações a cada 10 
min), da força contrátil do diafragma e da parede abdominal. 
 A descida da apresentação fetal promove a compressão do períneo, sobretudo dos músculos 
levantadores do ânus, e a paciente habitualmente relata sensação semelhante ao desejo de 
defecar. 
 Esse momento desenvolve-se com a insinuação e descida do polo cefálico (apresentação mais 
comum, OAE – occipitoanterior esquerdo); a rotação interna no polo cefálico, com posterior 
fixação do occipito fetal no púbis materno; extensão; rotação externa; liberação dos ombros e 
recepção do RN. 
 
 
 
 Podem ser observados alguns fenômenos plásticos como a distensão da musculatura perineal, 
o esvaziamento dabexiga e ampola retal e a dilatação do esfíncter anal. 
 Algumas vezes, é necessária a ajuda do médico no momento da expulsão, como a manobra de 
Ritgen modificada, em que se faz um movimento de retração, empurrando a musculatura 
perineal para trás, protegendo de rotura, ou a ajuda do médico com o desprendimento da 
cintura escapular. 
 A episiotomia é indicação seletiva e é feita quando: o feto não consegue sair pelo 
impedimento causado pela parede muscular ou quando a sua saída poderá levar a lacerações 
perineais grave, em caso de sofrimento fetal, distocia de ombros, alguns casos de parto 
operatório (uso de fórceps e extrator à vácuo), fetos macrossômicos, período expulsivo 
prolongado. 
 Só é realizada se o feto se encontrar em posição OP (occiptopúbico), pois ele precisa da 
musculatura para defletir. 
 
 
TERCEIRO PERÍODO (DECEDURA OU DELIVRAMENTO) 
 O terceiro período se caracteriza por descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e 
expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais; e 
compreende o intervalo de tempo desde o nascimento da criança até a saída da placenta e 
membranas. 
 Nesse momento, é recomendado que haja uma intervenção mínima e uma duração de no 
máximo 30 minutos. 
 Não devem ser realizadas manobras para promover o descolamento da placenta de forma 
rápida. 
 O secundamento constitui-se de três tempos fundamentais: 
 Descolamento, que decorre da retração do músculo uterino após o nascimento do 
concepto, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de modo 
acentuado a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da 
placenta, o que ocasiona o seu descolamento. 
 Ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: (1) mecanismo de 
Baudelocque-Schultze; (2) mecanismo de Baudelocque-Duncan. 
 (1) a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e desprende-se 
pela face fetal, em forma de guarda-chuva e o sangramento é junto com a 
saída a placenta; 
 (2) o sangue se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se 
apresenta ao colo pela borda ou pela face materna. 
 
QUARTO PERÍODO (PERÍODO DE GREENBERG) 
 Primeira hora após a saída da placenta (inicia-se após a dequitação). 
 Riscos de hemorragia e ao descuido. 
 Avalia-se a integridade do canal de parto, se há perda volêmica, o globo de segurança de 
Pinard (contração uterina fixa para oclusão dos vasos da porção muscular, de forma definitiva), 
reparação de eventuais porventura existentes. 
 Se após esse período, não houver a formação do globo você estará diante de um puerpério 
hemorrágico. 
 As complicações hemorrágicas no pós-parto, são caracterizadas pela perda de sangue superior 
à 500 ml. 
 É nessa hora também que é realizada a episiorrafia, se episiotomia anterior. 
 A episiorrafia se inicia com a sutura da mucosa vaginal com pontos contínuos 
ancorados e, em seguida, realiza -se a sutura dos músculos e da pele do períneo, com 
pontos separados. 
FASES 
 Miotamponagem 
 imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável um pouco 
abaixo do umbigo. 
 a retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a 
primeira linha de defesa contra a hemorragia. 
 Trombotamponagem 
 é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo 
hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local 
placentário. 
 Indiferença miouterina 
 o útero torna-se apático e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e 
de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. 
 Contração uterina fixa 
 normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém.