DAOP

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Vitória S. Fraulob T4C SBC 
 
INSUFICIÊNCIA ARTERIAL CRÔNICA (IAPC) 
OU DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA 
PERIFÉRICA (DAOP) 
INTRODUÇÃO: 
 
- DAOP ou IAPC 
- Mais comum na população não branca 
- Mais comum em membros inferiores 
- Podem ocorrer sintomas agudos ou crônicos 
- Sintomas isquêmicos → desequilíbrio entre a 
oferta e a demanda do fluxo sanguíneo 
- Manifestações clínicas → dependem da 
localização e gravidade, claudicação e isquemia. 
- Prevalência mundial → 3 – 12% 
- DAOP: risco de IAM ou AVC é 5x maior que na 
população da mesma idade 
- Risco aumenta com: 
✓ Tabagismo 
✓ HAS 
✓ Dislipidemia 
✓ DM: 1 a cada 3 diabéticos com mais de 50 
anos 
✓ Idade > 50 anos 
✓ Obesos 
✓ História familiar de doença vascular (IAM, 
AVC) 
 
FISIOPATOLOGIA: 
ATEROSCLEROSE: 
- Lesões na íntima chamadas ateromas ou 
placas ateromatosas 
- São lesões elevadas compostas por centro 
mole e grumoso de lipídeos (principalmente 
colesterol e ésteres do colesterol, com restos 
necróticos) recobertas por uma cápsula fibrosa 
- As placas ateromatosas podem obstruir 
mecanicamente o lúmen vascular e se romper, 
evoluindo para trombose dos vasos 
- Enfraquecem a camada média subjacente e 
levam à formação de aneurismas 
FATORES DE RISCO: 
✓ Não modificáveis (constitucionais) 
✓ Anormalidades genéticas 
✓ Antecedentes familiares 
✓ Idade avançada 
✓ Sexo masculino 
✓ Modificáveis 
✓ Hiperlipidemia 
✓ Hipertensão 
✓ Tabagismo 
✓ Diabetes 
✓ Inflamação 
- A aterosclerose é considerada uma resposta 
inflamatória crônica da parede arterial à lesão 
endotelial 
- A progressão da lesão envolve a interação de 
lipoproteínas modificadas, macrófagos, linfócitos 
T e constituintes celulares da parede arterial 
RESUMINDO A FORMAÇÃO DA 
ATEROSCLEROSE: 
1. A aterosclerose é formada inicialmente 
por uma lesão endotelial. 
2. Essa lesão promove o espessamento da 
íntima e na presença de dietas ricas em 
lipídios, resulta na formação de ateromas 
típicos. 
3. Uma sequencia de eventos contribui para 
a origem do ateroma 
4. Temos a adesão de monócitos ao 
endotélio. 
5. Em seguida, a migração para a intima e 
diferenciação em macrófagos e células 
espumosas. 
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6. Há o acumulo de lipídios no interior dos 
macrófagos com liberação de citocinas 
inflamatórias. 
7. Há o recrutamento de células musculares 
lisas devido aos fatores liberados pela 
ativação de plaquetas, macrófagos e 
células da parede vascular. 
8. Há a proliferação de células musculares 
lisas para formação do ateroma maduro 
- A distribuição anatômica da aterosclerose é 
geralmente constante, com uma concentração 
das placas nas bifurcações e angulações dos 
vasos, onde sabidamente ocorrem alterações 
locais devidas ao esforço, à separação do fluxo, 
turbulência e estase. 
- A aorta infra-renal, artérias coronárias 
proximais, iliofemorais (especialmente a artéria 
femoral superficial), bifurcação carotídea e as 
artérias poplíteas são comumente envolvidas. 
DAOP: 
- Pacientes com DAOP geralmente são 
assintomáticos 
- Se o suprimento sanguíneo não for suficiente 
para atender os requisitos metabólicos contínuos 
como consequência do estreitamento arterial, 
ocorrerão sintomas 
- A gravidade depende do grau de estreitamento 
arterial, número de artérias afetadas e nível e 
atividade dos pacientes 
- O paciente pode apresentar: 
• Claudicação intermitente 
• Dor atípica 
• Dor em repouso 
• Dor em feridas não cicatrizadas 
• Ulceração 
• Gangrena 
- A dor desses pacientes é causada por uma 
neurite isquêmica e tende a piorar à noite quando 
o membro é colocado em posição horizontal 
 
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CLÍNICA: DAOP 
✓ Assintomático: 20-50% 
✓ Dor na perna atípica: 40-50% 
✓ Claudicação clássica: 10-35% 
✓ Membro ameaçado: 1-2% 
✓ 
✓ 
- Assintomáticos → paciente são 
diagnosticados pela triagem que é recomendada 
em casos específicos. 
- Se beneficiam da redução de lipídeos, controle 
da PA e cessação do tabagismo → reduzem o 
risco de IAM, AVC e morte. 
- Dor nos membros inferiores → sintoma 
predominante em pacientes com DAOP 
- Sintoma devido a graus variados de isquemia 
- Ocorre dor: 
• Panturrilha 
• Coxa 
• Nádega 
• Dor atípica 
• Dor constante (dor isquêmica no repouso) 
- Claudicação intermitente → desconforto 
reprodutível de um grupo definido de músculos 
que é induzido pelo exercício e aliviado com o 
repouso. 
- Ocorre uma incompatibilidade entre o 
suprimento de sangue e o aumento da demanda 
induzida pela atividade 
- É comum o relato do paciente de dor nas 
pernas por esforço que começa após uma certa 
distância a pé, faz com que ele pare de andar e 
se resolve dentro de 10 minutos, permitindo que 
retome a caminhada 
- Pode se apresentar uni ou bilateralmente, em 
nádegas, quadris, coxas, panturrilhas ou pés 
✓ Nádegas/quadris: acometimento aorto-
ilíaco. Pulso femoral diminuindo uni ou 
bilateralmente. Pode haver disfunção 
erétil em homens. 
✓ Coxas: acometimento da artéria femoral. 
✓ Panturrilhas: queixa mais comum. 
- Dor nos 2/3 superiores → estenose da 
artéria femoral superficial 
- Dor no terço inferior → estenose da 
artéria poplítea 
✓ Pés: acometimento das artérias tibial e 
fibular. Pouco comum. 
 
CURIOSIDADE! 
Síndrome de Leriche: doença oclusiva aorto-
ilíaca e se apresenta com a tríade → claudicação, 
pulsos femorais ausentes ou diminuídos e 
disfunção erétil. 
 
Provocada por atividade e 
aliviada com repouso 
(claudicação intermitente) 
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- Dor atípica nas extremidade → sintomas 
atípicos são mais comuns em paciente com 
comorbidades, inatividade física e percepção 
aletrada da dor 
- Antes de atribuir um sintoma atípico à DAOP, é 
importante considerar outros diagnósticos 
- Dor isquêmica em repouso → localizada no 
ante pé e nos dedos dos pés e não é facilmente 
controlada por analgésico 
- Paciente refere piora da dor com a elevação 
dos membros inferiores 
- Reduções crônicas no fluxo sanguíneo das 
extremidade também podem levar a uma dor 
neuropática isquêmica sobreposta que é 
frequentemente descrita como latejante ou 
ardente 
- Dor difusa grave → caracterizada pelo inicio 
repentino dor nas extremidades, progredindo 
para dormência e por fim, paralisia da 
extremidade acompanhada de palidez, 
parestesias e ausência de pulsos palpáveis. 
- Ferida/ulcera sem cicatrização → geralmente 
começam como pequenas feridas traumáticas e 
depois não cicatrizam porque o suprimento de 
sangue é insuficiente para atender às crescentes 
demandas do tecido cicatrizante 
- As ulceras isquêmicas que envolvem o pé 
podem ser infectadas e levar à osteomielite 
 
- Descoloração da pele/gangrena → isquemia 
extrema altera a aparência da pele. 
- Podem surgir áreas focais de descoloração da 
pele que podem evoluir para necrose cutânea. 
 
CURIOSIDADE: 
A Síndrome do dedo azul ocorre geralmente 
devido à oclusão das artérias digitais com 
material ateroembólico de uma fonte arterial 
proximal e pode progredir para uma ulcera não 
cicatrizante ou áreas focais de gangrena se 
houver DAOP grave. 
 
- Membro ameaçado → faz parte de um amplo 
espectro de doenças, cuja perfusão é um 
determinante do resultado 
- Outros fatores importantes: extensão e a 
gravidade de qualquer ferida e a presença e 
gravidade de infecções 
- A isquemia suficiente para ameaçar um membro 
ocorre quando o fluxo sanguíneo arterial é 
insuficiente para atender às demandas 
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metabólicas dos músculos em repouso 
- Os pacientes podem enfrentar graus variados 
de perda de tecido ou gangrena de dígitos 
ISQUEMIA AGUDA: aquela que ocorre dentro de 
duas semanas após o evento que a causou e 
comumente está associada a tromboembolismo 
(ex: fibrilação arterial)ISQUEMIA CRÔNICA: aquela que ocorre após 
mais de duas semanas do evento deflagrador e é 
geralmente resultado de estenoses 
- Uma característica que pode ser encontrada no 
exame físico dos pacientes com DAOP é 
extremidades com pele fina, seca, brilhante e 
sem pelos. 
- As unhas podem ficar quebradiças, hipertróficas 
e estriadas. 
- Pode ser observado alteração da temperatura 
da pele local (um membro isquêmico é frio) 
ULCERAÇÕES: aparência característica 
dependendo da sua origem 
- Causadas por isquemia tipicamente localizadas 
na terminação dos ramos arteriais, nas pontas 
dos dedos dos pés e entre os dígitos 
- São lesões dolorosas, secas e com pouco 
sangramento 
 
DIAGNÓSTICO 
- Algumas perguntas na anamnese são 
importantes para cicatrização do quadro, entre 
elas: 
✓ O paciente sente dor com a 
deambulação? 
✓ Até onde pode caminhar antes que a dor 
ocorra? 
✓ A dor o leva a parar de andar? 
✓ Depois de quanto tempo consegue 
retomar a caminhada? 
✓ O paciente sente alguma dor nas 
extremidades que o acorda do sono? 
✓ Onde está localizada a dor? 
✓ O paciente notou feridas ou ulceras de 
difícil cicatrização nos dedos dos pés? 
- No exame físico → importante atentar as lesões 
em membros inferiores, além de avaliar e 
comparar os pulsos 
ITB → Índice de Pressão Sistólica Tornozelo-
Braquial 
- ITB em repouso é um teste simples que pode 
ser realizado à beira leito e deve ser medido em 
paciente com um ou mais achados sugestivos de 
DAOP 
- O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica 
do tornozelo e a pressão sistólica braquial 
detectada com Doppler 
- Paciente sem sintomas leves ou moderados, um 
ITB < 0,90 representa alto grau de sensibilidade e 
especificidade para DAOP 
- Pacientes com isquemia mais grave podem não 
tolerar a insuflação do manguito ou os sinais do 
Doppler nos vasos pode ser muito fraco para 
pedir com precisão as pressões de corte 
OBS: Para obter um ITB preciso, o paciente deve 
descansar por 15-30 minutos antes de medir a 
pressão do tornozelo. O estudo começa com a 
aferição das pressões do pulso pedioso e da 
artéria tibial posterior no tornozelo. 
- O manguito de pressão de tamanho adequado é 
colocado acima do tornozelo 
- Enquanto se ouve o pulso pedioso ou da artéria 
tibial posterior com um doppler, o manguito é 
insuflado a uma pressão acima da qual o sinal 
audível do doppler desaparece. 
- A pressão no manguito é liberada lentamente 
até o pulso retornar 
- É registrada a pressão sistólica na qual ocorre o 
retorno do pulso 
- Repete-se a aferição da mesma forma em outro 
vaso do membro inferior e depois no membro 
inferior contralateral 
- É aferida a pressão sistólica da artéria braquial 
bilateralmente de maneira semelhante, usando o 
manguito e o doppler 
- O ITB em cada extremidade é calculado 
dividindo-se a pressão sistólica mais alta do 
tornozelo em cada extremidade inferior pela 
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pressão sistólica a artéria braquial 
- Um ITB norma: 0,91 – 1,3 
- ITB > 1,3 sugere presença de vasos calcificados 
e a necessidade de estudos vasculares 
adicionais. 
- ITB ≤ 0,9 é diagnóstico de doença arterial 
oclusiva em pacientes com sintomas de 
claudicação ou outros sinais de isquemia 
- Existe uma correlação geral, não absoluta, entre 
sintomas e gravidade da DAOP estimada a partir 
do ITB: 
• Claudicação: ITB 0,4 – 0,9 
• Dor em repouso: 0,2 – 0,4 
• Perda de tecido: 0 – 0,4 
- Para pacientes com fatores de risco para DAOP 
e sintomas atípicos ou claudicação, mas com ITB 
normal, sugere-se a realização de teste 
ergométrico. 
- Teste ergométrico → realizado em um 
laboratório vascular, usando protocolo 
padronizado de exercícios e esteira para garantir 
a reprodutibilidade das medidas de distancia livre 
de dor e distancia máxima caminhada. 
- A necessidade de testes em pacientes com 
perda de tecido, deve ser individualizada. Para a 
maioria dos pacientes é indicada a realização de 
testes vasculares antes da intervenção vascular. 
IMAGEM VASCULAR → não é necessária para 
estabelecer o diagnostico de DAOP 
- Pode ser indicada para diferenciá-la de outras 
doenças vasculares e para identificar o local do 
vaso acometido em caso de indicação de 
intervenção. 
- Arteriografia com contraste é o padrão outro 
para avaliação do membro acometido. 
- A radiografia simples de membros inferiores 
pode mostrar calcificação arterial em locais 
consistentes com DAOP, como nos pontos de 
ramificação arterial. 
 
 
- Os principais diagnosticos diferenciais de 
obstrução arterial são: 
✓ Trombose arterial devido a aneurisma 
✓ Lesão arterial 
✓ Dissecção arterial 
✓ Tromboembolismo 
✓ Tromboangeíte obliterante 
✓ Síndrome do aprisionamento da artéria 
poplítea 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
- Os sintomas apresentados pelos pacientes 
foram agrupados em sistemas de classificação: 
SISTEMA RUTHERFORD 
SISTEMA FONTAINE 
- As lesões arteriais podem ser classificadas em 
tipos A, B, C ou D de acordo com a distribuição 
anatômica, número, natureza das lesões e taxa 
de sucesso no tratamento com técnicas endo 
vasculares e cirúrgicas. 
LESÕES TIPO A: 
- Esteanose única ≤ 10cm de comprimento 
- Oclusão única ≤ 5cm de comprimento 
LESÕES TIPO B: 
- Múltiplas lesões (oclusões ou estenoses) ≤ 5cm 
cada 
- Oclusão ou estenosa única ≤ 15cm sem 
envolver artéria poplítea infragenicular 
- Lesões únicas ou múltiplas na ausência de 
vasos tibiais contínuos melhorando o influxo para 
um by-pass distal 
- Oclusão muito calcificada ≤ 5cm de 
comprimento 
- Estenose poplítea única 
LESÕES TIPO C: 
- Múltiplas estenoses ou oclusões totalizando > 
15cm com ou sem calcificação grave 
- Estenoses ou oclusões recorrentes que 
necessitam de tratamento após duas 
intervenções endo vasculares 
LESÕES TIPO D: 
- Oclusão total crônica da artéria femoral comum 
ou superficial (> 20cm, envolvendo a artéria 
poplítea) 
- Oclusão total crônica da artéria poplítea e vasos 
de trifurcação proximal 
TRATAMENTO 
- Modificação dos fatores de risco (hiperlipidemia, 
hipertensão e hiperglicemia), prática de 
exercícios e terapia farmacológica 
- Exercício físico deve ser realizado por um 
período mínimo de 45-60 minutos pelo menos 
3x/semana (pelo menos 12 semanas) 
- Durante cada sessão, um nível de exercícios 
com intensidade suficiente para provocar 
claudicação deve ser alcançado 
- Uso de AAS e estatinas é recomendado por 
diversas diretrizes por reduzir a mortalidade 
cardiovascular nos pacientes com DAOP 
- Farmacológico: 
✓ Cilostazol (3 – 6 meses) – melhora a 
claudicação e aumenta a distancia 
caminhada sem dor 
✓ Pentoxifilina 
- Outros: 
✓ Intervenção cirúrgica 
✓ Intervenção percutânea – balão + stent 
✓ Aterectomia 
ATERECTOMIA: consiste na ressecção da placa 
de ateroma. A revascularização cirúrgica envolve 
a identificação de um vaso apropriado acima e 
outro abaixo da área obstruída, com sutura de 
um enxerto vascular (veia ou prótese-Dacron ou 
PTFE) entre eles 
- As derivações extra anatômicas consistem em 
procedimentos cirúrgicos realizado em via que 
não corresponde à anatomia natural. 
- Podem ser unilaterais, quando ligam vasos 
ipsilaterais, por ex: fêmora-poplítea ou ilíaca-
femoral, ou cruzadas, por ex: fêmoro-femoral 
 
 
 
 
 
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