CARDIO- AVALIAÇÃO E ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA

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AVALIAÇÃO E ABORDAGEM PERIOPERATÓRIA
● Avaliar o risco da cirurgia
● Avaliar o risco do paciente
● Quais exames solicitar
● Escores de risco
● Situações especiais (medicamentos e comorbidades)
IMPORTÂNCIA;
● Identificar os pacientes com comorbidades
● Avaliar o controle da comorbidade e sua gravidade
● Definir o risco do procedimento
● Prescrever recomendações para a realização do
procedimento
TIPOS DE CIRURGIA:
● Emergência
○ Corre! Operar agora ou nas próximas horas
(6h)!
● Urgência
○ Dá para esperar, mas não muito (até 24h)
● Eletiva
○ Dá para adiar por um bom tempo (até 1 ano)
HISTÓRIA CLÍNICA:
● Pontos importantes:
○ Doenças de base
○ Estão compensadas?
○ Medicamentos em uso
○ Informações para escores de risco
○ Esclarecer dúvidas
CAPACIDADE FUNCIONAL:
● Pontos importantes:
○ Consegue subir um lance de escadas
○ Consegue caminhar em uma subida
○ Consegue ter atividade sexual
● > 5 METS
● Na maioria das cirurgias, a taxa metabólica basal
chega a 4 METS
EXAME FÍSICO:
● Pontos importantes:
○ Identificar cardiopatia preexistente ou
potencial (fatores de risco), comorbidades
○ Definir a gravidade e estabilidade da
cardiopatia
● Pacientes com doença vascular periférica têm
elevada incidência de DAC
● Pulsos arteriais ou sopro carotídeo
● Turgência jugular – EAP no pós-operatório
● B3 – edema pulmonar, IAM
● Idosos – “Time Up and Go”
○ Sempre examinar o paciente!
IMPORTANTE
RISCO INTRÍNSECO DA CIRURGIA:
● ALTO risco (≥5%)
○ Cirurgia de urgência e emergência
○ Cirurgias vasculares arteriais de aorta e
vasculares periféricas
● Baixo risco (<1%)
○ Procedimento endoscópico
○ Procedimento superficial
○ Mama – catarata – ambulatorial
● Intermediário risco (1 a 5%)
○ Cirurgia de cabeça e pescoço
○ Cirurgia intraperitoneal e intratorácica
○ Cirurgia ortopédica
○ Cirurgia prostática
○ Obs.:
○ Endarterectomia de carótida
○ Correção endovascular de AAA (aneurisma
de aorta abdominal)
■ RISCO INTERMEDIÁRIO!
EXAMES- QUANDO PEDIR:
ELETROCARDIOGRAMA:
● História e exame físico sugestivos de doença CV
● Cirurgia intracavitárias, transplantes de órgãos
sólidos, cirurgias ortopédicas de grande porte e
vasculares arteriais
● Alto risco nos algoritmos de risco pré-operatório
● Presença de DM
● IIA de recomendação:
○ Obesos
○ Idade superior a 40 anos
RX DE TÓRAX:
● Pacientes com história ou propedêutica sugestivas de
doenças cardiorrespiratórias
● IIA:
○ Pacientes com idade superior a 40 anos
○ Cirurgias de médio a grande porte (cirurgias
intratorácicas e intra-abdominais)
HEMOGRAMA:
● Suspeita clínica de anemia ou presença de doenças
crônicas associadas à anemia
● História de doenças hematológicas ou hepáticas
● Intervenções de médio e grande porte, com previsão
de sangramento e necessidade de transfusão
● IIA:
○ Todos os pacientes com idade superior a 40
anos
HEMOSTASIA/COAGULAÇÃO:
● Pacientes em uso de anticoagulação com varfarina
● Pacientes com insuficiência hepática
● Portadores de distúrbios de coagulação (história de
sangramento)
● Intervenções de médio e grande porte
CREATININA:
● Portadores de nefropatia, DM, HAS, insuficiência
hepática ou IC, se não tiver um resultado deste
exame nos últimos 12 meses
● Intervenções de médio e grande porte
● IIA:
○ Todos os pacientes com idade superior a 40
anos
ECOCARDIOGRAMA:
● IC ou sintomas sugestivos + cirurgia de risco
intermediário ou alto, sem avaliação no último ano,
ou com piora clínica
● Doença valvar moderada/importante + cirurgia de
risco intermediário ou alto, sem avaliação no último
ano, ou com piora clínica
● Transplante hepático
● Prótese intracardíaca + cirurgia de risco
intermediário ou alto, e sintomático ou sem avaliação
no último ano
CATETERISMO CARDÍACO:
● SCA de risco de alto risco
● Isquemia extensa em prova funcional
EXAMES- QUANDO NÃO SOLICITAR:
● Teste não invasivos
○ cirurgias de baixo risco e pacientes com
baixo risco de complicações, que serão
submetidos à cirurgia de risco baixo ou
intermediário
● Cateterismo
○ pacientes estáveis + cirurgia de baixo risco
● Ecocardiograma
○ rotina em assintomáticos, sem suspeita
clínica de IC ou doença valvar moderada a
grave + cirurgia de risco intermediário ou
baixo
QUAL ESCORE UTILIZAR:
● Lee (RCRI – Revised Cardiac Risk Index)
● ACP (American College of Physicians)
● EMAPO – validado na população canarinha
● ACS NSQIP
● Não substituem o julgamento clínico!
ESCORE DE LEE
● VARIÁVEIS:
○ operação intraperitoneal, intratorácica ou
vascular suprainguinal
○ DAC (ondas Q, sintomas de isquemia, teste
+, uso de nitrato)
○ ICC (clínica, RX tórax com congestão)
○ doença cerebrovascular
○ diabetes com insulinodependente
○ creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL
● CLASSES DE RISCO
○ I (nenhuma variável, risco 0,4%)
○ II (uma variável, risco 0,9%)
○ III (duas variáveis, risco 7%)
○ IV (> 3 variáveis, risco 11%)
○ 0 a 1 variável = Baixo risco CV
○ 2 = Intermediário risco CV
○ 3 ou + = Alto risco CV
CONDIÇÕES GRAVES NO PERIOPERATÓRIO:
● SCA
● EAP
● IC CF III e IV
● Angina CCS III e IV
● Bradiarritmias ou taquiarritmias graves
● HAS não controlada (PA > 180 x 110 mmHg)
● FAARV (FC > 120 bpm)
○ Fibrilação atrial de alta resposta ventricular
Obs.: Solicitar vaga de UTI ou semi-intensiva para pacientes
de risco intermediário a alto
Obs.: Solicitar troponina e ECG diariamente para esses
pacientes até o 3o pós-operatório
DESCOMPLICANDO:
TIPO DE CIRURGIA:
● Emergência
○ Sem exames que atrasem a cirurgia
○ Medidas para o intra e pós- operatória
● Urgência
○ Otimizar terapêutica
○ Realizar exames complementares Exemplo:
Eco TT
○ Não solicitar provas funcionais
TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
● FATORES DE RISCO
○ Câncer
○ Obesidade
○ História de TEV
○ Idade > 75 anos
○ Artroplastia de quadril/joelho AVC < 1 mês
○ Escore de Caprini
CIRURGIAS COM ALTO RISCO DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
● RISCO DE 6%
○ Bariátrica
○ Ginecológica por neoplasia
○ Craniotomia
○ Prótese de quadril e joelho
○ Grandes traumas
○ Cirurgia bariátrica
■ Precisa de profilaxia (HNF, HBPM,
compressão pneumática)
REDUZINDO O RISCO CARDIOVASCULAR:
BETABLOQUEADORES:
● Manter em quem já usa cronicamente
● Pacientes com isquemia sintomática ou prova
funcional +
● Titular até FC 55 – 65 bpm
● Não iniciar 1 semana antes da cirurgia!
ESTATINAS:
● Cirurgias vasculares (boa indicação)
● Indicação devido a doenças associadas (DAC, DM,
DAP)
● Manter em quem já usa!
ANTIAGREGANTES:
● AAS
○ Prevenção primária – Suspender
○ Prevenção secundária – Manter
○ SUSPENDER 7 DIAS ANTES se:
■ Neurocirurgia e RTU de próstata
● CLOPIDOGREL E TICAGRELOR – DAP
○ Suspender 5 dias antes de cirurgias não
cardíacas com risco de sangramento
moderado a alto
● PRASUGREL – DAP
○ Suspender 7 dias antes de cirurgias não
cardíacas com risco de sangramento
moderado a alto
● Obs.: DUPLA ANTIAGREGAÇÃO –
ANGIOPLASTIA
○ NÃO devem ser submetidos a cirurgias
eletivas!
○ 6 semanas após stent convencional
○ 6 meses após stent farmacológico
○ 1 ano após angioplastia no contexto de uma
SCA
● PACIENTE EM USO DE DUPLA
ANTIAGREGAÇÃO
○ Precisa fazer a cirurgia, não dá para esperar!
○ Manter o AAS
○ Suspender o clopidogrel 5 dias antes
○ Ponte com tirofiban (inibidor da
glicoproteína IIb/IIIa)
○ Retornar com o clopidogrel o quanto antes
○ Não fazer HBPM em dose plena!
QUANDO REVASCULARIZAR ANTES?
● CIRURGIA OU ANGIOPLASTIA
○ Quando houver indicação!
● Não revascularizar:
○ Objetivo exclusivo de reduzir eventos
cardíacos
○ Cirurgia não cardíaca de emergência
○ Pacientes com grave limitação prognóstica
que serão submetidos a procedimentos
paliativos, como gastrostomia e
traqueostomia
HIPERTENSÃO ARTERIAL:
● Manter medicações no pré-operatório!
● Reiniciar as medicações o quanto antes
● PAS > 180 e PAD > 110 = suspender cirurgia
● Evitar hipovolemia
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
● NYHA III e IV – suspender cirurgia, compensar
paciente antes
● IC recente e sem TTO otimizado + cirurgia eletiva =
suspender cirurgia
● Manter as doses no pré e no pós-operatório
● Não introduzir BB se o paciente não fazia uso- pode
piorar no início
VALVOPATIAS:● Valvopatia com indicação de tratamento
intervencionista valvar
○ 1o Cirurgia valvar e depois cirurgia não
cardíaca
● EAo importante, assintomática, em programação de
cirurgia não cardíacas eletivas de risco intermediário
e alto
○ 1o Cirurgia valvar e depois cirurgia não
cardíaca