AULA TP e Hemorragias do 3º e 4º -eríodos_2012_2

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 Trabalho de Parto e Hemorragias do 3º e 4º período
Cristine Kolling Konopka
UFSM - 2012
*
Trabalho de Parto Conceito
Processo fisiológico, no qual o útero expulsa os produtos da concepção após a 20ª sem. de gestação.
 Caracteriza-se por: - Contrações regulares - Com intensidade e frequência crescentes - Apagamento e dilatação da cérvice
*
Período Pré-parto
Período de 15 dias que antecedem o parto
Maior frequência e intensidade 
 das contrações de Braxton-Hicks (indolores)
Algumas contrações
 ocasionais perceptíveis 
 (dominância fúndica e 
 de tríplice gradiente 
 descendente)
*
Período Pré-parto
Consequências:
 - fixação e insinuação da apresentação
 - distensão do segmento inferior do útero
 - amadurecimento do colo
 - eliminação do tampão mucoso
*
 Tempos do Mecanismo do Parto
 
Insinuação – encaixamento
Descida - penetração rotativa: 
 rotação interna de cabeça, 
 insinuação das espáduas
*
Tempos do Mecanismo 
do Parto
Desprendimento - rotação externa da cabeça, rotação interna das espáduas, desprendimento das espáduas
*
 
*
Estática Fetal:
 relações do feto com a bacia e com o útero (situação, apresentação e posição)
 
 Atitude fetal: 
 relação das diversas 
 partes fetais entre si
 - atitude típica intra-
 útero: flexão
*
Atitude fetal:
Atitude do polo cefálico de acordo com pontos de referência em relação aos eixos:
 1- Ântero-posterior 
 Atitude de flexão = apresentação de vértice - A
 Atitude de deflexão:
 1º grau= apresentação de bregma -B
 2 ºgrau= apresentação de fronte - C
 3 ºgrau= apresentação de face - D
*
Atitude do polo cefálico de acordo com pontos de referência em relação aos eixos:
 2- Laterolateral
 Sinclitismo – sutura sagital equidistante do pube e do sacro
 Assinclitismo – 
 -anterior= obliquidade de Nägele- sutura sagital próximo 
 ao sacro (C)
 -posterior= obliquidade de Litzmann- sutura sagital 
 próximo ao púbis (B)
Atitude fetal:
*
Para cada orientação fetal há um mecanismo específico de descida e uma conduta médica adequada no período de dilatação e expulsão
*
Ponto de referência:
é o ponto escolhido na parte fetal que se apresenta para descrever a variedade de posição
*
Pontos de referência fetal
Apresentações cefálicas fletidas: A - PRF= lambda/ Occípito (O) 
Apresentações cefálicas defletidas: B - 1º grau: bregma (B)
 C - 2 grau: glabela (G) 
 D - 3º grau: mento (3º)
Apresentação de nádegas: E - sacro (S)
Apresentação de ombros: F - acromio (A)
*
Variedade de Posição Fetal
 “ Relação do ponto de referência fetal (PRF) com o lado esquerdo ou direito materno”
Apresentações cefálicas fletidas: PRF= lambda/ Occípito 
 
 Variedades de posição: OP, OEA, OET, OEP, OS, ODP, ODT, ODA
Apresentações com deflexão de 1º grau: 
 PRF= bregma BP, BEA, BET, BEP, BS, BDP, BDT, BDA
Apresentações com deflexão de 2º grau: 
 PRF= glabela GP, GEA, GET, GEP, GS, GDP, GDT, GDA
Apresentações com deflexão de 3º grau:
 PRF= mento MP, MEA, MET, MEP, MS, MDP, MDT, MDA
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Occípito esquerda anterior- OEA
Occípito esquerda posteriror- OEP
P
S
EA
EP
DA
DP
EA
P
EP
S
DP
DA
ET
ET
DT
DT 
*
Occípito direto anterior- ODA
Occípito direito posterior- ODP 
P
S
EA
EP
DA
DP
DT
ET
P
S
EA
EP
DA
DP
DT
ET
*
Occípito esquerdo transverso- OET
Occípito direito transverso- ODT
P
S
EA
EP
DA
DP
P
S
EA
EP
DA
DP
ET
DT
DT
ET
ODT
*
Occípito Pube- OP
Occípito sacro- OS
P
S
EA
EP
DA
DP
P
S
EA
EP
DA
DP
ET
DT
DT
ET
*
“ A variedade de posição é importante pois dá o prognóstico do parto”
Durante o T.P. os fetos fazem rotação, colocando o occipital abaixo do púbis
As V.P. direitas rodam horário e as esquerdas anti-horário
As V.P. posteriores rodam mais demoradamente
A V.P. mais frequente e com progressão mais rápida do T.P. é a OEA 
*
Períodos do Trabalho de Parto
(Fases Clínicas do Parto)
Primeiro período – dilatação
Segundo período – expulsão
Terceiro período – dequitação
Quarto período - primeira hora 
 pós-parto (Greenberg)
*
Períodos do Trabalho de Parto
internação
*
1º Período: DILATAÇÃO
 
Fase latente (dilatação lenta):
 - velocidade de dilatação 0,6 a 1 cm/h
Fase ativa (dilatação rápida):
 - velocidade de dilatação > 1 cm/h - padrão contrátil regular e doloroso
 Fase ativa do trabalho de parto: 
 - Contrações uterinas: 3 fortes/10 min.
 - Dilatação: 3-4 cm, colo apagado e fino
*
1º Período: DILATAÇÃO
 
Primigesta: primeiro apaga e depois dilata o colo uterino
Multípara: apaga e dilata ao mesmo tempo
*
1º Período: DILATAÇÃO
*
Admissão para T.P.
 Gestantes de baixo risco: 
 admitir na fase ativa do T.P. 
Se houver dúvidas: reavaliar em 2 horas
Gestantes de alto risco: 
 internar na fase latente, ou antes
*
Nota de Internação
 Anamnese: 
 - Paridade, D.U.M, idade gestacional
 - Queixas (contrações, movimentação fetal, 
 perdas vaginais, outras queixas)
 - Pré-natal (carteira gestante, ultrassons,
 exames da rotina: TS, hemograma, glicemia 
 jejum, EQU, VDRL, anti-HIV, HbsAg)
 - Patologias intercorrentes
 - História pessoal, obstétrica e familiar.
*
Nota de Internação
Exame físico: 
 - geral e obstétrico (mamas, AU, manobras de 
 Leopold-Zweifel, BCF, especular, toque, 
 amnioscopia)
 Hipóteses Diagnósticas
Conduta e exames solicitados
*
Procedimentos
Suporte emocional
Higiene materna
Tricotomia
Enema glicerinado
Jejum: risco de procedim. que necessitem anestesia
Manter veia: aporte de glicose e hidratação
Monitorização clínica materna: sinais vitais (60 min.)
Decúbitos preferenciais: DLE, posição supina, deambulando
*
Planos da Bacia: De Lee
*
Avaliação Fetal – F.C.F
Ausculta dos B.C.F.:
 A cada 30 min.
 (alto risco cd. 15 min.)
 Normal 120 a 160 bpm 
Se alteração da F.C.F.: 
 CARDIOTOCOGRAFIA 
 
*
Avaliação Fetal – L.A.
Avaliação do L.A.: 
 amnioscopia ou amniotomia
 - L.A. tinto: não tem boa correlação com resultado perinatal adverso. - Mecônio espesso (= mecônio + 
 oligoidrâmnio): alta correlação com resultado perinatal
 adverso
*
Líquido Amniótico Meconial
Classificação:
+ tinto de mecônio
++
+++
++++ mecônio espesso
 
*
Avaliação da Progressão 
do Trabalho de Parto
Partograma
Gráfico de acompanhamento da evolução clínica do 1º período (dilatação) 
Descrito 1º vez por Philipott e Castle, em 1972, no Zimbabwe 
Trabalho pioneiro de Friedman (1978) – 10.000 partos
*
Avaliação da Progressão 
do Trabalho de Parto
Manejo ativo:
 - LINHA ALERTA: 
 correção de 
 dinâmica
 (ocitocina e 
 amniotomia)
 - LINHA AÇÃO:
 indicação de
 cesariana
*
2º Período – EXPULSÃO 
Vai desde a dilatação completa até a expulsão fetal (puxos: esforços expulsivos
maternos)
Realiza-se exame de toque para analisar altura da apresentação e variedade de posição 
Momento de conduzir a gestante à sala de parto
 
*
2º Período – EXPULSÃO 
Não há consenso em relação ao tempo de período expulsivo
Duração do período expulsivo (OMS, 1996):
 - Primíparas: até 2 horas
 - Multíparas: até 1 hora
Não há correlação entre a duração do segundo estágio do parto mal desfecho perinatal (Menticoglou, 1995)
*
Anestesia – N. Pudendo
 Bloqueio bilateral dos
 nervos pudendos:
 - anestésico sem vasoconstritor
 
*
2º Período – EXPULSÃO
Coroação da cabeça fetal no 
parto Vaginal Espontâneo 
 Proteção do Períneo
 Manobra de Ritgen:
 
 pressão anterior 
 através do 
 períneo e leve 
 compressão do 
 vértice, evitando 
 deflexão súbita 
 
*
Episiotomia
 Tipos de episiotomia:
 - lateral, médio-lateral, mediana
 
 Carroli e cols. (1998)
 - meta-análise de 12 ensaios clín. rand. 
 - menor risco de morbidade relevante
 (< laceração posterior, < necessidade
 de sutura de lacerações, < nº de 
 complicações de cicatrização)
 - sem diferença em relação a: incid. 
 de traumatismos vaginais graves, dor,
 dispareunia ou incontinência urinária)
*
Episiotomia médio lateral
 Indicações de episiotomia:
 - feto não reativo
 - fetos grandes
 - uso de fórcipe
 - insuf. cardíaca materna
 - per. expulsivo prolongado
*
Parto normal - 
momento do nascimento
*
Liberação do Ombro Anterior com Tração da Cabeça Fetal para Baixo
 Manobra de Roberts 
 para liberação do 
 ombro:
 - tração inferior da 
 cabeça fetal associado
 à flexão e abdução 
 máximas das coxas
 da pcte.
*
Liberação do Ombro Posterior com Tração para Cima
*
3° Período: Dequitação
Duração: 5 a 30 minutos
Fases: Descolamento 
 Descida 
 
 Expulsão ou desprendimento
*
 Mecanismos de Dequitação 
 Baudelocque-Schultze (75%) Baudelocque-Duncan (25%)
*
 3° Período: Dequitação
Perda média de sangue: 500 ml
Manejo ativo:
 - tração controlada 
 - ocitócito: ocitocina 10 U IM 
 metilergometrina 0,125 mg 1 amp IM
 misoprostol
Manejo ativo x conduta expectante: 
 - Prendiville, 1998, em revisão sistemática: 
 manejo ativo diminui em 40% a ocorrência de
 hemorragia puerperal, s/ acrescentar risco 
 significativo p/ a parturiente
 
 
*
Dequitação
 
 Descolamento Descida Expulsão
*
 Revisão do Leito Placentário e das Membranas
*
Parto normal -
revisão do períneo
*
 
 Fechamento da
 episiotomia
*
4° Período: Greenberg ou 
de Miotamponagem
É a 1ª hora após a saída da placenta
FASES:
 - Miotamponagem
 - Trombotamponagem
 - Indiferença mio-uterina
 - Contração uterina fixa
*
 AMAMENTAÇÃO
deve iniciar ainda na sala de parto
 
 interação mãe-filho e  sangramento no 2º e 3º períodos
*
Hemorragias do 3º e 4º Períodos do Parto
*
 A hemorragia é causa de 25% das mortes maternas em países industrializados e em desenvolvimeno (OMS)
Pode ocorrer no 3º e 4º períodos do parto
Introdução 
1ª hora após dequitação
Dequitação
*
 A fisiologia materna é bem preparada para a perda sanguinea do parto: 
Aumento no volume sanguíneo
Estado de hipercoagulabilidade
O efeito torniquete 
 das contrações 
 uterinas
Introdução 
*
Etiologia da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos
 As causas da hemorragia pós-parto
 são quatro Ts: 
 TÔNUS (atonia)
 TECIDO (restos ovulares, anomalias placentárias)
 TRAUMA (lacerações)
 TROMBINA (distúrbios da coagulação)
*
Etiologia da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos: TÔNUS 
Atonia Uterina
FATORES DE RISCO:
Gestação múltipla 
Multiparidade
Parto prolongado
Corioamnionite 
Agentes tocolíticos
*
Etiologia da Hemorragia 
do 3º e 4º Período: TECIDO
Retenção de 
conteúdo uterino
Produtos da concepção
 (fragmentos da placenta e membranas)
Coágulos
*
 Retenção de conteúdo uterino
 Fatores de riscos
Congênitos 
 
 Útero bicorno
Probl. na Localização 
Placenta 
prévia
(cicatriz
 uterina,
miomas)
 Probl. na Ligação
Acretismo
(process. inflam.,
miomas, curetagens 
e cir. prévias)
Etiologia da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos: TECIDO
*
Lacerações e trauma
 Planejados
Cesarea 
Episiotomia
 Não planejados
Trauma cirúrgico
Etiologia da Hemorragia 
 do 3º e 4º Períodos: TRAUMA
*
Distúrbios de coagulação
Etiologia da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos: TROMBINA 
Congênitos
Doença de von Willebrand's 
Adquiridos
CIVD
coagulopatia dilucional
heparina
*
Hipotonia ou Atonia Uterina
 Sintomas e diagnóstico:
 Hemorragia mais ou menos evidente
 Útero hipotônico
 Ausência de lacerações do canal de 
 parto e/ou do segmento inf. do útero
*
 Hipotonia ou Atonia Uterina
 Prevenção:
 Evitar fase expulsiva e dequitação prolongadas
 Manter ocitócito lento (ocitocina diluída em
 SG 5%) na fase expulsiva e aumentar gotejo
 após despreendimento fetal
 Após 30 min. da expulsão fetal realizar 
 descolamento manual da placenta (curagem)
*
 Hipotonia ou Atonia Uterina
 Prevenção:
Manejo ativo da dequitação:
 - tração controlada do cordão
 - ocitócito após o despreendi-
 mento fetal:
 ocitocina 10 U IM
 metilergometrina 0,125 mg 1 amp IM
 misoprostol
*
Hipotonia ou Atonia Uterina
 
 Manejo:
 Administrar ocitocina altas
 doses 
 Realizar massagem corporal
 uterina
 Aguardar 10 minutos, monitorizando P.A. e pulso 
 S.N. curetagem 
*
Hipotonia ou Atonia Uterina
*
 Aderências Anormais da Placenta
Acretismo Placentário
 Accretus = aderir (latim)
 Tipos:
 - Acreta: invade a muscular
 - Increta: invade profundamente a muscular
 - Percreta: invade serosa e órgãos vizinhos
O acretismo pode ser parcial ou total
*
Acretismo Placentário
 Frequência: - muito variável
 - 1:540 a 1:70.000
 Fatores de risco:
 1. Multiparidade
 2. Placenta prévia (5%)
 3. Cesariana anterior + placenta prévia  a chance
 de acretismo: - 1 cesariana + P.P.: 14%
 - 2 cesarianas + P.P.: 24%
 - 3 cesarianas + P.P.: 44%
*
Acretismo Placentário
 Sintomas e diagnóstico:
  Hemorragia externa sem sinais clínicos de
 descolamento de placenta
  Hemorragia interna (no percretismo)
 - O volume e a intensidade da hemorragia
 dependem do tamanho da área descolada
 - Placenta acreta parcial: pior prognóstico, pois tem 
 maior sangramento ao se tentar extrair a placenta
*
Acretismo Placentário
Complicações: - perfuração uterina
 - inversão uterina
 - hemorragia: - anemia
 - choque pós-parto
 - insuf. renal pré-renal
 - síndr. Sheehan
Síndrome de Sheehan (1938) :
  necrose do lobo anterior da hipófise, qerando
 quadros graves de falência da hipófise
 ou quadros leves com alt. menstr. e da fecundidade
*
Acretismo Placentário
 Assistência:
 Acreta parcial:
 - depende: área de acretismo, presença de hemorragia ou 
 infecção, experiência do obstetra
 - extirpação manual ou histerectomia 
 - se área não ultrapassar 20% pode-se tentar extirpação
 manual + curetagem (> risco perfuração)
 - usar ocitocina e atb. profilático
 - o volume e a intensidade da hemorragia dependem do 
 tamanho da área descolada
 
*
Acretismo Placentário
 Assistência:
  Acreta total:
 - histerectomia se multípara
 - deixar a plac.
em loco (primípara, prole não contituída) –
 ocorre absorção após necrose (metotrexate) 
  Percreta: histerectomia, eventualmente
 cistectomia parcial
*
Inversão Uterina Aguda
Incidência: 1:1790 partos
 Geralmente relacionada com atitudes 
 intempestivas para ao descolar a 
 placenta
*
Inversão Uterina Aguda
 Etiologia: 
 - atonia uterina
 - rotura cervical extensa
 - trações excessivas sobre o cordão e/ou 
 sobre a placenta
 - manobra de Crédé inadequada (pressão
 e não expressão do fundo uterino)
*
Inversão Uterina Aguda
Sintomas e diagnóstico: 
 - dor em baixo ventre
 - hemorragia
 - choque (neurogênico ou hipovolêmico)
 - eversão uterina:
 • na palpação abdominal não se palpa o fundo ut.
 • toque vag.: tumoração mole, depressível
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Inversão Uterina Aguda
 Classificação: 
 - completa ou incompleta /
 parcial ou total
 - intra-uterina
 intra-vaginal 
 extra-vulvar
*
Inversão Uterina Aguda
Assistência: 
 - reposição volêmica
 - manobras de taxe sob anestesia 
 (reposição do útero na posição habitual)
 - após desfeita a eversão, tamponar a cavidade 
 uterina e a vagina com compressa
 - ocitocina em altas doses / atb. profilático
 - em casos de insucesso: laparotomia e 
 reposição via abdominal 
*
Inversão Uterina Aguda
Manobras de Taxe
*
Atonia Uterina Pós-parto
 É a principal causa de hemorragia
 
Etiologia: 
 1. Hiperdistensão uterina
 2. Parto prolongado associado à infecção uterina
 3. Manobras inadequadas (Kristeler compromete a retração ut.)
 4. Tipo de descolamento da placenta 
 5. Condições q. comprometem a contr. Uterina
 (analgésicaos sistêmicos, miomas, grande multiparidade, 
 partos de gemelares, partos induzidos, …)
*
Atonia Uterina Pós-parto
 Sintomas e diagnóstico: 
 - palpação do corpo uterino: amolecido, flácido
 - contrações uterina raras e pouco intensas
 - perda hemorrágica volumosa
 - revisão do canal de parto e cav. uterina: exclui a presença 
 de lacerações
 Diagnóstico diferencial: 
 1. Coagulopatia (coag. lenta ou ausente, coag. frouxo)
 2. Rotura uterina (exame da cav. uterina)
 3. Retenção de cotilédones ou de placenta sucenturiada (há 
 contrações normais e a hemorr.  entre as contrações)
*
Atonia Uterina Pós-parto
 O prognóstico depende: 
 1. Da velocidade da perda de sangue (o atraso no
 diagnóstico está relacionado com pior prognóstico)
 2. Do volume da hemorragia (perda de sangue > 1% 
 peso corporal é grave)
 3. Do ambiente que favoreça a rápida reposição 
 sanguínea e/ou as intervenções necessárias para
 melhorar o prognóstico
 4. Do estado geral e nutritivo da pcte. (anemia e 
 hipoproteinemia são agravantes da hemorragia) 
*
Atonia Uterina Pós-parto
 Assistência: 
 - casos de risco para atonia atender em 
 centros terciários
 - cateterizar duas veias em pctes. de risco
 - revisão da placenta e anexos
 - revisão do trajeto e da cicatriz uterina
 - em pactes de risco p/ atonia:
 • no parto (SG 5% 1000ml + 5U ocitocina)
 • após dequitação (SG 5% 1000ml + 20 a 25U ocitocina)
 • associar derivados ergot IM após dequitação 
 • misoprostol
*
 Ruptura Uterina 
 A ruptura uterina pode ser completa ou incompleta, e
 deve ser diferenciada da deiscência de cicatriz uterina
 Incidência: - para todas as gestações: 0,05%
 - após 1 cesariana : 0,8%
 - após 2 cesarianas: 5%
 Fatores de risco: 
 - Incisão clássica no útero (longitudinal) 
 - Gestação após miomectomia
*
 Ruptura Uterina
Ruptura uterina completa:
 rompem todas as camadas 
 do útero, inclusive serosa
 Ruptura uterina incompleta: 
 rompem as camadas do útero, menos a serosa
 Deiscência de cicatriz uterina:
 separação parcial da cicatriz uterina, com 
 sangramento mínimo (membranas e peritônio
 mantém-se intactos)
*
Ruptura Uterina
 Manejo:
 - na suspeita de ruptura uterina a conduta deve ser
 imediata
  sutura da laceração x histerectomia
 - a histerectomia frequentemente é preferida 
 - em alguns casos a ruptura pode ser reparada, 
 especialmente se transversais baixas
 - a hemostasia pode requerer: ligadura das artérias 
 uterinas e/ou hipogástricas 
*
Alterações da Coagulação
 Coagulopatia de Consumo (CIVD): 
 - associada a: • casos moderados e graves de DPP
 • feto morto retido
 • embolia amniótica
 Púrpura trombocitopênica idiopática / doença de 
 Willebrand
 Clínica: 
 - hemorragia na ausência de coágulos ou coágulos frouxos
 Diagnóstico: 
 - teste de Wiener, PDF, coagulograma
 
*
Alterações da Coagulação
 Tratamento: 
 • bom acesso venoso 
 • reposição volêmica (cristalóides, colóides)
 • sangue fresco total
 (se usar concentrado de hemáceas a cada 3
 unidades transfundidas fazer plasma fresco 
 congelado e crioprecititado)
 • corrigir hipotonia / atonia
 • corrigir hipóxia materna
 
*
Fluxograma da Conduta na Hemorragia Puerperal
 PALPAÇÃO UTERINA ATONIA
 REVISÃO DO TRAJETO LACERAÇÕES
 REVISÃO DO ÚTERO ROTURA E INVERSÃO
CURETAGEM/CURAGEM RETENÇÃO E 
 ANOMALIA
 PLACENTÁRIA
 
DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO
*
Conduta da Hemorragia do 
3º e 4º Períodos
 1. Remover manualmente a placenta
 2. Massagear o útero vigorosamente / fazer
 compressão bimanual
 3. Instalar 2 sistemas venosos / repor volume
 4. Usar drogas ocitócicas
 5. Fazer inspeção manual do útero e SN 
 curetagem
 8. Revisar o trajeto pélvico
 9. Tamponar o útero
 10. Realizar laparotomia 
 
*
HEMORRAGIA IMPORTANTE
chame / alerte
Chame enfermeira experiente 
Chame médico experiente 
Alerte anestesista e reserve sala cirúrgica 
Alerte banco de sangue / reserva de sangue
Alerte hematologista 
*
A existência de fatores de risco podem ser investigados precocemente na gestação através da história e exame físico. 
Presença de anemia grave pode requerer transfusão por ocasião do nascimento 
Prevenção da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos
*
Provas de coagulação podem ser necessárias conforme história da paciente 
Investigação por imagem é útil na detecção de anomalias da placenta, como placenta prévia e placenta acreta. 
Prevenção da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos
*
Ocitocina profilática deve ser oferecida de rotina no manejo do 3º período do parto, pois isto reduz em 60% o risco de hemorragia pós-parto.
 (EVIDÊNCIA GRAU A) 
Prevenção da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos
*
Gestantes em uso de heparina terapêutica: 
- infusão deve ser cessada.
- atividade da heparina cai a níveis seguros em 1 hora 
- sulfato de protamine reverte a atividade mais rapidamente (EVIDÊNCIA GRAU C) 
Prevenção da Hemorragia 
do 3º e 4º Períodos
*
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
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tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
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tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
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tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos
de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto
*
tipos de descolamento da plac.: maior hemorragia no descol. lateral; no central o sg pode ficar oculto