Fadiga, Perda de peso e Anemia: "Quanto tempo?"

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Matheus dos Santos Correia 
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SITUAÇÃO PROBLEMA 03 –QUANTO TEMPO? 
 Relacionar a fisiopatologia da neoplasia e a caquexia. 
Desde a antiguidade a síndrome do definhamento, que nos dias de hoje definimos como 
caquexia, já era estudada por Hipócrates. A caquexia se configura por ser um estado de 
hipermetabolismo com acelerada perda de peso em um contexto de um resposta inflamatória 
sistêmica e crônica, estando presente em neoplasias, síndrome de imunodeficiência adquirida, 
insuficiência cardíaca, artrite reumatoide e doença pulmonar obstrutiva crônica. Um achado 
clínico comum em pacientes que apresentam neoplasias é a perda de apetite, anorexia, no 
entanto não podemos apenas interpretar tal fato como a principal causa para o 
desenvolvimento da caquexia. Sobreposto a uma ingesta de alimentos insuficiente o quadro 
de neoplasia apresenta aberrações metabólicas que levam a um aumento da taxa de 
metabolismo basal e culminam na perda de massa magra, levando a um desgaste do músculo 
esquelético. 
Em 2007 a caquexia, através de um consenso, foi definida como uma síndrome 
metabólica associada à doença subjacente e caracterizada por perda de músculo com ou 
sem perda de gordura. Ela se configura como a principal causa de perda de peso em adultos 
e na principal causa de atraso no crescimento em adolescentes. Anorexia, inflamação, 
resistência à insulina e degradação das proteínas musculares estão presentes na síndrome de 
caquexia. Dessa forma, a partir dessa definição podemos compreender que a caquexia vai 
além de um estado de fome, sendo que uma simples ingesta calórica não irá reverter tal 
cenário orgânico. 
Os critérios diagnósticos para classificação do grau de caquexia são a perda de peso 
involuntária superior a 5% ou a 2% (indivíduos que possuem IMC>20Kg/m/2) ou presença de 
sarcopenia. Além disso, a concentração de proteína-C no soro entra como marcador 
importante. 
 
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PATOGÊNSE 
Como foi dito acima que a caquexia é um estado hipercatabólico em um contexto de 
uma resposta inflamatória. Para entender os mecanismos por traz desse contexto, devemos 
entender que a neoplasia induz tal estado. Sendo assim, teremos um aumento do gasto 
energético em repouso ou aumento da taxa de metabolismo basal que pode contribuir para 
o déficit energético que caracteriza tal síndrome. As neoplasias apresentam a capacidade de 
alterar a sensibilidade do paladar, provocar uma saciedade precoce e anorexia. Tais situações 
induzem a perda de peso e causam a caquexia. 
Além das alterações provocadas pela própria neoplasia temos ainda alguns distúrbios 
metabólicos que contribui ainda mais com a caquexia. Tal distúrbio se traduz na elevação da 
concentração sérica de citocinas, TNF-alfa (sintetizada pelos macrófagos apresenta a 
capacidade de induzir anorexia, pois suprime os centros de saciedade e estimulam a síntese 
de lipase, facilitando a liberação de ácidos graxos para os tecidos), IL-1(sintetizada pelos 
macrófagos não apresenta tantos efeitos diretos para caquexia, pois não age no tecido 
muscular. Por outro lado, apresenta a capacidade de agir centralmente, no centro de 
regulação do apetite, induzindo à saciedade o que provoca menor ingestão de alimentos e 
líquidos) e IL-6 (citocina sintetizada por macrófagos, monócitos e fibroblastos que induz a 
proteólise muscular e estimula a gliconeogênese no fígado). 
Para entendermos a influência dessas citocinas no sistema de fome e saciedade, 
precisamos destrinchar esse complexo sistema. O sistema de fome e saciedade é extenso e 
ainda há muito em que se aprender. O mesmo é regulado por eixos hormonais os quais têm 
como principal agente o hipotálamo. O hipotálamo como sabemos é o termostato do 
organismo que consegue perceber o que está acontecendo com os demais sistemas e 
conseguem enviar respostas para cada situação. Vale destacar, que além da presença de 
hormônios, neuropeptídios e marcadores bioquímicos a fome e à saciedade tem influência 
psicológica, social (cultural) e dos sentidos (ato de mastigar, a visão e olfato estimulam a fome) 
e é isso que a torna tão complexa. O hipotálamo apresenta centros específicos para fome e 
para saciedade a qual estabelece conexão com o córtex cerebral, formando uma rede 
complexa que apresenta vários mensageiros químicos. Ainda no hipotálamo o mesmo 
apresenta uma relação importante com a síntese de melanocortina (sintetizada pelo núcleo 
arqueado) a qual pertence à família do hormônio adrenocorticotrófico e o hormônio 
melanócito estimulante. As melanocortinas promovem um balanço energético negativo 
contribuindo para a anorexia do câncer por causar perda de peso, anorexia e aumento da 
taxa metabólica. 
No ponto de vista hormonal, o entendimento da fome e ingesta de alimentos é baseado 
em duas hipóteses: glicostática e lipostática. A primeira diz que o hipotálamo consegue captar 
a quantidade de glicose circulantes no organismo, sendo que quando sua concentração cai 
há o envio de mensageiros químicos para estimular o centro da fome. Por outro lado, a segunda 
teoria diz a respeito dos estoques de gorduras que até então foram descobertos que 
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apresentam íntima relação com o sistema endócrino a partir da síntese de leptina. Quando o 
estoque de gordura aumenta há uma estimulação do centro da saciedade. 
O processo neoplásico com o boom de citocinas circulantes acaba mimetizando o papel 
da leptina, indução de um efeito hipotalâmico com excesso do feedback negativo, resultando 
em anorexia sustentada (falta de apetite) e caquexia sem a presença de resposta 
compensatória a qual está presente em condições normais. 
 
O câncer além de alterar a fisiologia hormonal da fome e saciedade apresenta a 
capacidade de interferir no metabolismo dos compostos orgânicos. Quanto aos carboidratos 
a célula tumoral apresenta um aumento de 10 a 50 vezes de demanda de carboidrato para 
suprir sua necessidade energética. Esse consumo intenso permite o aumento do estímulo à 
gliconeogênese através do ciclo de Cori (utilizando o lactato) e pela degradação de proteínas 
e lipídeos. Tal situação é bastante semelhante a qual ocorre no diabetes, sendo assim, o 
paciente adquire uma resistência à glicose e à insulina, tanto na falta de sensibilidade das 
células beta-pacreáticas, quanto nos tecidos periféricos. Quanto ao metabolismo das 
proteínas o paciente oncológico e caquético não apresenta a capacidade de manter ou 
reduzir a depleção de suas reservas proteicas. Isso porque as proteínas são degradadas pela 
via da gliconeogênese a fim de manter a demanda energética estabelecida pelo tumor. Tal 
situação permite a indução de uma atrofia muscular, miopatia muscular e hipoalbuminemia 
(redução da síntese proteica pelo fígado). Quanto ao metabolismo dos lipídeos também se 
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encontram alterados, sendo esse um dos principais responsáveis pela perda de peso. A baixa 
dos estoques de gordura é justificada pelo estímulo à lipólise intesa e aumento do estímulo à 
oxidação dos ácidos graxos. Tal situação é induzida pelas neoplasias a qual permite o uso mais 
intenso dos corpos cetônicos e ácidos graxos como fonte de energia para manter a demanda 
energética. 
 
 
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 Estudar os sinais e sintomas relacionados à malignidade. 
As manifestações clínicas relacionadas às neoplasias se apresentam de forma bastante 
heterogênea. No estágio inicial da doença geralmente a neoplasia não manifesta nenhum 
sintoma, pois quando o mesmo surge já estamos diante de um caso bastante grave com a 
presença de perda de peso, dispneia e rouquidão. Desse modo, ahistória clínica ganha 
importância semiológica para que possamos traçar informações sobre o início e duração dos 
sintomas, exposição ocupacional a carcinógenos ou hábitos como tabagismo e alcoolismo. A 
história familiar também é importante para que possamos identificar hereditariedade e para 
que possamos fazer o rastreio preventivo. 
De forma sistemática, as manifestações do câncer se dividem em locais e sistêmicas. As 
locais temos a presença de tumoração a qual pode levar obstrução das estruturas adjacentes. 
Desse modo, as obstruções podem ser das vias aéreas, da drenagem linfática, do trato 
gastrointestinal, das vias biliares e do trato urinário. Por outro lado, as manifestações sistêmicas 
compreendem a repercussão à distância dos tumores. As manifestações sistêmicas estão 
envolvidas o grupo das síndromes paraneoplásicas as quais se caracterizam por sinais e 
sintomas que não estão relacionados ao sítio primário do tumor, sendo que esse induz a 
produção de substâncias diretas ou indiretas que causam tais alterações. Dentre as classes de 
síndromes paraneoplásicas temos as alterações endocrinológicas, neurológicas, 
hematológicas, dermatológicas, renais, gastrointestinais, reumatológicas e eletrolíticas. Vale 
ressaltar que as síndromes paraneoplasicas apresentam um curso clínico paralelo ao curso da 
neoplasia, mas acredita-se que com o tratamento do tumor haja uma regressão dos sintomas 
paraneoplásicos. 
O processo de progressão oncológica provoca no organismo algumas alterações de 
sensibilidade as quais contribuem para diminuição da ingesta de alimentos, permitindo o 
desenvolvimento da síndrome da caquexia. De forma local, o cÂncer pela sua própria 
característica obstrutiva tem a capacidade de induzir efeitos sobre o trato gastrointestinal, 
reduzindo a absorção de alimentos e déficit energético. A alteração da sensibilidade o olfato 
e do paladar também tem relação na diminuição da ingestão de alimentos. Tal situação é 
comprovada nos relatos de pacientes que apresenta malignidades. O que acontece é uma 
alteração do limiar da gustação para determinados sabores o que pode induzir uma 
significativa aversão alimentar. A supressão do paladar também está relacionada ao 
tratamento quimioterápico. 
A alteração da sensibilidade e sua íntima relação com a aversão alimentar, fez com que 
durante o tratamento agressivo contra a neoplasia seja indicado a não ingesta de alimentos 
preferidos para que o paciente não crie aversão a eles. Além da alteração da sensibilidade, o 
processo de malignidade permite a presença de saciedade precoce no paciente. As 
alterações de saciedade estão mais evidentes quando a neoplasia está relacionada com trato 
gastrointestinal. O tratamento com quimioterápicos também pode induzir tal situação por 
apresentar a capacidade de alterar o feedeback autonômico do sistema nervoso central 
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causando uma neuropatia autonômica e resultando em disfunção nos eixos hormonais no 
centro da fome e da saciedade. 
 Discutir os exames complementares solicitados na caquexia relacionada a neoplasias. 
A abordagem do paciente com suspeita de câncer baseia-se na história e exame físico 
completos com o objetivo de identificar o sitio primário da doença. O diagnóstico do câncer 
baseia-se na confirmação histológica realizada pela biopsia da lesão. 
Exames complementares, como endoscopia, tomografia, ressonância magnética, 
cintilografia óssea e tomografia por emissão de pósitrons, podem ser usadas para localizar o 
sitio primário da doença e definir sua extensão. Deve-se solicitar ainda, na investigação inicial, 
hemograma completo, função renal e hepática e eletrólitos que são analisados no momento 
da decisão terapêutica. 
Algumas neoplasias podem estar associadas à elevação de marcadores tumorais, que 
são substancias produzidas pelo tumor ou pelo hospedeiro em resposta ao tumor. Porém, em 
geral estes marcadores não são específicos de um tumor e podem estar elevados em outras 
situações não neoplásicas. Dessa forma, é importante destacar que os marcadores tumorais 
não devem ser utilizados para diagnóstico de câncer. Alguns marcadores podem ser usados 
para monitorar o tratamento e a progressão da doença, dentre eles, destacam-se o CEA, CA-
125, PSA sérico. 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
O estado nutricional dos pacientes é usualmente avaliado pela combinação de 
parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais. 
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As medidas antropométricas são frequentemente utilizadas na determinação dos 
compartimentos corporais: tecido adiposo, muscular, ósseo e agua extracelular. 
A suspeita de caquexia ocorre diante de uma perda involuntária de 5% em relação ao 
peso habitual, em um período de 6 meses. Uma perda de 10% indica depleção severa, e é 
considerada já o início de uma síndrome da anorexia-caquexia. 
É importante destacar que a perda de peso diminui a resposta do paciente ao tratamento 
quimioterápico e aumenta a toxicidade da droga no organismo. 
Além do peso, a prega cutânea do tríceps, a circunferência muscular do braço, 
circunferência da panturrilha, o perímetro do pulso e o IMC são outras medidas 
antropométricas utilizadas. 
Os testes laboratoriais mais comuns na avaliação do estado nutricional são a dosagem 
plasmática de transferrina e albumina. No entanto, muitas condições podem interferir no 
resultado, como o estado de hidratação, presença de síndrome nefrótica ou insuficiência 
hepática. Além disso, a trasnferrina tem meia vida curta, ou seja, reflete apenas alterações 
recentes e é um exame caro. 
Em pacientes com câncer, podem haver dificuldades na interpretação desses parâmetros 
em virtude de alterações fisiológicas, retenção hídrica, aumento da massa tumoral, alterações 
hormonais devido ao tratamento ou síndromes paraneoplásicas, efeitos de tratamento 
antineoplásico e da doença sobre o metabolismo corporal. 
Nos pacientes com câncer é fundamental que ferramentas especificas de triagem 
identifiquem precocemente, aqueles doentes com risco de complicações nutricionais 
associadas ao tratamento quimio e radioterápico. 
O questionário do apetite pode servir como uma ferramenta interessante diramte a 
avaliação desse paciente. Tal questionário foi elaborado com o objetivo de quantificar 
obviamente o apetite em adultos com risco para perda de peso. Ele é composto por questões 
de múltipla escolha em que cada alternativa apresenta uma pontuação. Uma somatória igual 
ou menor que 28 pontos indica perda de 5% do peso em 6 meses, facilitando sua identificação 
e a possibilidade de um tratamento precoce. 
 
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 Compreender o cuidado paliativo do paciente com neoplasia/metástase e sua 
indicação. 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e 
atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe 
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, 
diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por 
meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas 
físicos, sociais, psicológicos e espirituais”. 
Princípios gerais dos Cuidados Paliativos: 
I. Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia 
e outras emergências oncológicas. 
II. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. 
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III. Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de 
cuidado do paciente. 
IV. Não apressar ou adiar a morte. 
V. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar coma doença do 
paciente, em seu próprio ambiente. 
VI. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais 
ativamente possível até sua morte. 
VII. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e 
psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. 
A OMS pontua ainda que se deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente 
possível, concomitantemente ao tratamento curativo, utilizando-se todos os esforços 
necessários para melhor compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e 
a qualidade de vida por meio do controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias 
de vida. 
A OMS classifica os países em quatro grupos, de acordo com seu nível de desenvolvimento 
em Cuidados Paliativos. Segundo os dados de 2014, o Brasil está incluído no nível 3a – provisão 
isolada, juntamente com Rússia, México, países do Sudeste Asiático, entre outros 
Os cuidados paliativos podem ser realizados na casa do paciente, em um hospital ou 
unidade de saúde, ou em um hospice. Seu principal objetivo é melhorar a qualidade de vida 
do paciente no final da vida. A decisão para o início dos cuidados paliativos é uma decisão 
conjunta de paciente, familiares e médico. 
Um dos problemas com os cuidados paliativos é que, muitas vezes, ele é iniciado de forma 
tardia. Às vezes, o médico, o paciente ou a família rejeitam essa alternativa porque acreditam 
que dessa forma o paciente está desistindo ou que não existe mais esperança. Isso não é 
verdade. Se o paciente melhorar ou se a doença entrar em remissão, ele terá alta e continuará 
a realizar o tratamento contra o câncer. Mas o que os cuidados paliativos oferecem é uma 
vida de qualidade, possibilitando que o paciente viva melhor a cada dia durante os últimos 
estágios da uma doença avançada. 
Existem dois termos frequentemente usados na literatura para definir condições de 
pacientes que devem receber Cuidados Paliativos: 
– Doenças que ameaçam a vida (life-threatening conditions): enfermidades que 
representam uma grave ameaça de morte, para as quais a terapêutica pode resultar em cura, 
mas pode falhar. 
– Doenças que limitam a vida (life-shortening conditions): enfermidades sem possibilidade 
curativa e que a probabilidade de morte durante a infância ou adolescência é elevada. 
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CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS 
Além da dor (um dos sintomas mais frequentes), outros sintomas acometem os indivíduos 
com câncer, como: anorexia, depressão, ansiedade, constipação, disfagia, dispnéia, 
fraqueza, entre outros. Todos diminuem de algum modo sua qualidade de vida, merecendo, 
portanto, a atenção dos profissionais de saúde. À medida que a doença progride, maior é a 
necessidade de cuidados paliativos, o que os torna quase que exclusivos ao final da vida, 
porém, não terminando com a morte do indivíduo com câncer. 
 Elucidar como o tratamento oncológico provoca a perda de peso. 
O planejamento do tratamento de um paciente oncológico deve se levar em 
consideração a performance status do paciente para que possamos determinar qual será seu 
foco: curativo ou paliativo? Como sabemos, o tratamento deve ser realizado através da 
participação de uma equipe multidisciplinar com apoio de um oncologista, radioterapeuta, 
cirurgião, enfermeiro, nutricionista, odontologista e psicólogo. 
Os principais efeitos colaterais relacionados ao tratamento quimioterápico são náuseas, 
vômitos, toxidade hematológica, diarreia, mucosite e distúrbios hidroeletrolíticos. O seu 
reconhecimento é de suma importância para o curso do tratamento, pois a intervenção deve 
ser precoce para que possamos obter um ótimo desfecho. 
As náuseas e vômitos estão intimimamente relacionadas aos quimioterápicos, mas é 
sabido que a radioterapia também pode causar tal situação. A frequência e duração desse 
sinal pode provocar desidratação do paciente, distúrbios hidroeletrolíticos e perda de peso. 
Ainda mais, podemos classificar a êmese como aguda (dentro das primeiras 24 horas do 
tratamento) e tardia (após 24 horas do tratamento). Quando o paciente é submetido a um 
quimioterápico que apresenta forte indução da êmese está indicado o uso profilático de 
antagonistas dos receptores serotoninérgicos e dexametasona. Além disso, benzodiazepínicos 
também podem ser utilizados para tal finalidade. 
A mucosite que consiste em eritema, edema e ulceração na cavidade oral e na 
orofaringe resulta de um efeito secundário ao uso de quimioterapia e radioterapia. Tal 
condição resulta em uma dor severa no paciente, associada a disfagia, desnitrição e infecção 
secundária. Para tanto, o uso de sintomáticos, analgésicos, e uma boa higiene bucal são 
medidas preventivas necessárias durante o tratamento oncológico. 
A diarreia é um sintoma bastante presente durante tal tratamento. Frente a tal situação 
devemos lançar mão de sintomáticos a fim de reduzir o número de evacuações e a 
desidratação do paciente. Por exemplo, loperamina e análogos da somatostatina. 
A toxidade hematológica também está presente durante o tratamento de pacientes 
oncológicos. Sua manifestação se apresenta com anemia, plaquetopenia e neutropenia. A 
mais grave de todas é a neutropenia febril a qual se caracteriza por uma baixa contagem de 
neutrófilos circulantes (abaixo de 500 células/mm³). 
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