Casos Clínicos - Medicina Interna 1.0

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.0
Tatiana Rodrigues
01
Homem de 56 anos vai ao serviço de emergência queixando-se de desconfroto
torácico. Descreve-o como sensação de pressão retroesternal intensa que o acordou
do sono há cerca de três horas. Anteriormente estava bem, mas tinha história de
hipercolesterolemia e de tabagismo de 40 maços-ano. Durante o exame, está
desconfortável, com diaforese, frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto
(bpm), pressão arterial de 166/102 mmHg e frequência respiratória de 22
movimentos respiratórios por minuto (mpm), com saturação de oxigênio de 96% em
ar ambiente. A pressão venosa jugular aparentemente é normal. A auscuta do tórax
mostra campos pulmonares limpos e ritmo cardiaco regular com galope B, sem sopros
ou atritos. O raio X de tórax mostra campos pulmonares livres e silhueta cardíaca
normal. O eletrocardiograma (ECG) é mostrado a seguir, na figura 1.1.
Qual o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Diagnóstico mais provável: IAM com supradesnivelamento de ST.
Próximo passo no tratamento: Administrar ácido acetilsalicílico e um
betabloqueador e avaliar se o paciente é candidato à reperfusão rápida do
miocárdio, ou seja, tratamento com trombolíticos ou intervenção coronariana
percutânea.
Resumo: Esse é um homem de 56 anos com fatores de risco para aterosclerose
coronariana (tabagismo e hipercolesterolemia) que tem dor torácica típica de isquemia
cardíaca, isto é, sensação de pressão retroesternal. O exame cardíaco mostra um
galope B4, que pode ser visto na isquemia miocárdica por causa da relativa falta de
complacência do coração isquêmico, bem como em hipertensão, taquicardia e
diaforese, que podem representar ativação simpática. A duração da dor e os achados do
ECG sugerem infarto agudo do miocárdio (IAM).
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Os três problemas mais importantes relativos a esse paciente são (1) a suspeita
de IAM, com base em indícios clínicos e nos achados do ECG, (2) a definição das
indicações ou contraindicações a trombolíticos ou à intervenção coronariana
percutânea primária e (3) a exclusão de outros diagnósticos que podem mimetizar
o IAM, mas que não se beneficiariam ou poderiam piorar com anticoagulação ou
trombólise (p. ex., pericardite aguda e dissecção aórtica).
02
Homem de 72 anos apresenta-se na clínica com queixa de piora de dispneia aos
esforços há várias semanas. Antes, ele era capaz de trabalhar no seu jardim e aparar a
grama, mas agora sente falta de ar depois de andar 30 m. Não tem dor torácica
quando anda, embora no passado tenha sofrido episódios de pressão retroesternal ao
fazer grandes esforços. Em uma ocasião, sentiu a cabeça leve, como se fosse
desmaiar, quando subia um lance de escada, mas a sensação passou depois que
sentou. Ultimamente, tem apresentado alguma dificuldade para dormir, necessitando
se apoiar em dois travesseiros. Às vezes acorda à noite com falta de ar, que regride em
minutos ao sentar-se com as pernas para fora da cama. Também notou que seus pés
incham, especialmente no final do dia. Ele nega qualquer história médica significativa,
não toma medicamentos e tem orgulho de não ter consultado um médico em anos. Não
fuma nem bebe.
Qual é o diagnóstico mais provável?
 Como confirmar o diagnóstico?
No momento do exame físico está afebril, com frequência cardíaca de 86 bpm,
pressão arterial de 115/92 mmHg e frequência respiratória de 16 mpm. O exame da
cabeça e do pescoço mostra mucosas coradas, sem palidez, glândula tireoide normal
e veias do pescoço distendidas. Estertores crepitantes inspiratórios são ouvidos ao
exame. No exame cardíaco, o ritmo é regular, com B1 normal, desdobramento da
segunda bulha durante a expiração, B4 no foco mitral, ictus sem deslocamento e
sopro telessistólico na borda superior direita do esterno que se irradia para as
carótidas. O pulso carotídeo tem amplitude diminuída.
Diagnóstico mais provável: Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), possivelmente como
resultado de estenose aórtica.
Exame diagnóstico: Ecocardiografia para avaliar a área da válvula aórtica e a função
sistólica do ventrículo esquerdo.
Resumo: Homem de 72 anos queixa-se de várias semanas de piora de dispneia aos esforços.
Já teve pressão torácica semelhante à angina ao realizar grandes esforços e quase-síncope
quando subiu um lance de escada e agora tem sintomas de insuficiência cardíaca, como
ortopneia e dispneia paroxística noturna. A insuficiência cardíaca também é sugerida pelo
exame físico com achados de sobrecarga de volume (edema dos pés, pressão venosa jugular
elevada e crepitantes que sugerem edema pulmonar). A causa de sua insuficiência cardíaca
pode ser estenose de válvula aórtica, já que apresenta sopro telessistólico que se irradia para
as carótidas, desdobramento paradoxal da segunda bulha e diminuição dos pulsos carotídeos.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Esse é um paciente idoso com sintomas e sinais de estenose aórtica. A lesão
valvular progrediu para insuficiência cardíaca a partir de angina prévia e sintomas
pré-síncope, refletindo a piora da estenose e do prognóstico. O paciente deve ser
submetido a uma avaliação urgente da área da válvula aórtica e da situação das
coronárias para avaliar a necessidade de troca da válvula.
03
Mulher de 26 anos, originária da Nigéria, procura a emergência queixando-se de
palpitações de início súbito, intensa falta de ar e tosse. Relata que teve vários
episódios de palpitação no passado, quase sempre durando um ou dois dias, mas
nunca uma dispneia como essa. Ela teve febre reumática aos 14 anos, está grávida de
20 semanas de seu primeiro filho e toma vitaminas pré-natais. Nega uso de
quaisquer outros medicamentos, de tabaco, álcool ou drogas ilícitas. Durante o
exame, a frequência cardíaca está entre 110 e 130 bpm. A pressão arterial é de
92/65 mmHg, e a frequência respiratória é de 24 mpm, com saturação de oxigênio
de 94% em ar ambiente. Está desconfortável, com a respiração difícil.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Ela tosse, produzindo grande quantidade de escarro espumoso com coloração rósea.
Tem bochechas coradas, pressão venosa jugular normal e estertores crepitantes nas
bases pulmonares. O ritmo cardíaco é irregularmente irregular, com B1 hiperfonética
e sopro diastólico suave no ápice. O ictus não está deslocado. O fundo uterino é
palpável na altura do umbigo. Não apresenta edema periférico. Uma
eletrocardiografia é realizada (Figura 3.1).
Diagnóstico mais provável: Fibrilação atrial causada por estenose mitral.
Próximo passo: Controle da frequência cardíaca com betabloqueadores intravenosos.
Resumo: Essa mulher de 26 anos, com história de febre reumática na adolescência, está no
segundo trimestre de gestação e tem palpitações de início súbito. Tem fibrilação atrial (FA)
com resposta ventricular rápida e frêmito diastólico, ambos sugestivos de estenose mitral,
que é a causa provável da fibrilação atrial resultante da dilatação do átrio esquerdo. Devido
ao aumento do volume sanguíneo próprio da gravidez, à taquicardia e à perda de contração
atrial, a fibrilação atrial provocou edema pulmonar.
RESPOSTA PARA O CASO 03
04
Executivo de 37 anos volta à clínica para acompanhamento de dor recorrente na
região superior do abdome. Apresentou-se há três semanas queixando-se de aumento
na frequência e na intensidade da dor epigástrica, com sensação de queimação, a
qual vem sentindo ocasionalmente há mais de dois anos. Agora sofre com a dor de 3 a
4 vezes por semana, em geral quando está com o estômago vazio, e é frequentemente
acordado por ela à noite. A dor quase sempre é aliviada em minutos com ingestão de
alimentos ou com antiácidos, mas volta em 2 ou 3 horas. Ele admite que as tensões
no trabalho aumentaram recentemente e que, por causa de longos períodos de
trabalho, está ingerindo mais cafeína e se alimentando mais de fast foods. Sua
história médica e a revisão dos sistemas não têm nada digno de nota, salvo os
antiácidos.
Qual é o diagnóstico?Qual deve ser o próximo passo?
Seu exame físico é normal, incluindo o guáiaco nas fezes, que foi negativo para
sangue oculto. Você aconselhou mudança na dieta e prescreveu um inibidor de bomba
de prótons. Os sintomas regrediram completamente com as mudanças na dieta e o
uso diário da medicação. Os exames laboratoriais feitos na primeira consulta não
mostraram anemia, mas o teste de anticorpos contra Helicobacter pylori foi positivo.
Diagnóstico mais provável: Úlcera péptica (UP).
Próximo passo: Tratamento antibiótico triplo da infecção por H. pylori e supressão de
acidez.
Resumo: Homem de 37 anos queixando-se de dor crônica e recorrente na região superior do
abdome, com características sugestivas de úlcera duodenal: a dor é em queimação, ocorre
quando o estômago está vazio, aliviando em minutos com alimentos ou antiácidos. Ele não
tem evidências de sangramento gastrintestinal ou anemia. Além disso, não toma anti-
inflamatórios não esteroides, que poderiam causar úlcera, mas tem evidências sorológicas
de infecção por H. pylori.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Nesse paciente, os sintomas sugerem úlcera duodenal. Ele não tem “sintomas de
alarme”, como perda de peso, sangramento e anemia, e sua juventude e
cronicidade dos sintomas tornam tumor maligno de estômago uma causa
improvável de seus sintomas. O H. pylori está comumente associado à UP e
precisa ser erradicado para promoção da cura da úlcera e prevenção de recidivas.
Os sintomas desse paciente também podem representar uma dispepsia não
ulcerosa.