Meningoencefalite/convulsão

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MENINGOENCEFALITES
	Fisiopatologia
	Epidemiologia
	Etiologia
	Os agentes etiológicos atravessam a barreira hematoliquórica (BHL) por via transcelular, paracelular ou a partir de macrófagos infectados. Em geral, para a via transcelular ocorre interação entre antígenos bacterianos de membrana e receptores do hospedeiro na BHL. 
Meningite: inflamação de uma ou mais meninges.
Encefalite: inflamação do encéfalo.
	· Transmissão respiratória por perdigotos.
· Incidência maior no inverno: lugares fechados e maior frequência de espirros e tosses.
· 90% dos casos de meningite ocorrem em < 5 anos. Frequente em idosos. Raro em adultos, com exceção dos profissionais da saúde.
· DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA. Secretaria de saúde avalia se o caso é isolado.
· No Brasil: agentes etiológicos mais comuns 1º Vírus 2º Neisseria meningitidis.
· Alta taxa de letalidade (20%), devido ao retardo do diagnóstico e início do tratamento. 
	Não infecciosas:
· Doenças inflamatórias (Sarcoidose).
· Doenças de tecido conjuntivo (LES).
· Doenças autoimunes: por ação dos autoanticorpos nas meninges e/ou encéfalo (AR).
· Vasculites (Doença de Behçet).
· Medicamentoso (imunoglobulinas EV, AINEs, amoxicilina).
· Neoplasias centrais ou metástases.
Infecciosas - MAIS COMUNS NA PEDIATRIA
	DADOS SEMIOLÓGICOS
	Abaulamento das fontanelas
	Lambdoide: fechamento de 3 a 6 meses. Bregmática: fechamento de 9 a 18 meses.
Inflamação da meninge e/ou encéfalo dependendo do grau de inflamação aumento da pressão intracraniana abaulamento e tensão das fontanelas.
	Sinais meníngeos
	Vômitos em jato = não precedidos de náuseas.
Vômitos em pediatria = testar sinais meníngeos
	Rigidez de nuca: Início de 12 a 18 meses. Resistência a flexão passiva da cabeça, devido a contratura da musculatura cervical posterior.
Sinal de Brudzinski (mais utilizado): Paciente em decúbito dorsal. O examinador realiza anteflexão passiva forçada do pescoço do paciente. O sinal é positivo, quando ocorre a flexão da perna e da coxa bilateralmente, de forma involuntária. Isso ocorre pelo estiramento das raízes nervosas. Em crianças menores, o ideal é fazer durante o sono. Se a flexão da cabeça não for forçada pode falsear o sinal semiológico. 
	Sinal de Kernig: Paciente em decúbito dorsal com a coxa fletida sobre o quadril, em ângulo reto. Em seguida, realiza-se a extensão passiva da perna. O sinal é positivo, quando há dor, resistência ou incapacidade de estender o joelho por completo. Mais difícil de observar em crianças.
 
Sinal de Laségue: Paciente em decúbito dorsal, faz flexão da coxa sobre o quadril com a perna estendida. O sinal é positivo quando há dor na região lombar ou glútea, seguindo para o nervo isquiático. Na meningite a dor é bilateral.
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO
	A gravidade de apresentação do caso clínico deve ser pontuada na escala de Glasgow.
	Recém-nascidos 
(0-29 dias)
	Lactentes 
(29 dias a 1 ano 11 meses e 29 dias)
	· Instabilidade térmica: 50% apresentam febre. Centro termorregulador instável, RN limiar de febre mais alto. Em geral, quando infectados apresentam hipotermia.
· Irritabilidade sem causa aparente; 
· Hiporexia (Sucção débil): mantem glicemia mais baixa;
· Perda de peso;
· Hipoativo/ hipotônico;
· Vômitos;
· Distensão abdominal;
· Abaulamento de fontanela Pensar em sepse com foco central
São sinais de sepse neonatal (inespecíficos)
	· Febre;
· Irritabilidade;
· Hiporexia;
· Toxemia (prostrado);
· Abaulamento da fontanela;
· Rigidez de nuca.
OBS: Se fontanela fechada e ainda não iniciou o sinal de rigidez de nuca. Acompanha-se o paciente, com febre a esclarecer e pede-se exames complementares (hemograma, PCR, raio-x, EAS). Se persistência da febre, pensar em meningite. 
	Pré-escolar, escolar e adolescente
(2 a 5/7 anos); (5/7 a 10 anos); (10 a 19 anos)
	Qualquer idade (Meningoencefalite)
	· TRÍADE DIAGNÓSTICA: Febre, cefaleia e vômitos.
· Sinais meníngeos positivos. 
	Sinais neurológicos:
· Convulsões;
· Paresias;
· Alterações dos pares cranianos.
Presença de sinais/sintomas + sinais neurológicos (exceto rigidez de nuca) Meningoencefalite.
Presença de sinais/sintomas + ausência de sinais neurológicos Meningite.
Presenta somente de sinais neurológicos Encefalite.
	Meningococcemia
	Sinais da Meningococcemia:
· Petéquias; 
· Púrpuras; 
· Choque circulatório
Neisseria meningitidis no sangue (bacteremia), leva a sufusões hemorrágicas (petéquias e púrpuras), choque toxêmico associado a choque circulatório. Alta chance de mortalidade.
Meningococcemia isolada (sem acometimento SNC) é mais grave do que Meningococcemia associada a meningite.
Sinais de mau prognóstico da Meningococcemia, que são hipotermia, hipotensão, púrpura fulminante, convulsões, leucopenia e trombocitopenia, petéquias com menos de 12 horas de internação, hiperpirexia e ausência de meningite. 
	DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
	· Hemograma: avaliar a plaquetograma; Leucograma, mesmo que leucocitose com desvio a esquerda não seja suficiente para distinguir meningite bacteriana e de etiologia viral, esta avaliação tem menor importância no RN que apresenta leucocitose neutrofílica transitória.
· Proteína C reativa
· Hemocultura: ampliar a possibilidade de identificação do agente etiológico. 
· Punção liquórica
Se sinais de HIC, Papiledema ou sinais neurológicos focais:
· Fazer TC de crânio, antes mesmo da punção lombar para excluir lesão expansiva ou abcesso cerebral. O tumor mais comum em pediatria é o tumor no SNC. 
INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA IMEDIATAMENTE.
	Indicadores inespecíficos utilizados no diagnóstico diferencial de meningite bacteriana e virótica:
· Redução de Nitroazul de tetrazólio (NBT) no sangue.
· Dosagem de ácido lático.
· Desidrogenase lática (LDH): significativamente aumentada na bacteriana, mas não há diferença entre os diferentes agentes bacterianos.
· Conteúdo de imunoglobulinas no líquor.
· Teste de Limulus: realizado no líquor permite a diferenciação de bactérias gram positivas e gram negativas, pela Gelificação devido a endotoxinas dos gram negativos. 
· PCR no líquor: sensibilidade e especificidade maiores que 90% no diagnóstico diferencial.
	Punção lombar
	Técnica
	Contraindicações
	1. Sedação: Cetamina ou Fentanil com Midazolam.
2. Monitoramento: avaliar dessaturação e depressão respiratória.
3. No espaço subaracnoide entre L3-L4-L5-S1. Referência cruzamento da linha imaginária horizontal na crista ilíaca e a coluna vertebral. 
4. São colhidos 2mL de líquor (40 gotas).
5. O LCR deve ser coletado sem anticoagulante, em três tubos, identificados com 1,2 e 3 na ordem de obtenção.
6. Identificar os frascos também com nome, número de registro, data da coleta e local da punção.
7. Frasco 1: análise bioquímica e sorológica; Frasco 2: exames bioquímicos. Frasco 3: contagens celulares. Devido a menor probabilidade de introdução de células sanguíneas, no momento da punção.
Distinção de hemorragia subaracnóidea e acidente de punção: método dos 3 tubos, pressão inicial e inspeção visual da amostra após centrifugação, que se torna límpida. 
Método de desconto: 500 hemácias = - 1 leucócito; 1000 hemácias - 1 a 1,5mg/dL de proteínas.
	· Infecção no local da punção: risco de introduzir o agente no SNC, como impetigo.
· Distúrbios de coagulação: maior risco de hemorragia (deficiência do fator de Von Willebrand, trombofilia, hemofilia, plaquetopenia <50.000 cels/mm³).
· Sinais de hipertensão intracraniana: risco de herniação
· Papiledema;
· Redução do nível de consciência;
· Tríade de Cushing: HA, bradicardia, arritmia respiratória. Devido a compressão do SN autônomo.
· Comprometimento hemodinâmico/ cardiorrespiratório grave.
Nessas situações a punção deve ser feita por neurologistas ou neurocirurgiões. A via suboccipital é indicada somente nos casos de HIC ou infecções dérmicas ou epidérmicas na região lombar. 
	Indicações para TC antes da punção lombar
	Objetivo: Fazer diagnóstico diferencial e evitar herniações cerebrais. Os RN e lactentes com fontanelas abertas tem menor risco de herniação. Pois o abaulamento da fontanela ajuda a equalizar a pressão· Sinais de HIC;
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Imunodeprimidos: avaliar neurotoxoplasmose e neurocriptococose;
· Trauma cranioencefálico: avaliar hemorragias epidurais, subdurais e intracranianas, fraturas na calota craniana.
	Análise do líquor
	
Pode ser glicemia capilar.
	Asséptica: aumento da proteinorraquia, pode ocorrer por presença de autoanticorpos, por exemplo.
Bacteriana: Sensibilidade da bacterioscopia (60%) e da cultura (80%), mesmo se negativos, seguir com o esquema terapêutico de 10 dias.
Fungo: Faz-se o exame com tinta Nanquim, principalmente em pacientes imunossuprimidos.
	Viral: PCR para Herpes, pensando na encefalite herpética.
Tuberculose: Característica a proteinorraquia muito aumentada. BAAR geralmente negativo e sensibilidade da cultura é baixa pela dificuldade de cultivo das Micobactérias. A adenosina deaminase tem alta sensibilidade e especificidade, confirma a tuberculose. Raro na pediatria, em geral pacientes que já apresentam tuberculose em outros órgãos. 
	Recomendações para repetir punção lombar em 24-36 horas de ATB
	Pleocitose persistente
	· Todos RN com sepse por BGN, mas com punção inicial normal.
· Meningite por pneumococo resistente.
· Pacientes com evolução clínica não satisfatória: puncionar quando necessário de acordo com a avaliação clínica.
	· Presença no LCR > 60 células/mm³ em crianças adequadamente tratadas para meningite bacteriana.
· Não é critério para manutenção do ATB, desde que não acompanhadas de outras alterações no LCR e na clínica da criança. 
· Se suspeita de pleocitose persistente, manter ATB em uso e repuncionar em 72h.
	MENINGITES BACTERNIANAS
		Recém-nascido
	Escherichia coli e outras bactérias gram negativas (Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Haemophilus, Neisseria, Salmonella). – mais comum em < 14 dias de vida.
Streptococcus do grupo B mais comum em > 14 dias de vida
Listeria monocytogenes 
	1 a 2 meses
	Período de transição
	3 a 5 anos
	Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo B (HiB)
	> 5 anos
	Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Agente mais frequente por faixa etária – DEFINE A ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
Em pacientes com shunts agentes mais comuns são Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis.
Em pacientes que fizeram procedimentos abdominais as bactérias gram negativas são mais comuns. 
O Streptococcus do grupo B é identificado com o teste do cotonete no pré-natal. 
A intensidade de hipoglicorraquia no exame inicial do líquor tem se associado a acometimento auditivo na infecção meníngea.
	 O resultado da bacterioscopia (Gram de gota do líquor) é apenas indicativo da etiologia e não autoriza a mudança do esquema antibiótico, que só deve ser realizada após a identificação da bactéria na cultura do líquor ou técnicas que identifique antígenos capsulares.
Bacterioscopia – resultado no mesmo dia.
Cultura do líquor – resultado em 5 dias.
	Tratamento
	Abordagem geral
	· Isolamento respiratório, em enfermaria isolada (pode ter outros pacientes com meningite), até 24h do início da antibioticoterapia empírica. 
Suporte clínico
· Reposição volêmica vigorosa, em casos de hipotensão, como na Meningococcemia.
· Sintomáticos s/n.
· Oxigenoterapia s/n, principalmente se convulsão, pois é importante otimizar a oferta de oxigênio para o cérebro.
Corticoterapia: necessária para que não haja resposta inflamatória sistêmica acentuada, com risco de morte; para reduzir a chance de sequelas, pp surdez. 
· Dexametasona 0,15mg/Kg/dose, EV, de 6/6 horas, 30 minutos antes da primeira dose do antibiótico. Prescrever por 4 dias, 16 doses no total.
· Se recebeu ATB venoso previamente, não fazer corticoide.
· Na aula: 30 a 60 min antes do ATB, por 2 dias.
· SOMENTE na meningite por pneumococo e Hemófilos, mas na prática, como o resultado da cultura demora. Faz em todos os casos. 
	Antibioticoterapia empírica
	Realizada até sair o resultado da cultura do líquor.
	< 2 meses
	2 meses a 5 anos
	1. Ampicilina ou Penicilina G Cristalina + Cefalosporina 3ª geração.
a. Cefotaxima < 7 dias de vida.
b. Ceftriaxona > 7 dias de vida. Pois compete com a BI por sítio de ligação na albumina, aumentando a BI, que pode causar icterícia e em casos graves Kernicterus. Pico de icterícia até 7 dias. 
2. Ampicilina ou Penicilina G Cristalina + Aminoglicosídeo (Gentamicina). 
· Indicar Cefotaxima após 7 dias de vida se fator de risco para hiperbilirrubinemia. 
· Se suspeita ou confirmação de sepse tardia por S. aureus, adicionar oxacilina ou vancomicina ao esquema.
	1. Ampicilina ou Penicilina G Cristalina + Cloranfenicol
2. Monoterapia com Cefalosporina de 3ª geração.
	3. 
	>5 anos
	4. 
	1. Ampicilina ou Penicilina G Cristalina.
2. Cefalosporina de 3ª geração.
Ceftriaxona é muito usada na prática, pela segurança e boa penetração no SNC. 
	OBS (Grupo de infectologia pediátrica do centro geral da pediatria): O tratamento empírico referido para < 2 meses, é colocado como < 1 mês. De 1 mês a 3 meses, coloca monoterapia de Ceftriaxona 1x/dia e 2x/dia, se pneumococo resistente. De 3 meses a 5 anos completos ampicilina com cloranfenicol. A duração do tratamento de meningite de etiologia desconhecida é de 7 a 14 dias. 
	Antibioticoterapia específica
		Microrganismo
	ATB
	Duração
	Punção de controle
	N. meningitidis
	Ampicilina ou Penicilina G Cristalina
	5 a 7 dias
	Com 5 dias completos de ATB, se evolução sem intercorrências
	H. influenzae
	Cloranfenicol (suspende uso da ampicilina) ou 
Ceftriaxona
	7 a 10 dias
	Com 7 dias completos de ATB, se evolução sem intercorrências
	S. pneumoniae (S)
	Penicilina G Cristalina
	10 a 14 dias
	Com 10 dias completos de ATB, se evolução sem intercorrências
	S. pneumoniae (R) 
	Se penicilino-resistente:
· Ceftriaxona (ou Cefotaxima se existe risco de complicação supurativa)
Se resistente a cefalosporina:
· Vancomicina
	
	
	S. agalactiae
	Penicilina G Cristalina ou Ampicilina
	
	
	Enterobactérias
	Cefalosporina de 3ª geração +/- Aminoglicosídeo
	14 a 21 dias
	
	Staphylococcus sp.
	Oxacilina ou Vancomicina
	21 a 28 dias
	
Como o quadro é grave, trata-se com o tempo mais longo. Se cultura e gram de gota negativos, trata-se por 10 dias.
	Quimioprofilaxia
	Guiada pela bacterioscopia. A procura pelos contactantes íntimos é dever da Secretaria Municipal de Saúde, após receber a notificação compulsória. O objetivo é reduzir o estado de portador, descolonizando a via aérea, evitando a infecção.
	Doença meningocócica 
	Meningite por H. influenzae
	Indicação
	Contactantes íntimos (20h de convivência com o caso índice nos últimos 7 dias)
· Contactantes domiciliares.
· Quarteis e orfanatos: dormir no mesmo quarto.
· Creche e pré-escola: da mesma sala e do mesmo período. 
· Pessoas expostas diretamente às secreções da orofaringe, por exemplo através do beijo.
Profissionais da saúde:
· Que tenham se exposto a secreções respiratórias sem o uso de máscara cirúrgica durante: entubação traqueal, aspiração de secreções ou que tenham realizado boca-a-boca ou exame de fundo de olho. 
NÃO se indica quimioprofilaxia se a exposição do profissional de saúde ocorrer quando o paciente estiver em tratamento adequado há mais de 24 horas. 
	· Contactantes domiciliares: somente quando, além do caso índice, houver crianças menores de 4 anos (não vacinadas ou vacinação incompleta) ou pessoas imunossuprimidas. 
· Creches e pré-escolas: apenas a partir do 2º caso confirmado, para contactantes próximos susceptíveis.
· PedAmbul: Fazer quimioprofilaxia se houver criança com menos de 2 anos, não vacinadas, cujo contato com caso índice excede 20h/semana. Se todas forem maiores de 2 anos, não justifica. Quando 2 casos ou mais ocorrem em um período de 60 dias, a quimioprofilaxia deve ser estendida para os funcionários da creche. 
	Esquema de profilaxia
	Preferencialmente iniciar até 48 horas da exposição, com prazo máximo de 7 dias.
	Rifampicina 
· Adulto: 600 mg, VO, de 12/12 horas, por 2 dias.
· Criança: 10 mg/Kg/dose, VO, de 12/12 horas, por 2 dias.
· < 1 mês: 5mg/Kg/dose,VO, de 12/12 horas, por 2 dias
	Rifampicina 
· Adulto: 600 mg, VO, 1 vez ao dia, por 4 dias.
· Criança: 20 mg/Kg, VO, 1 vez ao dia, por 4 dias.
· < 1 mês: 10 mg/Kg, VO, 1 vez ao dia, por 4 dias.
	Esquema alternativo doença meningocócica ou H. influenzae
	CeftriaxonaAzitromicina
· Adultos: 500 mg, VO, dose única.
Gestantes não podem fazer uso da rifampicina.
· Adultos: 250 mg, IM, dose única.
· Crianças < 12 anos: 125 mg, IM, dose única.
Ciprofloxacino
· Adultos: 500 mg, VO, dose única.
	Meningite por Pneumococo
	Risco de caso secundário no domicílio é semelhante ao da população em geral, por isso não há indicação para quimioprofilaxia.
	Imunoprofilaxia (PNI)
	Para receber a pneumo-23 valente, a criança deve apresentar alguma comorbidade como anemia falciforme, Síndrome de Down, cardiopatia ou pneumopatias.
No SUS, a Meningo-ACWY está disponível para reforço em adolescentes de 11 a 14 anos. 
	MENINGITES VIRAIS
	Conceito
	Agentes etiológicos
	Caracteriza por um quadro clínico de alteração neurológica que, em geral, evolui de forma benigna e autolimitada. Mas, pode haver sequelas como retardo mental, surdez, convulsões e perdas motoras e sensoriais. 
Os casos podem ocorrer isoladamente, mas surtos são comuns.
	· Acomete principalmente menores de 5 anos.
· Cerca de 75 a 90% dos casos são devido ao grupo dos Enterovírus, dentre os quais se destacam Poliovírus, Echovírus e os Coxsackievírus dos grupos A e B 1,2.
· Outros agentes: vírus da caxumba, sarampo, HIV-1, Adenovírus, Herpes simples 1 e 2, Varicela Zoster, Epstein Barr e Citomegalovírus. 
	Enterovírus
	Definição de caso suspeito
	Transmissão fecal-oral.
Comportamento sazonal: primavera e verão.
Duração: < 1 semana.
Epidemiologia: Lactentes são mais susceptíveis e a reinfecção pode ocorrer por outros sorotipos.
Isolamento do Enterovírus: Testar amostras de líquor e fezes, além de pesquisar anticorpos em amostras pareadas de soro. 
	Caso suspeito de meningite:
3 ou mais dos seguintes sinais/sintomas:
· Cefaleia
· Vômito
· Rigidez de nuca
· Sinais meníngeos (Kernig e Brudzinski) ou abaulamento da fontanela
· Sonolência
· Convulsão
Caso suspeito de meningite de provável etiologia viral:
· Caso suspeito de meningite com líquor de aspecto límpido e celularidade, com pleocitose, com predomínio de mononucleares. 
Caso confirmado de meningite viral
· Caso suspeito de meningite viral com confirmação laboratorial ou com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por isolamento e identificação.
	Clínica
	
	Semelhante a meningite bacteriana, mas menos grave.
	
	Tratamento
	
	Suportivo:
· Antitérmicos: dipirona.
· Antieméticos: Ondansetrona.
· Cabeceira elevada a 30°.
· Se paciente sonolento, com dificuldade de deglutição: manter sonda nasogástrica para hidratação adequada e evitar broncoaspiração.
	
	ENCEFALITE HERPÉTICA
	Conceito
	Clínica
	Encefalite é a inflamação do parênquima cerebral associada à evidência clínica de disfunção cerebral.
· Agente etiológico: Herpes simples tipo 1.
· Neuroimagens e eletroencefalograma: pode levar a alterações no lobo temporal.
· Diagnóstico: PCR do líquor.
· Tratamento: Aciclovir EV, 10mg/Kg/dose, de 8/8h, por 14 a 21 dias.
SE DÚVIDA ENTRE ETIOLOGIA VIRAL OU BACTERIANA INICIAR ANTIBIÓTICO EMPÍRICO E ACICLOVIR JUNTO.
	Doença febril associada à cefaleia, alteração do sensório e sinais de disfunção cerebral. 
Sinais de disfunção cerebral podem ser divididos em 4 categorias: 
· Disfunção cognitiva (amnésia, disartria, desorientação)
· Alterações comportamentais (desorientação, alucinações, psicose, alterações de personalidade e agitação)
· Anormalidades neurológicas focais (anomia, disfasia, hemiparesia) 
· Convulsão
CLÍNICA SEMELHANTE OU PIOR A MENINGITE BACTERIANA, PORÉM É MAIS GRAVE
	MENINGITE TUBERCULOSA
	MENINGITE FÚNGICA
	· Diagnóstico laboratorial: Proteinorraquia intensa e ADA +
· Tratamento:
· 2 meses: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol.
· 7 meses: Rifampicina e Isoniazida.
· Acompanhamento: de 15 em 15 dias até a proteinorraquia normalizar (<40mg/dL).
· Imunização: BCG, para evitar manifestações graves da tuberculose, como tuberculose miliar e no SNC.
	· Epidemiologia: Raro na pediatria. Mais comum em imunossuprimidos, como AIDS, uso de corticoterapia, transplantados, neoplasias, diabetes, prematuros e baixo peso ao nascer.
· Diagnóstico laboratorial: Nanquim + na avaliação do líquor.
· Agentes principais: Cryptococcus neoformans e Candida albicans.
	CONVULSOES NA INFANCIA
	Epilepsia
	Classificação
	Descargas elétricas anormais no SNC, de forma excessiva, repetidas, ou seja, mais de uma crise em dias diferentes.
· Prevalência 9,7:1000 crianças.
· Etiologias variadas.
· Na maior parte são idade dependentes, pois o padrão varia de acordo com a maturação do SNC.
Convulsões PRECISAM ter sintomas motores. Na epilepsia pode ou não ter sintomas motores.
Convulsões: todas as epilepsias generalizadas com exceção da crise de ausência e epilepsia parcial motora. 
Condições epiléticas não convulsivas: todas as epilepsias parciais com exceção da motora e a crise de ausência. 
OBS: O EEG avalia as alterações das descargas elétricas cerebrais. Determina se o paciente está em crise e se houve o controle da crise. 
	Generalizada: acomete ambos os hemisférios cerebrais e tem perda de consciência.
· Tônico-Clônico (Grande mal).
· Tônico.
· Clônico: movimentos espásticos em todo o membro.
· Mioclônico: movimentos espásticos em um grupo muscular.
· Atônica: perda do tônus muscular, seguida por desmaio.
· Ausência (Pequeno mal): ausência de abalo motor. 
Focal ou parcial: somente um hemisfério é acometido. Simples quando não há perda da consciência e complexa quando há perda da consciência. 
· Sinais motores: convulsões.
· Sinais sensitivos.
· Sinais autonômicos.
· Sinais psíquicos: como alucinação visual, auditiva. Para diferenciar de sintomas de doenças psíquicas pré-existentes é necessário o EEG. 
	Mecanismo compensatório
	Descarga adrenal
	Perda da compensação
	· Aumento do metabolismo cerebral durante as crises.
· Aumento da produção de adrenalina na medula adrenal.
· Para aumentar aporte de oxigênio e glicose para o cérebro.
· Taquicardia, HA, sudorese, salivação, hiperglicemia e queda da saturação.
Taquicardia e Eucardia Crise recente, ainda em compensação, 
	· Bradicardia, hipoperfusão e hipoglicemia respiração anaeróbica acidose lática.
· Vasodilatação saída de plasma para o espaço extracelular Hipotensão arterial e edema cerebral HIC.
· Contração muscular proteólise Aumento de CK e CK-MB e Mioglobinúria IRA. 
Bradicardia Crise prolongada, em descompensação.
	Etiologia
	Recém-nascido
	Lactente e pré-escolar
	Escolar e Adolescentes
	· Distúrbios eletrolíticos: sódio, cálcio, magnésio. Principalmente hipoglicemia.
· Má formações, especial SNC.
· Drogas maternas, por crise de abstinência.
	· Febre (convulsão febril): 3 meses a 6 anos.
· Infecção: meningoencefalite mais comum < 5 anos.
· Distúrbios metabólicos, má formações de diagnóstico tardio, intoxicações e defeito inato do metabolismo.
	· Infecção.
· Idiopáticas; traumas e distúrbios metabólicos. 
	Propedêutica
	· Hemograma completo
· Leucocitose pode ser normal devido a descarga adrenérgica que mobiliza leucócitos dos órgãos linfoides. 
· Exame toxicológico no sangue e urina.
· Gasometria arterial (distúrbios metabólicos).
· Eletrólitos (distúrbios eletrolíticos).
· Glicemia capilar
· Se < 45-50mg/dL: fazer bolus de glicemia 10%, 2mL/Kg.
· Manter glicemia > 80 mg/dL.
	Outros:
· Se febre: procurar foco infeccioso.
· Se sinais neurológicos focais: fazer TC de crânio para diagnóstico diferencial de lesões expansiva ou abcesso cerebral.
· Se etiologia desconhecida: fazer RNM.
· Se crises prolongadas: solicitar Mioglobinúria e CK/CK-MB para avaliar se há IRA.
	CRISE ÚNICA
	Conceito
	Epidemiologia
	Tratamento
	Uma ou várias crises, incluindo status epilepticus, em 24h
	· 61 casos/1000 crianças/ano
· Na infância 0,5 a 1%.
· Ocorre recorrência em 34% dos casos. Mas se houver 2ª crise,não se caracteriza mais como crise única, passa a ser uma epilepsia a esclarecer.
	· O uso de anticonvulsivantes reduz a recorrência – trata a crise.
· Não trata a doença de base, por isso não altera o prognóstico.
· Avaliar os efeitos colaterais do medicamento e os benefícios.
· Trata-se a partir da 2ª crise. 
· Anticonvulsivantes são hepatotóxicos, deve-se acompanhar a função hepática.
	SÍNDROME DE WEST
	Tríade diagnóstica
	Epidemiologia
	Tratamento
	· Crise do tipo espasmo.
· Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor – puericultura.
· EEG com padrão de hipsarritmia.
	Lactentes, pico entre 3 a 7 meses.
	· Vigabatrina ou Topiramato: ¾ dos casos tem bom controle das crises.
	
	Etiologia
	Prognóstico
	
	· Má formações no SNC, como Síndrome de Aicardi, em que há ausência de corpo caloso.
· Distúrbios metabólicos;
· Idiopático (maioria das vezes).
	· Prognóstico em 90% dos casos é ruim, devido ao atraso no DNPM. 
Crises convulsivas compensação e descompensação resposta inflamatória lesões pequenas cerebrais cicatrizes sequelas Comprometimento neurológico atraso no DNPM.
	SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT
	Tríade diagnóstica
	Características associadas
	Tratamento
	· Crises convulsivas variadas, principalmente ausência atípica, atônica e tônica.
· Distúrbio psiquiátrico, pp na linha autista.
· EEG com padrão ponta-onda <3segundos.
	Crises de queda: devido as crises atônicas.
Status epilepticus: alta chance de 54 a 97%.
	Politerapia (crises variadas): Lamotrigina; Topiramato e dieta cetogênica – por 2 anos, dieta a base de gordura e proteína com restrição aos carboidratos para aumentar o limiar convulsivo. 
	Prognóstico
	· Comprometimento neurológico significativo
· Deficiência mental em graus variados.
· Distúrbios comportamentais na linha autista. 
	EPILEPSIA ROLÂNDICA (BENIGNA DA INFÂNCIA)
	Conceito
	Característica clínica
	Tratamento
	Geneticamente determinada pelo cromossomo 15q14.
	· Crises parciais simples, sensitivas ou motoras. Principalmente motoras, não acomete todos os membros.
· Crises de curta duração (segundos) e pouco frequentes (em geral não há repetição do episódio).
· Mais comum durante o sono, início do sono REM. 
	· Carbamazepina
· Oxcarbazepina 
· Valproato de Sódio 
· Gabapentina
	Perfil
	· 
	
	· São neurologicamente normais.
· Escolares de 9 a 10 anos. 
	· 
	
	Diagnóstico
	Prognóstico
	Eletroencefalograma:
· Internar o paciente;
· Fazer privação do sono para precipitar a crise;
· Fazer o EEG durante a crise, por exemplo, na manhã seguinte após a privação do sono.
	Excelente, há remissão na adolescência em 98% dos casos. 
	TÔNICO-CLÔNICA GENERALIZADA
	Característica
	Desencadeadores
	Tratamento
	Duração de cerca de 2 minutos:
· Tônus: enrijecimento corporal, incluindo o masseter.
· Urro epiléptico: contração abrupta do diafragma, expulsando o ar dos pulmões. Produz um “grito” curto e alto.
· Clônus: movimentos espásticos (repetitivos) e perda da consciência.
Em seguida
· Período pós-ictal ou pós-comicial, de 15 a 30 minutos.
Paciente pode apresentar sonolência, agitação ou confusão. Ocorre uma “reorganização” cerebral.
Paralisia de Todd: No período pós-ictal o paciente pode ter paralisia do hemicorpo principalmente nos MMSS. Após este período, há retorno dos movimentos.
	· Má adesão terapêutica: não aumenta o limiar convulsivo.
· Privação de sono, álcool, estresse.
· Hipoglicemia: como em jejuns prolongados, em que não há tempo para neoglicogênese.
· Luzes picando: como em alguns desenhos e videogames.
	· Fenitoina
· Valproato de sódio
· Carbamazepina
	
	Manobras básicas durante a crise
	Contraindicado fazer durante a crise
	
	· Lateralização do corpo para evitar aspiração de secreções (descarga adrenérgica).
· Elevar o tronco se possível.
· Ligar oxigênio para otimizar a oxigenação cerebral.
· Esperar estabilização do paciente. 
	· Tentar abrir a boca do paciente.
· Aspirar as secreções.
Pode ser um risco para o profissional.
	CRISE DE AUSÊNCIA (PEQUENO MAL)
	Conceito
	Perfil
	Desencadeantes
	Perda de consciência por poucos segundos (rápida e fugaz), várias vezes ao dia.
· Sútil: paciente permanece parado, às vezes com desvio ocular e depois retorna ao normal.
· Atraso no aprendizado, mas neurologicamente normal
	· Neurologicamente normais
· Escolares, pico entre 6 a 7 anos
· Sexo feminino
	· Estresse
· Hiperventilação (alcalose respiratória)
· Hipoglicemia
	Tratamento
	Evolução
	Diagnóstico
	· Valproato de sódio
· Etosuximida
	Remissão de 60 a 80% dos casos na adolescência.
	No consultório pedimos o paciente para encher balão ou para assoprar folha de papel, a fim de provocar hiperventilação e precipitar a crise. Não é necessário EEG.
	
Nunca marcar Fenobarbital (Gardenal) como primeira escolha. Em geral o Valproato de sódio é de primeira escolha para todas as crises generalizadas. Para as crises focais, seria a carbamazepina, pois a fenitoina só tem EV.
	STATUS EPILEPTICUS (ESTADO DE MAL EPILEPTICO – EME)
	Conceito
	· Crise epilética prolongada > 30 minutos OU
· Crises epilépticas repetitivas sem recuperação da consciência entre as crises, durando mais de 30 minutos. 
	EME iminente
Crises convulsivas com duração > 5 minutos: autorizado a iniciar tratamento como EME.
	1. Abordagem geral
	Trauma
A. Airway: Via aérea;
B. Breathe: Respiração;
C. Circulation: Estabilização hemodinâmica, mensurar a FC para avaliar descompensação. 
	Acesso venoso periférico: após o paciente sair da crise. Para fazer hidratação o quanto antes.
Oxigenoterapia: otimizar oxigenação cerebral.
Monitorização
· Cardíaca/PA
· Saturimetria contínua
	2. Abordagem da crise
	Os BZP podem levar a depressão respiratória. Se isso ocorrer, faz-se ventilação por pressão positiva (VPP) com Ambul, no caso do midazolam até 2 h e do diazepam 15 a 30 min. Porém, é muito tempo fazer VPP por 2 horas, com isso pode-se entubar imediatamente, ou fazer VPP e depois entubar ou utilizar o antídoto Flumazenil, na mesma dosagem do benzodiazepínico. 
OBS: Via IM não é indicada no pronto atendimento, pois perde-se os parâmetros farmacocinéticos do medicamento. Depende da TA, vascularização, massa muscular do indivíduo para a absorção.
	Midazolam (15mg/3mL)
· Dose 0,15 a 0,2mg/Kg/dose
· Regra prática: Peso x 0,03 ou 0,04 = X mL dose
· Via: EV, IM, SL, bucal, nasal em bolus.
Via nasal é utilizada em crise, quando o paciente não tem acesso venoso periférico ainda.
	Diazepam (10mg/2mL) – Mais disponível no SUS
· Dose: 0,2 a 0,3mg/Kg/dose
· Vias: EV, IM e retal em bolus.
A via retal a partir da introdução de uma sonda passando pela ampola hemorroidária, é mais utilizada quando não tem acesso venoso periférico ainda. 
	Fazer no máximo 3 doses, com intervalo de 3 a 5 minutos entre elas.
Na 3ª dose já deixa prescrito a próxima medicação STATUS PERSISTENTE.
	3. Status persistente
	PRIMEIRA ESCOLHA – Fenitoina (250mg/5mL)
	Se não melhorou – Fenobarbital
	· Dose: 15 a 20mg/Kg (dose máxima 750mg a 1g)
· Via EV exclusivo.
Na prática faz 2 doses de ataque com 10mg/Kg, se não melhorar Fenobarbital.
· Infusão lenta, em 15 minutos (1mg/Kg/min) na SERINGA.
· Se infusão rápida: risco de arritmia, hipotensão e necrose tecidual. 
Contraindicado:
· < 3 meses de vida;
· Convulsão febril;
· Mioclonia
	· Dose 10 a 20mg/Kg/dose (dose máxima 1g)
· Vias:
· VO, IM: 100mg/mL
· EV: 200mg/mL
Efeitos colaterais:
· Depressão respiratória
· Hipotensão
· Rebaixamento do nível de consciência
Nesta etapa podemos: encaminhar para UTI; aumentar volume da soroterapia para reduzir risco de choque; entubar o paciente.
	4. Status refratário
	Midazolam CONTÍNUO
	Outras opções
	· Objetivo: induzir o coma. Por isso, o paciente deve fazer na UTI, idealmente com EEG contínuo. Pois irá constatar se houve melhora da crise convulsiva.
· Dose inicial: 1mcg/Kg/min
· Dose máxima: 18mcg/Kg/min
Com 8mcg/Kg/min já tem risco de depressão respiratória e necessidade de entubar. Alguns médicos fazem entubação eletiva para usar o midazolam com mais segurança.
· Retirar: se ausência de crise por 24h, na mesma dose.
· Retira-se 10% dadose máxima a cada 12h.
· Se apresentar crise convulsiva, retorna para a dosagem que houve controle.
	· Tiopental
· Efeitos colaterais: Choque e edema agudo de pulmão.
· Sempre associar com uma amina, como epinefrina.
· Propofol 
· Lidocaína
	CRISE NEONATAL
	Características
	Tratamento
	Crises mais comuns movimentos circulares repetitivos, especialmente das mãos. O movimento não cessa quando o médico segura o membro.
Acompanha outros sinais: Taquicardia e queda da saturação.
RN não tem crises tônico-clônica generalizadas por não apresentar o SNC completamente mielinizado. 
	NÃO PODEM USAR BENZODIAZEPÍNICOS
· Fenobarbital 
Colocar em coma barbitúrico.
	CONVULSÃO FEBRIL
	Perfil do paciente
	Convulsão febril simples
	· Idade de 3 meses a 6 anos
· Paciente previamente hígido, que abre crise de convulsão em decorrência da febre
· Febre de causa não neurológica: o paciente não apresenta doença neurológica ou outros sinais que a indiquem.
	· Tônico-clônica generalizada
· Crise rápida, duração < 15 minutos.
· Período pós ictal curto de 15 a 30 minutos.
· Não tem recorrência em 24 horas.
Quando não preenche um desses critérios é chamada de convulsão febril complexa.
	Limiar de convulsão individual
	· Não há um valor quantitativo
· Não é o aumento abrupto da temperatura.
· Depende do limiar de temperatura individual que desencadeia a crise convulsiva.
	Propedêutica
	Anamnese
	Exame físico
	HMA: Avaliar a relação entre febre e convulsão. 
HP: crises convulsivas anteriores
HF: para convulsão, a fim de saber se há propensão para doenças neurológicas
	Avaliar presença de focos infecciosos, como amigdalite, pneumonia, gastroenterite, sinusite, dermatites. – Fazer rastreio infeccioso completo.
CONVULSÃO FEBRIL É DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO.
	Punção lombar
	EEG
	
6-18 meses: Se no período pós-ictal apresentar melhora do estado geral não tem necessidade de fazer punção lombar.
Análise do líquor:
Em < 6 meses e no período pós-comicial pleocitose e hipoglicorraquia são comuns. 
	NÃO HÁ INDICAÇÃO
Paciente não apresenta nenhuma alteração neurológica.
	Tratamento
	1º episódio
	2º episódio
	· Antitérmico.
Orientar a mãe a usar antitérmico, quando TAX ≥37,3º. Para evitar chegar na temperatura que desencadeia a febre.
Anticonvulsivantes
Somente se a mãe não for capaz de identificar febre na criança, como analfabeta ou sem condições para comprar termômetro.
Medicamento
Fenobarbital ou Valproato de Sódio
Período de tratamento
Por 2 anos OU até completar 6 anos. Escolher o maior período de tratamento. 
	Ainda é contraditório, mas prefere INICIAR ANTICONVULSIVANTES.
Fenobarbital Contínuo
· 3 a 5mg/Kg/dia, VO, por 2 anos ou até alta pela neurologia.
Clobazam Intermitente
· 0,5 a 1,5mg/Kg/dia, dividido em 2 a 3 tomadas.
· Uso somente durante o período de febre
	Risco de recorrer
	Convulsão na pediatria SEMPRE medir a:
· TEMPERATURA, pp de 3m a 6ª convulsão febril e focos infecciosos 
· GLICEMIA CAPILAR, pp em neonatos (hipoglicemia)
	Maior chance quando:
· Quanto mais novo.
· Convulsão febril complexa
· História familiar positiva.
	
	HIPERTENSAO NA INFANCIA
	Epidemiologia
	Fatores de risco para desenvolvimento de HÁ na infância
	· Prevalência em crianças e adolescentes: 3,5%
· Pressão arterial elevada (pré-hipertensão): 2,2%
O aumento da prevalência de HA está relacionada ao aumento de casos de obesidade, associada a excesso de açúcares, sal e falta de alimentação saudável. O aumento da obesidade promove aumento de doenças que estão intimamente relacionadas, como DM II, dislipidemias, sindrome metabólica e HA. 
	· Até 24% dos pacientes com Obesidade: principal fator de risco.
· Até 14% dos pacientes com Distúrbios do sono (sono < 7h/dia): exemplo síndrome do respirador oral.
· Cerca de 50% dos pacientes com DRC e 79% dos pacientes dialíticos: devido a incapacidade de controlar a PA pelos mecanismos renais. 
· Até 7% dos prematuros: não há uma causa específica.
	Classificação da PA
	1 a 13 anos
	>13 anos
	
	
	Para avaliar o percentil de pressão arterial:
1. Sexo e idade da criança.
2. Medir a altura ou comprimento.
3. Colocar no percentil de altura (na caderneta da criança utiliza o Z escore, com isso utiliza-se outra curva).
4. Colocar no percentil de PA e avaliar a classificação.
Como havia a necessidade de colocar a altura em nova curva, fizeram uma tabela já com as alturas
	
	Medicação da PA
	Como medir
	Escolha do manguito
	· São necessárias 3 medidas em diferentes ocasiões com manguito adequado para confirmar PA alterada.
· Método oscilométrico, pode ser utilizado em crianças menores. Mas, deve ser confirmado com o auscultatório.
· Braço DIREITO na altura do coração.
	1. Utilizar fita métrica. 
2. Medir o comprimento do acrômio ao olécrano.
3. Medir a circunferência no ponto médio do comprimento.
Comprimento do manguito deve ser de 80 a 100% da circunferência do braço.
Largura do manguito deve ser pelo menos 40%, ideal 45 a 55% do comprimento do braço. 
	Indicações para medicação da PA
	Hipertensão arterial primária e secundária
	Acima de 3 anos, anualmente.
Abaixo de 3 anos, se presença de fatores de risco:
· Obesidade.
· Doença renal.
· Diabetes mellitus: por estar associada a obesidade e por lesões vasculares.
· Coarctação da aorta: defeito cardíaco, em que há estreitamento logo após o canal arterial, fazendo com que haja diferença do gradiente de pressão na aorta proximal e distal. A diminuição da pressão na aorta distal estimula os mecanismos reguladores da PA, como ativação do SRAA, elevando a PA. Tratamento em geral é feito com cateterismo, coloca-se stent no local do estreitamento. Poucos casos é necessário correção cirúrgica. 
· Suspeita: diferença de pulso no MMSS e MMII; diferença de pressão nos MMSS e MMII; presença de sopros cardíacos. 
	· Hipertensão primária: causa desconhecida, em geral em maiores de 6 anos, com história familiar positiva para hipertensão e para obesidade. 
· Hipertensão secundária: secundária a alguma condição de base, como renal, cardíaca endrocrinológica, exposição ambiental, uso de medicamentos e neurofibromatose.
A sigla HAS é usada para quando sabe-se a causa do aumento da pressão, no caso seria hipertensão primária, mas a sigla pode levar a confusão. Por isso, não usar. 
	Conduta
		Classe
	1ª medida
	2ª medida
	3ª medida
	Pressão arterial alta
	Mudança do estilo de vida
	Após 6 meses, se persistir
Avaliar PA nos MMII – afastar coarctação de aorta
	Após 6 meses, se persistir
Screening laboratorial
	Hipertensão estágio I
	Mudança no estilo de vida
	Após 2 semanas, se persistir
Avaliar PA nos MMII 
	Após 3 meses, se persistir
Screening laboratorial
Iniciar tratamento farmacológico.
	Hipertensão estágio II
	Mudança no estilo de vida 
Avaliar PA nos MMII
	Após 1 semana, se persistir
Screening laboratorial 
Iniciar tratamento farmacológico.
	
	Screening laboratorial
	Para todas as crianças
	Situações especiais
	· Avaliar a função renal: EAS, Creatinina e Ureia.
· Eletrólitos.
· Lipidograma
· US renal sem doppler:
· < 6 anos
· Função renal alterada
· Exame de rotina alterado
	Obesidade:
· Avaliar função hepática: TGO e TGP.
· Avaliar diabetes: Hemoglobina glicada.
Outros:
· Glicemia;
· Avaliar função tireoidiana: TSH e T4;
· Polissonografia: se distúrbios do sono.
	MAPA
	ECG
	Indicações:
Acima de 5 anos
Avaliar:
· Hipertensão do jaleco branco: descarga adrenérgica durante a consulta, que promove aumento da PA. Se paciente não obeso, com FC e PA aumentada. Suspeitar esta hipertensão.
· Alterações do ritmo cicardiano: avaliação da PA em 24h. Podem alertar para hipertensão patológica.
· Resultado terapêutico: após a prescrição do medicamento, para avaliar o controle da PA
	Não é solicitado para acompanhamento e verificação da eficácia medicamentosa.
	
	Ecocardiograma
	
	· Solicita antes do início do tratamento: avaliar lesão de órgão alvo, como hipertrofia do ventriculo esquerdo.
· Excluir coarctação de aorta.
· Repetir a cada 6 a 12 meses: avaliar surgimento ou evolução da hipertrofia do VE. 
	US renal com doppler
	· > 8 anos.
· Não obesos.· Hipertensão diastólica
	· Suspeita de doença renal: eletrólicos com hipocalemia; alterações nos exames da função renal.
Entre 6 a 8 anos, avaliar caso a caso.
	Tratamento
	Meta de PA < percentil 90 (1 a 13 anos) e < 130/80 mmHg (> 13 anos)
	Não farmacológico
	Farmacológico
	· Dieta: redução de sódio, aumento da ingestão de frutas, verduras, legumes e grãos. 
· Atividade física de 30 a 60 minutos 3 a 5 dias por semana. Não se refere a atividades, como jogar futebol, tem que ser acompanhado de perto, como por educadores físicos.
· Perda de peso, nos obesos.
· Redução do estresse: difícil de controlar, principalmente na pandemia que ocorreu aumento das crises de ansiedade e pânico.
	1. IECA e BRA: especialmente em diabetes e doença renal.
2. Diuréticos tiazídicos e BCC: quando baixa resposta ao IECA/BRA, especialmente na raça negra.
3. Alfa-bloqueadores, Diuréticos poupadores de potássio (espironolactona) e vasodilatadores: quando não respondem a primeira e segunda opção.
BETA BLOQUEADORES NÃO SÃO RECOMENDADOS para tratamento inicial. Em geral, esses medicamentos são manipulados, devido as doses e apresentação em solução oral.
	Pacientes que são indicados inciar com terapia farmacologica
	Estratégia medicamentosa
	· Sintomáticos.
· Diabéticos.
· Hipertensão estágio 2 sem obesidade.
· Doença renal.
· Permanência de PA elevada após mudança do estilo de vida. 
	Se meta não atingida:
· Aumentar a dose a cada 2 a 4 semenas. 
· Associar medicação.
Meta atingida:
· Reduzir a frequência do acompanhamento, para 3 a 4 meses. 
	Considerações
	Importante 
· Estimular alimentação saudável, aumento da atividade física, redução do tempo de tela.
· Ambiente familiar adequado.
· Avaliar na cunsulta de puericultura: em geral não é uma queixa da família. Por isso, a importância do rastreio.