Reumatologia - Lombalgias

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LOMBALGIAS
Lombalgia e suas sinonímias (dor lombar
baixa; lumbago) descrevem um sintoma e não um
quadro nosológico definido.
Sendo determinado por uma dor que está
localizada na região lombar.
Quanto ao tempo, as lombalgias são divididas
em:
- aguda: 0 – 4 semanas,
- subaguda: 4 – 12 semanas,
- crônica: > 12 semanas
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que cerca de 60 – 80% das
pessoas venham a sofrer com lombalgia durante a
vida. Dessas, em torno de 2/3 terão recorrência e 1/3
vem a ficar incapacitado no período de um ano.
De acordo com os dados globais 2010 do
Global Burden os Disease, a dor lombar resulta em
mais incapacidades que qualquer doença. A lombalgia
constitui a principal causa de ausência no trabalho.
O pico de prevalência da lombalgia está entre
45 – 60 anos, sendo mais recidivante em idades mais
avançadas.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco são dependentes da causa.
- Obesidade é um dos fatores mais estudados,
sendo diversos os mecanismos causais
relacionados, como: sobrecarga mecânica da
coluna lombar, associação com inflamação
sistêmica crônica, associação com discopatia
degenerativa e alterações da placa vertebral.
- Tabagismo, em especial nos pacientes mais
jovens.
- Outros riscos associados: nível de educação
(pessoas com menos anos de educação
formal estão mais sujeitas a desenvolver dor
lombar); trabalhos envolvendo levantamento
de peso; aspectos psicológicos (histeria,
neurose; quadros conversivos e depressão).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Acredita-se que a maioria das lombalgias são
de origem muscular, ocasionadas por contraturas
musculares.
O disco intervertebral, que é inervado em seu
ânulo fibroso, podendo assim, ser fonte de dor
lombar. Essa dor, chamada de axial ou discogênica,
tem como principal teoria fisiopatológica a irritação
das terminações nervosas livres por substâncias do
núcleo pulposo, que com elas vem a entrar em
contato por fissuras no ânulo fibroso quando o disco é
submetido a carga axial constante. Os discos
intervertebrais e o ligamento longitudinal têm seus
impulsos dolorosos levados pelos nervos
sinovertebrais até os gânglios simpáticos do tronco
paravertebral e ascendem vários níveis até o gânglio
de L2 através dos ramos comunicantes, adentrando
na medula espinal.
Já as articulações zigapofisárias, ou facetas,
são inervadas pelo ramo medial do nervo dorsal
primário, sendo responsáveis pela chamada dor
facetaria. As alterações degenerativas das facetas
articulares podem ocasionar dor por dois mecanismos:
destruição da cartilagem articular, ou por hipertrofia
facetaria gerando compressão do ramo medial dorsal.
Por fim, outras possíveis origens para a dor
lombar, são: ligamentos (interespinhoso); articulação
sacroilíaca e irritação mecânica ou química da
dura-máter.
No geral, as etiologias podem ser classificadas
em: mecânicas; inflamatórias; infecciosas;
metabólicas; tumores e dor visceral referida.
• Mecânicas: dentro das causas mecânicas, estão:
anomalias congênitas (espinha bífida; sacralização);
degenerativas (espondiloartrose); síndromes
discogênicas (prolapso discal) e traumatismos.
• Lombalgia mecânica comum: caracteriza-se por dor
lombar baixa, normalmente unilateral, às vezes
central, irradiando-se para a região sacral e nádegas.
De maneira geral, a dor ocorre após esforço
físico maior ou esforços repetidos em posições de
estresse para a coluna.
Nesses casos, a investigação laboratorial e
radiológica costuma ser normal.
• Espondilolistese e Espondilólise:
A espondilolistese é o deslizamento parcial ou total
de uma vértebra sobre a outra. Já a espondilólise é
a fratura do pars interarticularis.
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Mariana Melo
A espondilolistese pode ser classificada em:
congênita, adquirida, traumática, iatrogênica,
patológica e degenerativa.
• Osteoartrite e discopatia: costumam surgir com o
envelhecimento.
Os pacientes sintomáticos apresentam dor
mecânica, podendo ser observado um grau de rigidez
matinal.
• Inflamatórias: associadas com doenças que possuem
manifestações sistêmicas, além do acometimento da
coluna vertebral, como: espondilite anquilosante,
artrite reumatoide e fibromialgia.
• Infecciosas: são pouco frequentes. Diferentes
agentes etiológicos podem estar relacionados com
dor lombar, como Staphylococcus aureus.
No geral, a infecção da vértebra ocorre por
disseminação hematogênica de outro foco,
geralmente geniturinário, cutâneo ou respiratório.
Outras etiologias possíveis são a tuberculose,
cursando com o chamado Mal de Pott e a brucelose,
que é mais rara, sendo mais observada nos
trabalhadores que manipulam carne e derivados.
• Metabólicas: as mais frequentes são: Osteoporose;
Osteomalácia e Hiperparatireoidismo.
Ademais, a presença de calcificações discais
nos exames de imagem, devem alertar quanto a
possibilidade de doenças metabólicas subjacentes,
como: ocronose, hemocromatose e a doença por
depósito de pirofosfato de cálcio.
• Tumores de coluna: são relativamente raros.
Os tumores benignos da coluna geralmente
produzem dor localizada, enquanto as neoplasias
malignas produzem dor mais difusa, às vezes
associada a manifestações sistêmicas.
As metástases são mais frequentes do que os
tumores primários na coluna. Os principais sítios
responsáveis são: neoplasias de mama, pulmão,
próstata, rim, tireoide, bexiga e cólon.
• Dor visceral referida: diversas patologias viscerais
podem causar dor referida na região lombossacra.
A lombalgia raramente é o único sintoma
nesses casos, porém, dor com ritmo próprio que não
melhora ao repouso deve levar à suspeita de dor
referida. Exemplos: aneurisma de aorta; endometriose;
gravidez tubária; pancreatite.
DIAGNÓSTICO
Para a avaliação inicial de um paciente com
dor lombar, Deyo e Weinstein propõem um
questionário simples de 3 perguntas:
1– Há alguma doença sistêmica causando a dor?
2– Há alguma questão social ou psicológica que posa
estar amplificando ou prolongando a dor?
3– Há algum comprometimento neurológico que exija
intervenção cirúrgica?
Durante a exame clínico, deve-se procurar por
sinais de alerta que sugiram condições clínicas mais
graves, como tumores ou infecções.
Além dos sinais clássicos, sugere-se
investigação adicional para indivíduos com dor que
não respondem a 4 a 6 semanas de tratamento
conservador.
Alguns dados da história clínica podem sugerir
doenças fora da coluna vertebral causando a dor
lombar. Nesse sentido, o histórico de doença arterial
ou cardíaca deve alertar para aneurismas da aorta
abdominal; infecções urinárias de repetição aumento
o risco de pielonefrite e sintomas gastrointestinais
podem sugerir espondiloartropatias soronegativas.
Ademais, vale lembrar que dores lombares ou
radiculares causadas por alterações em articulações
coxofemorais ou sacroilíacas, também devem fazer
parte dos possíveis diagnósticos diferenciais.
Nesse sentido, os sinais de Patrick são úteis
para a tentativa de diferenciação clínica.
Existem algumas características da dor que
possibilitam o direcionamento diagnóstico, como:
• Dor discal – é tipicamente uma dor lombar baixa que
se exacerba com a posição ereta mantida e,
principalmente, sentada, podendo piorar com a flexão
(Dor axial), acometendo pacientes mais jovens, entre
a terceira e quintas décadas de vida;
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• Dor facetaria – costuma apresentar piora com
movimentos de extensão. Normalmente acomete
pacientes com idades mais avançadas, da sexta
década em diante.
• Dores relacionadas com neoplasias – as dores
noturnas ou que não melhoram com repouso devem
alertar para neoplasias.
EXAME FÍSICO:
Deve ser iniciado com a análise da marcha.
Porém, a parte mais importante do exame é a
palpação, podendo relevar pontos dolorosos
miofasciais paramedianos com a sensibilidade
anormal durante pressão do espaço interespinhoso na
linha mediana, sinal que tende a ser indicativo de
doença discal ou instabilidade segmentar.
Além disso, é fundamental a identificação,
durante a anamnese, de dores não orgânicas. Existem
alguns sinais clássicos que sugerem isso, sendo que
com a presença de 3 ou mais, a chancede o sintoma
não ser orgânico aumenta, como:
1– Sensibilidade superficial: desconforto na pele
durante a palpação superficial;
2– Sensibilidade não anatômica: quando cruza os
limites anatômicos;
3– Dor à carga axial simulada: dor ao pressionar o alto
da cabeça;
4– Dor à rotação simulada: girar o ombro e o quadril
em bloco não deve gerar dor;
5– Distração da manobra de elevação do membro
inferior estendido: o sinal de Laségue é positivo,
porém, se sentado, a extensão do membro inferior
não é dolorosa;
6– Regionalização da sensibilidade: perda de
sensibilidade que não segue dermátomo;
7– Regionalização da força: fraqueza sem resistência;
8– Super-ação: resposta dolorosa exagerada a um
estímulo que, quanto repetido, não tem a mesma
reação.
Yellow flags: Recuperação lenta que pode
resultar de fatores psicossociais não detectados ou
não relevantes; Culpabilização de determinadas
tarefas e atividades; Aversão ao trabalho.
Red flags: Início gradual; idade < 20 ou > 50;
Dorsalgia associada; duração > 6 semanas; história de
trauma; febre, calafrios e suor noturno; perda de peso;
piora com o repouso; analgesia ineficaz; história de
neoplasia; imunossupressão; procedimentos –
bacteremia; uso de drogas EV; hipotensão; palidez;
hipertensão extrema; massa abdominal pulsátil;
sensibilidade das apófises espinhosas; sinais
neurológicos focais; retenção urinária aguda.
Um indivíduo com um primeiro episódio de
lombalgia não requer investigação complementar,
exceto nas condições em que há presença de sinais de
alerta.
Iniciar com RX.
A tomografia computadorizada é considerada
o melhor exame para a investigação de doenças
ósseas, seu papel na investigação de lombalgia é
secundário, tanto pela maior dificuldade de se
identificar situações específicas quando comparada
com a ressonância magnética, como pela emissão de
radiação ionizante. Porém, tem boa utilidade para
situação específicas, como: estenose do canal lombar,
alterações tróficas facetarias e em situações que que a
ressonância (RM) não pode ser realizada.
Já a RM é o exame de escolha na suspeição de
diagnósticos etiológicos específicos de lombalgia.
A discografia com teste provocativo consiste
na injeção de contraste radiopaco intradiscal sob
pressão menor que 50 psi e análise das características
da ruptura anelar e, mais importante, avaliação da dor
causada pela injeção. Ademais, injeções
intra-articulares podem ser utilizadas no auxílio
diagnóstico de dores facetarias e sacroilíacas.
Quando os exames de imagem devem ser
solicitados? Nos casos de doentes com lesão
neurológica; diante suspeita clínica de uma lombalgia
específica; sintomatologia arrastada e nos casos de
tratamento ineficaz.
TRATAMENTO
• Terapia não farmacológica: é baseada em mudanças
comportamentais, como perda de peso, prática de
exercício físico, fisioterapia e medidas terapêuticas
como: terapia cognitivo-comportamental, acupuntura
e outas.
O repouso deve ser desencorajado, e os
pacientes devem ser orientados a manter suas
atividades rotineiras, o que leva a recuperação mais
rápida e menor incapacidade a longo prazo.
• Terapia medicamentosa: cerca de 90% das
lombalgias melhoram espontaneamente sem
qualquer intervenção, em um período de 30 dias.
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Na prática, é comum a prescrição de
medicamentos, sendo os mais comuns:
anti-inflamatórios não esteroidais.
Sendo a lombalgia um sintoma relacionado a
dor, o tratamento “sintomático” deve seguir a escala
de dor, sendo o tratamento escalonado.
Ademais, o tratamento deve ser dirigido à
etiologia, logo, causas infecciosas devem ser tratadas
com uso de antibióticos, as inflamatórias podem
receber corticoides e as sistêmicas serão tratadas
segundo suas recomendações. Os antidepressivos
(geralmente os tricíclicos) estão entre as medicações
mais utilizadas no tratamento lombalgia crônica
inespecífica, associada ou não a depressão.
As injeções intrarticulares (facetarias ou
sacrilíacas), embora sejam muito utilizadas como
testes diagnósticos, são úteis no curto prazo para o
controle da dor.
• Tratamento cirúrgico: é secundário (ou até terciário),
a maioria dos pacientes melhoram antes de se pensar
em qualquer terapia mais agressiva.
Uma vez considerado o diagnóstico de dor
facetaria, procedimento de neurotomia do ramo
medial pode ser proposto.
Considerando-se as terminações nervosas
livres do ânulo fibroso como fontes de dor, terapias
intradiscais com esse alvo foram desenvolvidas.
- Terapia eletrotérmica intradiscal, que
consistem na termoablação do ânulo fibroso
através de colocação do eletrodo guiada por
radioscopia.
O procedimento para o tratamento cirúrgico
da lombalgia por degeneração discal é a artrodese do
segmento envolvido. O racional para esse tratamento
seria a remoção de toda a origem da dor, por meio de
uma discectomia ampla, associada a substituição
anatômica do disco e estabilização do segmento
vertebral.
Uma das preocupações em se realizar uma
fusão segmentar na coluna lombar é o
desenvolvimento de sobrecarga dos segmentos
adjacentes com consequente sintomatologia de
incapacidade com seguimento de longo prazo.
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