Psicose e Agitação Psicomotora (APM)

Prévia do material em texto

PSICOSE E APM
INTRODUÇÃO 
CONCEITOS IMPORTANTES 
Psicose: rompimento com a realidade. 
Comportamento sem sentido (apragmatismo), podendo 
ter delírio e alucinações. De modo geral, é um distúrbio 
facilmente identificado, mas pode ter quadros mais 
sutis e difíceis de acessar. 
Neurose: o paciente está dentro da realidade. 
Comum em ansiosos, depressivos. 
Esquizofrenia: doença que é o protótipo da 
psicose. É a doença que mais cursa com psicose 
(delírio e alucinação). 
Surto psicótico: esquizofrenia. 
Um exemplo ilustrativo de uma psicose é a 
personagem Alice que atravessa o espelho e vê um 
local onde os animais falam, as plantas cantam, come 
cogumelo e cresce, tomar uma bebida e diminui; 
bastante fora da realidade. 
SINTOMAS DA PSICOSE 
 Delírios: ideias, pensamentos fora da 
realidade 
Exemplos: minha família quer me matar, 
meu vizinho está me vigiando com um drone, 
estou grávida de um cachorro. 
 Alucinações: percepções sensoriais sem 
estímulo 
Exemplos: ouvir vozes, ver vultos, sentindo 
insetos subindo pela perna 
CASO CLÍNICO 1 
Robnelson, sexo masculino, 21 anos. Sem 
história prévia de adoecimento psíquico até essa idade, 
começou a apresentar mudança de comportamento, 
com introspecção, sensação de “estranheza” do mundo 
(desrealização) e de si próprio (despersonalização), e 
risos imotivados. 
Iniciou acompanhamento num CAPS, onde foi 
diagnosticado com uma síndrome psicótica. Após 
alguns meses, Robnelson evoluiu com solilóquios 
(falando sozinho) e episódios de mutismo (parou de 
falar). Depois, começou a ficar mais desconfiado, 
introspectivo, irritado e reativo. 
Possíveis causas: esquizofrenia, abuso de 
substâncias psicoativas, TCE, traumas psicossociais 
(luto, desemprego, guerra), causas orgânicas 
(síndrome paraneoplásica, tireotoxicose, infecções do 
SNC, hipovitaminoses, depressão psicótica). 
ESQUIZOFRENIA 
Doença crônica caracterizada por quebra do 
senso de realidade (psicose). Se inicia, normalmente, 
na juventude. Tem prevalência < 1% da população geral, 
mas afeta muito a vida do paciente e de seus 
familiares. Cursam com sintomas psicóticos: 
 Delírios 
 Alucinações 
CAUSAS 
Algumas são fatores de risco, enquanto outras 
atuam como fator causal: 
 Doenças mentais (endógenas e primárias) 
 Fatores genéticos 
 Fatores hormonais 
 Doenças orgânicas (hipovitaminoses, etc) 
 Traumas psicológicos 
 TCE 
 Uso de substâncias psicoativas 
 Uso de medicamentos (corticoide, 
isotretinoína) 
SURTO PSICÓTICO E APM 
São delírios/alucinações que motivam alguns 
comportamentos específicos relacionados com a 
psicomotricidade, como: 
 Heteroagressividade; 
~emergencias psiquiatricas~ 
 Frangofilia (“quebrar tudo”); 
 Aceleração extrema da psicomotricidade; 
 Fuga. 
A APM geralmente está atrelada à psicose, mas 
não é algo exclusivo dela. Uma paciente com 
borderline pode também ter APM sem, 
necessariamente, ter psicose. 
CASO CLÍNICO 2 
Robneide, 32 anos, chega na emergência contida 
com cordas, trazida por familiares (genitora, irmão – 
Robnelson - e primo). Grita com eles, a todo momento: 
“vocês querem me matar! Mas vocês não vão 
conseguir, eu vou matar vocês primeiro!”. Genitora 
chorando, traz relatório do CAPS, informando 
diagnóstico prévio de esquizofrenia. Paciente se 
soltando da contenção. 
Ao exame, paciente agitada, alerta, contida em 
mãos e pés, aparência mal cuidada, odor ruim, vestes 
sujas, pouco abordável, muito irritada e ameaçadora. 
Hipervigil, hipotenaz. Sem comportamento alucinatório 
no momento. Pensamento: organizado, acelerado e 
convicção delirante (delírio persecutório). 
Importante lembrar que o irmão Robnelson tem 
uma psicose a esclarecer, o que demonstra um padrão 
familiar/genético importante. 
A primeira conduta: chamar a equipe para conter 
a paciente na maca. A ordem deve ser o seguinte: 
1. Chamar a equipe para conter a paciente na 
maca; 
2. Afastar a família da paciente; 
3. Saber histórico de medicamentos (alergias); 
4. Exames físico e psíquico breves do paciente; 
5. Medicar a paciente; 
6. Colher história completa da paciente. 
Medicar é importante, mas antes disso é preciso 
saber o histórico da paciente (especialmente alergias), 
especialmente haldol e fenergan, que pode fazer 
impregnação/intoxicação. Além disso, para que 
consiga fazer a injeção intramuscular (IM), é 
necessário que a paciente esteja devidamente contida. 
Ou seja, antes de medicar será necessário conter o 
paciente. A história completa vai ser coletada depois. 
 Importante estar atento que para intoxicação 
alcoólica não é possível utilizar benzodiazepínicos 
(BZDs). 
Na emergência psiquiátrica geralmente é 
realizado a seguinte conduta para pacientes em APM: 
2H1F1M (haldol, fenergan e midazolam). Por isso é 
importante saber se está intoxicada por álcool, uma 
vez que o midazolam pode fazer depressão 
respiratória. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO – APM 
HALOPERIDOL (Haldol) 
Antipsicótico típico (1ª geração), antagonista da 
dopamina, fazendo sua queda. Essa queda traz alguns 
efeitos colaterais, como a impregnação: 
 Marcha robótica 
 Rigidez articular 
 Tremores 
 Sialorreia 
 Síndrome Extrapiramidal (SEP) 
 Hiperprolactinemia 
 Formulações: comprimido 1mg e 5mg (mais 
usual); ampola 5mg (1ml); solução 2mg/ml. 
2mg/ml 
1ml = 20 gotas 
20 gotas = 2mg 
1 gota = 0,1mg 
Vias: VO, IM, EV (evitar EV devido a risco de 
taquiarritmias). Costuma ser utilizado via 
oral/sublingual, mas na realidade da emergência o 
ideal é que seja feito IM. 
Manutenção em Casa: Haldol 5mg, VO, 1-0-1. 
 Obs: para idosos deve ser feito o start low, go 
slow. Ou seja, começar com baixas doses e aumentar 
gradualmente. Exemplo: começar com 5mg ½-0/½ 
Existe, também, o haldol decanoato que é uma 
medicação de depósito, sendo liberada aos poucos (ao 
longo de 20 a 30 dias). Garante uma certa estabilidade, 
uma vez que ainda que o paciente não tome nenhum 
comprimido VO, vai ter uma certa dose sendo liberada 
ao longo dos dias. A ampola do haldol decanoato tem 
50mg. É uma boa alternativa para pacientes que não 
aderem ao tratamento. 
Existem outras medicações de depósito como: 
flufenazina (flufenan depot) e paliperidona (invega 
sustenna). 
PROMETAZINA (Fenergan) 
Anti-histamínico, usado para evitar SEP 
(síndrome extra-piramidal) dos antipsicóticos e 
acalmar o paciente. Tem um bom efeito sedativo, 
apesar de não ser um medicamento psiquiátrico 
 Formulações: comprimido (25mg), ampola 
50mg (2ml) ou solução (raro). 
Vias: VO, IM. Não faz EV. 
Não faz sentido ser usado de forma 
isolada/sozinho. 
Não é obrigatório ser utilizado sempre que for 
usado o haldol. Em idosos, inclusive, não deve ser feito 
o fenergan devido a possibilidade de precipitar quadros 
de delirium. 
CLORPROMAZINA (Amplictil) 
Antipsicótico típico, porém mais fraco para tirar 
o paciente do quadro psicótico. Possui grande ação 
sedativa. 
 Formulações: comprimido (25mg ou 100mg), 
ampola 25mg (5ml) ou solução (40mg/ml) 
 Doses leves (até +- 600mg): ação sedativa 
 Doses elevadas (> 600): ação antipsicótica (não 
é uma ação expressiva) 
Vias: VO, IM (risco de hipotensão) 
Geralmente é a escolha quando o paciente não 
pode fazer haldol por impregnação ou BZDs por idade, 
hepatopatas, delirium, dentre outros. Devido a sua 
baixa ação antipsicótica, costuma ser a segunda 
escolha de modo geral. 
Se o objetivo é deixar o paciente mais sedado, 
pode ser feito da seguinte maneira: 2-2-2 / 1-1-2. 
40mg/ml 
1ml = 20 gotas 
20 gotas = 40mg 
10 gotas = 20mg 
1 gota = 2mg 
A quantidade em mg/ml é a quantidade em 20 gotas. 
A solução possui um gosto bastante amargo, 
uma boa alternativa em gotas ao Amplictil é a 
risperidona: 1mg/ml, VO, 2ml-0-2ml. 
QUETIAPINA 
Antipsicótico atípico de ação serotoninérgica 
(5HT-2A). Algumas formulações de quetiapina são de 
liberação prolongada (XR), comose lentificasse sua 
liberação e, consequentemente, seu efeito. 
 Formulações: comprimido (25mg, 100mg, 
50mg XR, 200mg ou 300mg) 
É usado em várias doses com efeitos diferentes: 
 25 – 100mg: ansiolítico, sedativo, hipnótico 
 200 – 400mg: potencializa a ação dos 
antidepressivos 
 400 – 600mg: estabilizador de humor 
 600 – 800mg: antipsicótico 
Via oral exclusiva. 
Costuma ser uma boa opção para pacientes 
depressivos com ansiedade, associando com algum 
outro medicamento (como o escitalopram). Bom 
medicamento para sintomas de insônia. 
OLANZAPINA 
Antipsicótico atípico de ação serotoninérgica 
(5HT-2A). É um bom medicamento para as crises, uma 
vez que possui ação antipsicótica boa, assim como 
sedativa, relaxando o paciente. 
Como a grande maioria dos antipsicóticos 
atípicos (salvos a aripiprazol e ziprasidona), o grande 
problema da Olanzapina são os efeitos metabólicos: 
 Ganho de peso 
 Resistência periférica a insulina 
 Dislipidemia 
 Formulações: comprimido 5mg e 10mg 
Via oral exclusiva. 
MIDAZOLAM – Dormonid 
É um benzodiazepínico de ação ansiolítica. 
Possui ação bastante rápida. Cuidado com a 
dependência. 
 Formulações: comprimido 15mg, ampola 
15mg. 
Vias: VO, IM, EV (a EV não deve ser utilizada 
devido a possibilidade de depressão respiratória). 
Retomando o caso de Robneide, as possíveis 
condutas para esse caso poderiam ser: 
 Haldol 5mg, 02 ampolas, IM + Fenergan 50mg, 
01 ampola, IM + Dormonid 15mg, 01 ampola, IM 
 Haldol 5mg, 02 ampolas, IM + Fenergan 50mg, 
IM 
Teria indicação para internar se a família falasse 
que a paciente fica nesse estado com muita frequência 
e/ou se medicar e ela continuar agitada.