Acidentes e complicações

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Acidentes e Complicações em exodontias
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
A prevenção de complicações cirúrgicas é mais bem realizada por um planejamento pré-operatório aprofundado e compreensivo, seguido por uma execução cautelosa do procedimento cirúrgico
No entanto, ainda com um bom planejamento e o uso de excelentes técnicas cirúrgicas, as complicações podem ocasionalmente ocorrer
Nessas situações em que o cirurgião-dentista se planejou cuidadosamente, as complicações geralmente podem ser previsíveis e conduzidas de maneira mais rotineira. 
· Realizar as cirurgias que estejam dentro dos limites de suas capacidades. 
· Avaliar cuidadosamente seus treinamentos e habilidades antes de decidir realizar uma cirurgia específica. 
· É inapropriado para um cirurgião-dentista com uma experiência limitada na conduta de terceiros molares realizar uma cirurgia de extração destes quando inclusos. 
· O CD deve ter em mente que encaminhar para um especialista é uma opção que muitas vezes deve ser realizada se o planejamento cirúrgico estiver além do seu nível de experiência.
· No planejamento de um procedimento cirúrgico, o primeiro passo é sempre uma revisão completa da história médica do paciente.
Uma das principais formas de prevenir complicações é com a obtenção de imagens adequadas e sua revisão cuidadosa
Radiografias devem incluir toda a área de cirurgia, bem como os ápices das raízes a serem extraídos e as estruturas locais e regionais, comportando as partes adjacentes do seio maxilar ou do canal alveolar inferior
O cirurgião deve procurar a presença de morfologia anormal da raiz do dente ou sinal de que o dente pode estar anquilosado. 
Depois de uma avaliação cuidadosa das radiografias, ele pode precisar alterar o plano de tratamento para prevenir ou limitar a amplitude das complicações que podem ser antecipadas com uma extração fechada. A partir disso pode ser feito o planejamento pré-operatório.
Planejamento pré-operatório não é simplesmente a preparação de um plano cirúrgico detalhado e instrumentação necessária, mas também um plano de conduta contra a dor e a ansiedade do paciente, assim como de recuperação pós-operatória (instruções e cuidados específicos para cada paciente e sua atividade normal).
· Para manter um mínimo de complicações, o cirurgião deve sempre seguir os princípios cirúrgicos básicos. 
· Deve haver clara visualização e acesso ao campo operatório, que requer adequadas luz, retração dos tecidos moles (incluindo lábios, bochechas, língua e bordas dos tecidos moles) e aspiração. 
· Os dentes a serem removidos devem estar com o caminho totalmente desimpedido para suas remoções. 
· Ocasionalmente, o osso deve ser removido e os dentes, seccionados, para que consigamos chegar ao objetivo. 
· Uma força controlada é de suma importância; “delicadeza” não é “força”. 
· O cirurgião deve seguir os princípios de assepsia, manejo atraumático dos tecidos, hemostasia, e desbridamento da ferida após o procedimento cirúrgico. A violação desses princípios leva a aumento da incidência e da severidade das complicações cirúrgicas.
LESÕES A TECIDOS MOLES
Lesões a tecidos moles da cavidade oral são quase sempre resultado de falta da atenção do cirurgião no manejo da mucosa, naturalmente delicada; uma tentativa de cirurgia com um acesso inadequado, pressa durante a cirurgia ou uso de força excessiva ou descontrolada.
Prevenção de Lesões a Tecidos Moles
1. Prestar estrita atenção às lesões em tecidos moles.
2. Realizar um retalho adequado.
3. Usar o mínimo de força para retração dos tecidos moles.
LACERAÇÃO DO TECIDO MUCOSO
É a lesão mais comum ao tecido mole durante a cirurgia oral. Isso geralmente resulta de um dimensionamento inadequado para descolamento, que é então forçosamente retraído para além da capacidade do tecido de se esticar da forma como o cirurgião tenta fazer para ganhar o acesso cirúrgico necessário 
Isso resulta em um esgarçamento, geralmente na extremidade da incisão. A prevenção dessa complicação é tripla:
 (1) a criação de tamanho adequado de descolamento do tecido para evitar excesso de tensão nele, 
(2) o uso de quantidade controlada de força para retração do retalho 
(3) a criação de incisões de alívio, quando indicado. 
· Se uma laceração ocorre no retalho, este deve ser cuidadosamente reposicionado, uma vez que a cirurgia esteja concluída. 
· Se o cirurgião ou assistente observar o início da laceração do tecido, a cirurgia de tecido duro deve ser interrompida para que se possa aumentar a incisão do retalho a fim de permitir um melhor acesso ou criar uma incisão de alívio. Na maioria dos pacientes, a sutura cuidadosa da laceração resulta em adequada cicatrização, mesmo que um pouco mais lenta. 
· Se a laceração for especialmente irregular, o cirurgião pode considerar a excisão das bordas laceradas da mucosa para criar uma borda mais suave antes do encerramento e da sutura. Esta última etapa deve ser realizada com cautela, porque a excisão do excesso de quantidades de tecido leva ao fechamento da ferida sob tensão, levando a uma provável deiscência da ferida, podendo comprometer a quantidade de gengiva inserida adjacente ao dente.
Tecido de retalho mucoperiosteal lacerado em razão de retração inadequada.
FERIDAS PUNTIFORMES
A segunda lesão dos tecidos moles que ocorre com alguma frequência é a punção inadvertida dos tecidos moles. Instrumentos como a alavanca reta ou um descolador de periósteo podem deslizar do campo cirúrgico e perfurar ou lacerar o tecido mole adjacente.
Essa lesão é o resultado do uso da força descontrolada e é mais bem prevenida pela utilização de força controlada, com especial atenção ao uso de dedo de apoio ou suporte do lado oposto, antecipando o deslizamento. 
· Se um ferimento ocorrer na mucosa, o tratamento que se seguirá será destinado principalmente à prevenção de infecção, permitindo que ocorra cicatrização, geralmente por segunda intenção. 
· Se a ferida sangrar excessivamente, deve ser controlada por aplicação de pressão direta sobre ela. Uma vez que a hemostasia é conseguida, a ferida geralmente é deixada aberta sem suturar; assim, mesmo se uma pequena infecção ocorrer, existe uma via adequada para drenagem.
Uma pequena alavanca reta pode ser usada para luxar uma raiz fraturada Quando a alavanca reta é usada nessa posição, a mão do cirurgião deve estar firmemente apoiada nos dentes adjacentes para evitar deslizamento inadvertido do instrumento para o dente adjacente e subsequente lesão dos tecidos moles.
ABRAÇÃO OU ESGARÇAMENTO
As abrasões ou esgarçamentos nos lábios, cantos da boca ou bordas normalmente resultam da fricção causada pela rotação da haste da broca no tecido mole, ou a partir do contato de um afastador de metal com tecidos moles (Fig. 11-3). 
· Quando o cirurgião está focado na extremidade de corte da broca, o assistente deve estar ciente da localização da haste da broca em relação aos lábios e bochechas do paciente. O cirurgião deve também permanecer consciente da localização da haste. 
· Se uma área de mucosa oral sofre abrasão ou queimadura pouco tratamento é possível para que seja mantida a área limpa com enxaguatórios orais regulares. Geralmente, essas feridas cicatrizam em quatro a sete dias (dependendo da profundidade do dano) sem deixar cicatrizes. 
· Se abrasão ou queimadura se desenvolve na pele, o cirurgião-dentista deve aconselhar o paciente a mantê-la coberta com uma pomada antibiótica. O paciente deve aplicar a pomada só na área afetada, e não espalhá-la sobre a pele intacta, pois pode causar ulceração ou erupção cutânea. Essas escoriações costumam levar de 5 a 10 dias para cicatrizar. 
· O paciente deve manter a área úmida, com pequenas quantidades de pomada durante todo o período de cura, para prevenir a formação de escaras e cicatrização retardada, bem como para manter a área razoavelmente confortável. Cicatrizes ou descoloração permanente da pele afetada podem ocorrer, mas são geralmente evitadas com cuidados adequados.
Abrasão do lábio inferior como resultado do contatocom a haste da broca da caneta no tecido mole. A abrasão representa uma combinação de atrito e danos causados pelo calor. A ferida deve ser mantida coberta com pomada antibiótica até a formação de tecidos de cicatrização, tendo o cuidado de manter a pomada fora das áreas não afetadas da pele, tanto quanto possível. 
Complicações com um dente durante a extração
· Fratura da raiz:
Raízes longas, curvas ou divergentes que se encontram em osso denso são as mais propensas a fraturar.
O principal método para prevenir a fratura das raízes é executar técnicas de extração abertas e remoção óssea para diminuir a quantidade de força necessária para remover o dente.
· Deslocamento radicular:
A raiz do dente mais comumente deslocada em espaços anatômicos desfavoráveis é a raiz do molar superior, quando é forçada ou perdida no seio maxilar.
Se uma raiz fraturada de um molar superior está sendo removida por uma alavanca em que se está utilizando uma pressão excessiva em direção apical, ela pode ser deslocada para o seio maxilar.
 Se isso ocorre, o cirurgião tem de identificar o tamanho da raiz perdida para o seio. 
Ela pode ser uma ponta de raiz de vários milímetros (mm) ou uma raiz de dente inteira.
 O cirurgião deve em seguida avaliar se estava havendo alguma infecção do dente ou tecidos periapicais. Se o dente não estiver infeccionado, a conduta é mais simples do que se o dente estivesse com infecção aguda. Finalmente, o cirurgião deve avaliar a condição pré-operatória do seio maxilar
Uma radiografia da raiz do dente fraturado deve ser realizada para documentar sua posição e tamanho.
A ponta da raiz, se pequena, não infeccionada pode ser deixada no local porque é improvável de causar qualquer sequela problemática.
 Se a ponta da raiz for deixada no seio, o paciente deve ser informado da decisão e receber instruções adequadas de acompanhamento para o monitoramento regular da raiz e do seio.
Se o fragmento for grande ou todo o dente tiver se deslocado para o interior do seio maxilar, ele deve ser removido.
Normalmente, o método Caldwell-Luc é a conduta com a qual se chega ao seio maxilar pela região de fossa canina, seguida pela remoção do dente. Esse procedimento deve se realizado por um cirurgião bucomaxilofacial.
Os terceiros molares impactados estão ocasionalmente deslocados para dento do seio maxilar (que devem ser removidos via manejo de Caldwell-Luc). 
Durante a luxação do dente, a alavanca pode forçá-lo para posterior através do periósteo até a fossa infratemporal. O dente está normalmente na lateral do músculo pterigoide lateral e inferior ao músculo pterigoide lateral. Se um bom e iluminado acesso estiver disponível, o cirurgião deve fazer um único esforço para a remoção do dente com pinça de hemostática
No entanto, se o dente não estiver normalmente visível, ou uma sondagem, às cegas resulta em deslocamento maior. Se o dente não for recuperado depois de uma só vez, a incisão deve ser fechada, e a operação, finalizada
 O paciente deve ser informado que o dente foi deslocado e será removido mais tarde. Devem ser administrados antibióticos para ajudar a diminuir a possibilidade de infecção, e rotina pós-operatória deve ser indicada
 Durante a cicatrização inicial, uma fibrose pode ocorrer e estabilizar o dente firmemente na posição. O dente é removido posteriormente pelo cirurgião bucomaxilofacial depois de sua localização radiográfica
 A prevenção de deslocamento para o espaço submandibular é alcançada principalmente evitando qualquer pressão apical quando se removerem as raízes inferiores.
As alavancas de forma triangular, como a Cryer, são geralmente usadas para remover as raízes fraturadas dos dentes molares inferiores.
· Dente perdido na faringe:
A coroa de um dente ou o dente inteiro pode se perder dento da faringe.
Se isso ocorrer, o paciente deve ser girado pelo cirurgião e colocado em uma posição em que a boca fique virada para o chão o máximo que conseguir. Deve ser encorajado a tossir e cuspir o dente no chão.
Se dente tiver sido engolido, é alta a probabilidade de que ele passe pelo trato gastrointestinal entre dois a quatro dias. Como os dentes não são normalmente irregulares ou cortantes, uma passagem livre ocorre em quase todas as situações.
LESÕES A ESTRUTURAS ÓSSEAS
Fratura do Processo Alveolar
A extração do dente normalmente requer que o processo alveolar circundante seja expandido, permitindo que, com a expansão óssea, o dente seja removido. No entanto, em algumas situações, em vez de expandir o osso, ocorre uma fratura do processo alveolar e sua remoção com o dente
A causa mais comum da fratura do processo alveolar é o uso de força excessiva com fórceps, o qual fratura a parede cortical
 Se o excesso de força for necessário para remover o dente, um retalho de tecido mole pode ser realizado, e a quantidade de osso que deve ser removida pode ser controlada até que o dente possa ser extraído ou, no caso de dentes multirradiculares, a secção das raízes seja possível. 
Se esses princípios não forem seguidos e o cirurgião continuar a utilizar forças excessivas e não controladas, as fraturas ósseas ocorrerão frequentemente.
Os locais mais prováveis para fraturas ósseas são: a parede cortical vestibular sobre o canino, a parede cortical bucal dos molares superiores (especialmente os primeiros molares), as porções do assoalho dos seios maxilares associados aos molares superiores, a tuberosidade maxilar e o osso labial dos incisivos mandibulares (como na figura)
Todas essas lesões ósseas são causadas pelo uso excessivo de força ao se utilizar o fórceps.
O principal método para prevenir essas fraturas é realizar um exame pré-operatório cuidadoso do processo alveolar, clínica e radiograficamente. Os cirurgiões-dentistas devem inspecionar a forma da raiz do dente a ser removido e avaliar a proximidade das raízes do seio maxilar
Os cirurgiões-dentistas devem também considerar a espessura da parede cortical vestibular que recobre o dente a ser extraído. 
Se as raízes forem bem divergentes, se se encontrarem perto do seio ou se o paciente tiver um osso cortical vestibular denso, os cirurgiões deverão tomar medidas especiais para evitar fraturas excessivas da cortical óssea
A idade é um fator a ser considerado, porque os ossos de um paciente mais velho ou maior tendem a ser menos elásticos e, dessa forma, são mais suscetíveis a fraturar do que a se expandir.
PREVENÇÃO DA FRATURA DO OSSO ALVEOLAR: 
1. Exame minucioso pré-operatória clínico e radiográfico.
2. Não utilizar força excessiva.
3. Usar técnicas cirúrgicas para reduzir a força requerida.
A, Assoalho do seio associado às raízes dos dentes. Se a extração for requerida, o dente deve ser removido cirurgicamente. B, Molar maxilar imediatamente associado ao seio adjacente presente, aumentando o risco da exposição do seio.
Paciente com placa cortical bucal para cicatrização, que requer extração aberta.
Com a determinação de alta probabilidade de fratura óssea no pré-operatório, o cirurgião deve considerar realizar a extração utilizando técnica cirúrgica aberta. 
Usando esse método, ele remove uma menor e mais controlada quantidade de osso, que resulta em cicatrização mais rápida e forma óssea mais favorável à reabilitação protética.
Quando os molares maxilares se localizam próximo ao seio maxilar, uma cirurgia para expor o osso, com secção das raízes dos dentes em dois ou três pedaços, normalmente previne a remoção da porção do assoalho do seio maxilar. Isso ajuda a prevenir a formação de uma fístula oroantral crônica, que comumente requer um segundo procedimento para ser fechada.
Em resumo, a prevenção de fraturas de largas proporções da parede cortical depende de exame clínico e radiográfico criterioso, evitando o uso excessivo e incontrolável de força.
 Durante a extração com fórceps, se o dente a ser extraído não estiver luxado suficientemente, então é prudente e sábio o cirurgião alterar o plano de tratamento para uma cirurgia aberta do que uma fechada.
A conduta de fraturas dos ossos alveolares acontece de diversas formas, dependendodo tipo e da severidade da fratura.
 Se o osso tiver sido completamente removido do alvéolo dentário junto com o dente, não deverá ser reimplantado. 
O cirurgião deve ter certeza de que o tecido mole foi reposicionado da melhor maneira em sua extensão possível, permitindo que o osso remanescente possa se regenerar no tempo correto. 
O cirurgião deve também suavizar as bordas afiadas, que podem ter sido causadas pela fratura. 
Nesse momento, o osso remanescente preso ao periósteo e usualmente saudável cicatrizará se estiver separado do dente e for deixado preso ao longo do tecido mole da região do dente extraído. 
Para esse tipo de procedimento, o dente deve estar estabilizado com o fórceps, e um pequeno instrumental afiado, com um descolador de periósteo nº 9, pode ser usado para luxar o osso bucal da raiz do dente. 
Uma vez que o osso e o tecido mole tenham sido separados do dente, este pode ser removido, e o osso e as bordas de tecido mole podem ser reaproximados e fixados com suturas. 
Quando tratada dessa forma, é alta a probabilidade de que a crista óssea cicatrize de uma forma mais favorável para reabilitação protética do que se o osso tiver sido removido ao redor do dente. Desse modo, é fundamental esforço para luxar o dente do osso.
Fratura da Tuberosidade Maxilar
A fratura de largas secções de osso na área de tuberosidade maxilar é uma situação especial com que se preocupar. 
A tuberosidade maxilar é importante para deixar estável uma prótese total a ser confeccionada. Se grande porção dessa tuberosidade for removida junto com o dente maxilar, a estabilidade da prótese poderá ser comprometida. 
Uma abertura no seio maxilar pode também ser criada. As fraturas da tuberosidade maxilar resultam mais comumente de extração dos terceiros molares erupcionados ou dos segundos molares, se estes forem os últimos dentes do arco.
Tuberosidade removida com o segundo molar maxilar, que elimina importante área de retenção protética e exposição do seio maxilar. A, Visão bucal do osso removido com o dente. B, Vista superior, olhando para o assoalho do seio, que foi removido com a extração de um dente. 
Se a fratura da tuberosidade ocorrer durante a extração, o tratamento é similar ao que foi discutido com outras fraturas ósseas. 
O cirurgião, usando os dedos para sustentar o processo alveolar durante a fratura (se o osso remanescente estiver preso ao periósteo), deve tomar medidas para assegurar a vitalidade do osso fraturado.
No entanto, se a tuberosidade estiver com mobilidade excessiva e não puder ser dissecada do dente, o cirurgião tem várias opções.
 A primeira opção é fixar o dente a ser extraído aos dentes adjacentes e adiar a extração por seis a oito semanas; ao longo desse tempo, ocorrerá a cicatrização óssea. O dente é então extraído com uma técnica cirúrgica aberta. 
A segunda opção é seccionar a coroa do dente das raízes e permitir que a tuberosidade e as raízes seccionadas cicatrizem
 Depois de seis a oito semanas, o cirurgião pode remover as raízes dentárias de forma mais usual. Se o molar maxilar estiver infectado antes da cirurgia, essas duas técnicas devem ser usadas com precaução.
Se a tuberosidade estiver completamente separada do tecido mole, as técnicas usuais utilizadas devem ser alisar as arestas do osso remanescente e reposicionar e suturar o tecido mole remanescente. O cirurgião deve verificar cuidadosamente uma comunicação oroantral e promover o tratamento necessário.
O maior objetivo terapêutico para a conduta é manter o osso fraturado no local e providenciar o ambiente mais favorável para cicatrização. Essa pode ser a melhor situação a ser encaminhada para um cirurgião bucomaxilofacial.
Lesões as estruturas adjacentes 
Lesões a estrutura nervosa regional:
· O ramo do quinto nervo craniano, que promove a inervação da mucosa e da pele, são as estruturas neurais adjacentes que mais comumente sofrem lesões durante a extração; a mais frequente envolve um ramo específico: o nervo mentoniano, o nervo lingual, o nervo bucal e o nervo nasopalatino
· A área de inervação sensorial desses dois nervos é relativamente pequena, e a reinervação das áreas afetadas normalmente ocorre rapidamente. Portanto, os nervos nasopalatino e longo bucal podem ser cirurgicamente seccionados sem sequelas de longa duração ou com muito incômodo ao paciente
· A remoção cirúrgica das raízes dos pré-molares mandibulares ou dos pré-molares impactados, ou as cirurgias periapicais na área do nervo mentoniano e do forame mentoniano devem ser realizadas com grande cautela. Se o nervo mentoniano sofrer lesão, o paciente irá experimentar parestesia ou anestesia do lábio e mento. 
· Se a lesão for resultado do rebaixamento do retalho ou manipulação, a sensação normal usualmente retorna em poucos dias a poucas semanas
· Se a cirurgia for realizada na área do nervo mentoniano ou do forame mentoniano, é imprescindível que os cirurgiões tenham uma forte consciência do potencial de morbidade da lesão desse nervo
· O nervo lingual é em geral localizado anatomicamente diretamente contra a face lingual da mandíbula na região do sítio retromolar. Ocasionalmente, o nervo lingual toma o trajeto até esse sítio
· O nervo lingual raramente se regenera se tiver sido seriamente traumatizado. Incisões feitas na região do sítio retromolar da mandíbula devem ser realizadas com cautela pela proximidade desse nervo
· A prevenção de lesões do nervo lingual é de suprema importância para evitar essa problemática complicação
· O nervo alveolar inferior pode ser traumatizado ao longo de seu trajeto dentro do canal ósseo. O lugar mais comum para esse tipo de lesão é a área de terceiros molares mandibulares
· A remoção de um terceiro molar impactado pode contundir, acentuar ou ferir muito o nervo em seu canal
· Lesões articulação temporomandibular 
· Grande estrutura que pode ser traumatizada durante um procedimento de extração mandibular é a articulação temporomandibular (ATM).
· A remoção dos terceiros molares mandibulares frequentemente requer utilização substancial de força
· Se a mandíbula for inadequadamente suportada durante a extração para contrabalançar as forças, o paciente pode experimentar sensação dolorosa nessa região. Forças controladas e adequadas para sustentar a mandíbula previnem esse tipo de ocorrência.
· O uso de um bloco de mordida no lado contralateral pode providenciar um balanço adequado de forças, de tal modo que a lesão não ocorrerá
· O cirurgião ou seu assistente deve também sustentar a mandíbula 
segurando a parte inferior de sua borda. Se o paciente reclamar de dor na área da ATM imediatamente após o procedimento de extração, o cirurgião deve recomendar o uso de compressas úmidas no local, repouso mandibular, dieta leve.
Lesões ao dente adjacente
O cirurgião deve tomar cuidado para evitar chegar muito próximo ao dente adjacente quando estiver removendo cirurgicamente um elemento (lesões normalmente são causadas pelo uso de broca para remover o osso ou dividir as raízes para sua remoção).
1. Fratura ou Deslocamento de uma Restauração Adjacente:
· Se uma restauração extensa existir, o cirurgião deve avisar ao paciente durante o pré-operatório sobre a possibilidade de fraturar ou deslocar a restauração durante a extração
· A alavanca reta deve ser usada com grande cautela, sendo inserida inteiramente dentro do espaço do ligamento periodontal, ou não utilizada de forma alguma para luxar o dente antes da extração quando o dente adjacente tiver uma restauração extensa
· Caso a restauração for deslocada ou fraturada, o cirurgião deve ter certeza de que a restauração foi removida da boca e não se alojou no alvéolo vazio.
· Após o fim da exodontia a lesão deve ser tratada com uma substituição da coroa deslocada ou colocada uma restauração temporária
· O paciente deve ser informado se a fratura do dente ou da restauração ocorreu e uma troca da restauração é necessária
· Os dentes opostos ao arco podem também ser prejudicados por causa do uso de uma força descontrolada. Isso é mais provável de ocorrer coma extração de dentes inferiores, porque esses dentes podem exigir uma maior
· força de tração vertical (especialmente quando se utiliza o fórceps nº 23)
2. Luxação de um Dente Adjacente:
· O uso inapropriado de instrumentos para extração. A luxação é prevenida pelo uso criterioso de força nas alavancas e fórceps. 
· Os fórceps com pontas amplas e serrilhadas devem ser evitados porque podem causar lesões e luxação nos dentes adjacentes.
· Se um dente adjacente estiver significativamente luxado ou parcialmente avulsionado, o principal tratamento é seu reposicionamento até o lugar apropriado e sua estabilização até que a cicatrização adequada ocorra.
· Ocasionalmente, o dente luxado apresenta mobilidade. Se esse for o caso, o dente deve ser estabilizado com uma fixação semirrígida para manter o dente em sua posição (um simples fio de seda que atravessa a oclusal do dente).
3. Extração de um Dente Errado:
	Prevenção:
1. Focar a atenção no procedimento.
2. Checar com o paciente e o assistente que o dente correto será removido.
3. Checar, e rechecar, imagens e prontuários que confirmem o dente correto.
· Se o dente errado for extraído e o cirurgião perceber esse erro imediatamente, o dente deve ser reposicionado rapidamente no interior da cavidade alveolar
· Se a extração se der por motivos ortodônticos:
O cirurgião deve contatar imediatamente o ortodontista
↓
O dente removido pode substituir aquele que deveria ter sido removido?
↙ ↘
				 Sim Não
 ↙ ↘
A extração correta deve ser adiada para quatro ou cinco semanas até que o dente reimplantado possa ser avaliado, se o dente extraído erroneamente se mantiver saudável no interior do processo alveolar
Sangramento pós-operatório 
· Um dos principais fatores na prevenção do sangramento é o histórico cuidadoso do paciente com foco em qualquer problema de coagulação existente
· Ele deve ser questionado sobre qualquer história de sangramento, particularmente depois de lesão ou cirurgia, e se por acaso essas respostas forem afirmativas, devem-se redobrar os cuidados especiais para controlar o sangramento
· A primeira questão que deve ser apresentada ao paciente é se ele já teve problema de sangramento no passado
· O cirurgião deve perguntar sobre o sangramento depois de extrações dentárias ou outras cirurgias prévias, ou sangramento persistente depois de lacerações acidentais
· É normal que o alvéolo escorra pequenas quantidades de sangue nas primeiras 12 ou 24 horas depois de uma extração. No entanto, se o paciente relatar um histórico de sangramento que persiste por mais de um dia ou que requeira atenção especial do cirurgião, o grau de suspeita deve ser substancialmente elevado
· O cirurgião deve perguntar sobre algum histórico familiar de sangramento. Se nenhum familiar do paciente teve ou tem histórico prolongado de sangramento, uma investigação adicional sobre sua causa deve ser verificada
· A maioria das doenças hemorrágicas congênitas são características familiares herdadas
· O paciente deve, em seguida, ser questionado sobre qualquer medicação que esteja sendo utilizada no momento que possa interferir na coagulação
· Medicações como anticoagulantes podem causar sangramento prolongado após extração. Pacientes que recebem quimioterapia contra câncer ou que tomam aspirina, assim como alcóolatras ou com doenças graves no fígado por qualquer razão, também tendem a sangrar excessivamente
· O controle primário de sangramento durante cirurgia de rotina depende de ganhar controle sobre todos os fatores que possam prolongar o sangramento. A cirurgia deve ser a mais atraumática possível, com incisões limpas e manejo cuidadoso dos tecidos moles
· Cuidados devem ser tomados para não lesar tecidos moles, porque eles tendem a sangrar por longos períodos. Espículas ósseas cortantes ou afiadas devem ser suavizadas ou removidas
· Tecidos de granulação devem ser curetados da região periapical do alvéolo e da região em torno da cervical dos dentes adjacentes e dos retalhos de tecido mole; no entanto, isso deve ser adiado quando houver restrições anatômicas, como quando o seio maxilar ou o canal alveolar inferior estiverem próximos
· A ferida deve ser cuidadosamente inspecionada quanto à presença de qualquer artéria específica que esteja sangrando. Se essas artérias existirem nos tecidos moles, devem ser controladas com pressão direta, ou, se a pressão falhar pela apreensão da artéria com uma pinça hemostática ou ligada com um fio de sutura não reabsorvível
· O cirurgião deve também checar o sangramento do osso
· Ocasionalmente, um pequeno e isolado vaso sangra de um forame do osso. Se isso ocorrer, o forame pode ser esmagado com o final de uma pinça hemostática, ocluindo o vaso que sangra.
· Uma vez que essas medidas tiverem sido seguidas, o sangramento do alvéolo é coberto com gaze esponjosa umedecida, que deve se dobrada e colocada diretamente na área em que o dente foi extraído
· O paciente deve morder firmemente a gaze durante pelo menos 30 minutos
· O cirurgião não deve mandar o paciente embora até que a hemostasia seja alcançada
· Se o sangramento persistir, mas uma inspeção cuidadosa do alvéolo revelar que não tem origem arterial, o cirurgião deve tomar medidas adicionais para hemostasia
· Muitos materiais diferentes podem ser colocados no alvéolo para ajudar a conseguir a hemostasia 
· O material mais comumente usado e mais barato é uma esponja gelatinosa reabsorvível(p. ex., Gelfoam®)
· Um segundo material que pode ser usado para controlar o sangramento é a celulose oxidada regenerada (p. ex., Surgicel Ethicon, Inc., Somerville, NJ)
· Esse material favorece a coagulação melhor do que a gelatina reabsorvível, porque pode ser inserido no alvéolo sob pressão
· Se o cirurgião tiver preocupação especial com a coagulação do sangue do paciente, um líquido preparado de trombina tópica (preparado de trombina humana recombinante) pode ser saturado na esponja gelatinosa e inserido no alvéolo dentário
· A trombina adianta etapas da cascata de coagulação e converte fibrinogênio em fibrina enzimaticamente, formando o coágulo
· Um material final que pode ser usado para ajudar a controlar sangramento alveolar é o colágeno. O colágeno promove a agregação plaquetária e, assim, ajuda a acelerar a coagulação sanguínea
· Mesmo após a obtenção da hemostasia primária, os pacientes podem ocasionalmente chamar o cirurgião-dentista com sangramento na área da extração referente a um sangramento secundário
· O paciente deve ser instruído a lavar boca delicadamente com água gelada e então colocar no local apropriado uma gaze dobrada e mordê-la firmemente
· Ele deve sentar-se quieto por 30 minutos, continuando a morder firmemente a gaze. Se o sangramento persistir, o paciente deverá repetir o enxágue gelado e morder um saquinho de chá umedecido
· Se nenhuma dessas técnicas obtiver sucesso, o paciente deve retornar ao cirurgião-dentista
· O cirurgião deve ter um regime ordenadamente planejado para controlar esse sangramento secundário
· Idealmente, um assistente odontológico treinado está presente para ajudar no tratamento
· O paciente deve ser posicionado na cadeira odontológica e todo o sangue, saliva e fluidos devem ser aspirados da boca
· Esses pacientes frequentemente têm em sua boca um grande coágulo semelhante a um lembra fígado fresco, que deve ser removido da cavidade oral
· O cirurgião deve observar o local de sangramento cuidadosamente sob uma iluminação efetiva para determinar com precisão a fonte do sangramento
· Se for visto sangramento generalizado, o local do sangramento é coberto com gaze úmida e dobrada, mantida sobre o local com firmeza e pressão dos dedos do cirurgião por no mínimo cinco minutos
· Essa medida é suficiente para controlar a maior parte dos sangramentos
· A razão do sangramento é usualmente algum tipo de trauma secundário potencializado pela contínua aspiração da áreapelo paciente ou por ficar cuspindo sangue da boca em vez de aplicar a pressão contínua com o chumaço de gaze
· Se cinco minutos de tratamento não controlarem o sangramento, o cirurgião deve administrar anestesia local para que o alvéolo possa ser tratado mais agressivamente
· As técnicas em blocos devem ser encorajadas em vez de técnicas infiltrativas normais
· A infiltração com soluções de epinefrina causa vasoconstrição e pode controlar o sangramento temporariamente. No entanto, quando o efeito da epinefrina se dissipar, poderá ocorrer sangramento rebote, sendo este recorrente
· Uma vez que a anestesia local foi aplicada, o cirurgião deverá curetar suavemente o alvéolo no qual ocorreu a extração dentária e aspirar todas as áreas do antigo coágulo sanguíneo
· Uma área específica de sangramento deve ser identificada tão claramente quanto possível 
· Como no sangramento primário, tecidos moles devem ser avaliados para que não ocorra sangramento difuso versus sangramento arterial específico
· O tecido ósseo deve ser avaliado, procurando-se pequenas artérias nutrientes de sangramento ou sangramento generalizado
· As mesmas medidas descritas para sangramento primário devem ser aplicadas
· O cirurgião deve decidir quando um agente hemostático deve ser inserido no alvéolo ósseo
· O uso de esponja gelatinosa reabsorvível com trombina tópica mantida em posição com sutura em forma de oito, bem apertada e reforçada com a aplicação de pressão firme de uma pequena e dobrada gaze posicionada no local, é padrão para controlar um sangramento secundário
· Essa técnica age bem na maioria dos alvéolos ósseos. Em muitas situações, a esponja gelatinosa absorvível mantém a pressão adequada
· O paciente deve receber instruções específicas de como aplicar a compressa de gaze diretamente no local onde está ocorrendo sangramento e se sangramentos adicionais ocorrerem
· Antes de o paciente com sangramento secundário ser liberado do consultório, o cirurgião deve monitorá-lo por no mínimo 30 minutos a fim de assegurar que a hemostasia adequada seja alcançada
· Se a hemostasia não for obtida por nenhuma medida local, como discutido anteriormente, o cirurgião deve considerar a realização de testes laboratoriais adicionais para determinar se o paciente já teve um defeito hemostático profundo
· O cirurgião-dentista normalmente solicita uma consulta com um hematologista, que irá solicitar os exames típicos de pesquisa
· Resultados anormais podem levar o hematologista a investigar prontamente os resultados do sistema hemostático do paciente
· Uma complicação final da hemostasia é relativa a um sangramento tanto durante quanto no pós-operatório, em que ocorre sangramento nos tecidos moles adjacentes
· O sangue que escapa pelos espaços tissulares, especialmente os tecidos subcutâneos, assemelha-se a hematomas sobrejacentes nos tecidos moles de dois a cinco dias depois da cirurgia, esse hematoma é denominado equimose
Comunicações oroantrais
A remoção dos molares superiores ocasionalmente resulta em comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar. Se o seio maxilar for amplamente pneumatizado, se houver pouco ou nenhum osso existente entre as raízes dos dentes e o seio maxilar, e se as raízes do dente forem amplamente divergentes, é comum que uma porção óssea do assoalho do seio seja removida com o dente ou uma comunicação seja criada mesmo que o osso não seja removido junto com o dente
 A probabilidade de que esses dois problemas ocorram está relacionada com o tamanho da comunicação oroantral e a conduta após a exposição do seio. Se o assoalho do seio aparecer perto das raízes do dente e as raízes forem amplamente divergentes, o cirurgião deve evitar extração fechada e planejar remoção cirúrgica com secção das raízes do dente. 
O diagnóstico de comunicação oroantral pode ser realizado de diversas maneiras. Se houver uma secção óssea aderida ao final da raiz, o cirurgião deve assumir que a comunicação entre o seio maxilar e a boca existe. 
 Esse teste envolve apertar as narinas juntas para ocluir o nariz do paciente e pedir que o paciente assopre suavemente através do nariz enquanto o cirurgião observa a área da extração dentária. Se a comunicação existir, haverá passagem do ar através do alvéolo dentário e borbulhar do sangue na área do alvéolo
 Após o diagnóstico de comunicação oroantral ter sido estabelecido ou se existir forte suspeita, o cirurgião deve considerar o tamanho da comunicação, porque o tratamento depende do tamanho da abertura. 
Se a comunicação for pequena (2 mm ou menos de diâmetro), nenhum tratamento cirúrgico adicional será necessário. cirurgião deve tomar medidas para assegurar a formação de um coágulo no local e advertir o paciente para tomar precauções a fim de prevenir sinusites e a remoção desse Prevenções de sinusite têm o objetivo de impedir o aumento ou a diminuição da pressão do ar na maxila pela sinusite, que pode deslocar o coágulo
Os pacientes fumantes e incapazes de parar (mesmo que temporariamente) devem ser advertidos em dar leves tragadas, e não longas, para evitar mudanças de pressão. A sondagem da comunicação pode também introduzir materiais estranhos, incluindo bactérias, no seio, complicando, dessa forma, ainda mais a situação.
Se a abertura entre a boca e o seio for de tamanho moderado (2 a 6 mm), medidas adicionais devem ser tomadas. Para ajudar a garantir a permanência do coágulo na área, uma sutura em forma de oito deve ser realizada acima do alvéolo dentário.Alguns cirurgiões-dentistas também colocam algumas substâncias indutoras de coágulo, como uma esponja gelatinosa (Gelfoan®, Pfizer, Inc., New York), dentro do alvéolo antes de suturar. 
Além disso, um spray descongestionante nasal deve ser prescrito para diminuir a mucosa nasal a fim de manter a permeabilidade do óstio. Enquanto o óstio estiver permeável e uma drenagem normal do seio puder ocorrer, sinusite ou infecção do seio é menos provável. 
Se a comunicação existir, haverá passagem do ar através do alvéolo dentário e borbulhar do sangue na área do alvéolo. Após o diagnóstico de comunicação oroantral ter sido estabelecido ou se existir forte suspeita, o cirurgião deve considerar o tamanho da comunicação, porque o tratamento depende do tamanho da abertura.
 Se a comunicação for pequena (2 mm ou menos de diâmetro), nenhum tratamento cirúrgico adicional será necessário. cirurgião deve tomar medidas para assegurar a formação de um coágulo no local e advertir o paciente para tomar precauções a fim de prevenir sinusites e a remoção desse Prevenções de sinusite têm o objetivo de impedir o aumento ou a diminuição da pressão do ar na maxila pela sinusite, que pode deslocar o coágulo. 
Os pacientes fumantes e incapazes de parar (mesmo que temporariamente) devem ser advertidos em dar leves tragadas, e não longas, para evitar mudanças de pressão. A sondagem da comunicação pode também introduzir materiais estranhos, incluindo bactérias, no seio, complicando, dessa forma, ainda mais a situação.
Se a abertura da cavidade do seio for grande (7 mm ou maior), o cirurgião deve considerar que a comunicação com o seio maxilar deve ser reparada com um procedimento cirúrgico com retalho.
 Este normalmente requer que o paciente seja encaminhado para um cirurgião bucomaxilofacial, porque uma abertura de retalho e o fechamento da abertura do seio são procedimentos complexos que requerem treinamento especial e experiência. O procedimento com retalho mais comumente usado para pequenas aberturas é umretalho bucal. 
Essa técnica mobiliza os tecidos moles bucais para cobrir a abertura e promover fechamento primário. Deve ser realizada tão rápido quanto possível, preferencialmente no mesmo dia em que a abertura ocorrer.
Sangramento pós-operatório
Extração de dentes é um procedimento cirúrgico que apresenta um grande desafio para o mecanismo hemostático do corpo. Existem diversas razões para esse desafio: 
(1) os tecidos da boca, maxila e mandíbula são altamente vascularizados; (2) a extração de um dente deixa uma ferida aberta,com tecidos moles e osso remanescente aberto, o que permite que o sangue continue escorrendo e sangrando; 
(3) é quase impossível utilizar algum material, como curativo com pressão suficiente e selamento, para prevenir um sangramento adicional durante a cirurgia; 
(4) os pacientes tendem a explorar a área da cirurgia com suas línguas e ocasionalmente deslocam o coágulo de sangue, o que inicia um sangramento secundário, e a língua pode também causar sangramento secundário pela criação de uma pequena pressão negativa que desloca o coágulo de sangue do alvéolo; 
 (5) as enzimas salivares podem agir lizando o coágulo de sangue antes que este tenha se organizado e antes do início de formação do tecido de granulação.
Cicatrização retardada e infecção
Infecção
A causa mais comum para o retardo da cicatrização tecidual é uma infecção. As infecções são uma rara complicação depois de uma extração dentária de rotina e são primariamente vistas em cirurgias orais que envolvem deslocamento das bordas dos tecidos e remoção de tecido ósseo
. Uma assepsia cuidadosa e por meio de cirurgia por retalho e debridamento depois da cirurgia podem ser o melhor modo de prevenir uma infecção em áreas de retalhos mucosos. Isso significa que a área de osso removida abaixo do retalho tecidual deve ser copiosamente irrigada com baixa pressão e que uma solução salina e todos os debris visíveis devem ser removidos com cureta.
 Alguns pacientes são predispostos a infecções e ferimentos pós-operatórios devem receber antibioticoterapia profilática no pré-operatório.
Deiscência da Ferida
Outro problema que pode atrasar a cicatrização é a deiscência da ferida. Se o retalho de tecido mole é recolocado e suturado sem adequado ajuste ósseo, um retalho de tecido mole não apoiado pode decair e se separar ao longo da linha de incisão.
 A segunda causa para uma deiscência é uma sutura das bordas da ferida sob muita pressão. Isso ocorre quando o cirurgião deve puxar bastante as bordas da ferida para que possa juntar as bordas do retalho com sutura.
 O fechamento está sob tensão se a sutura for a única força que mantém as bordas da ferida aproximadas. Se essas bordas estiverem distantes quando o fio de sutura for removido logo após a sutura ser realizada, a sutura causará isquemia nas margens dos retalhos de tecido com subsequente morte tecidual, o que permitirá que a sutura saia da margem, resultando na deiscência da ferida. Dessa forma, as suturas devem sempre ser realizadas em tecidos sem tensão e relativamente relaxados o suficiente para prevenir isquemia dos tecidos.
Alvéolo Seco
O alvéolo seco, ou osteíte alveolar, é um atraso na cicatrização, mas não é associado a uma infecção. Essa complicação pós-operatória causa dor moderada a intensa mas sem que tenha sinais ou sintomas característicos de infecção, como febre, edema e eritema. A expressão alvéolo seco descreve a aparência do alvéolo do dente extraído quando a dor começa. 
Em um curso clínico usual, a dor se desenvolve no terceiro ou quarto dia após a remoção do dente. Quase todos os alvéolos secos ocorrem depois da remoção dos molares alveolares inferiores. Sob exame, o alvéolo dentário aparenta estar vazio, com perda parcial ou total do coágulo sanguíneo, e algumas superfícies do alvéolo estão expostas. A exposição óssea é sensível e é a fonte da dor. 
A dor é indefinida, de moderada a intensa, normalmente lateja e quase sempre irradia para o ouvido do paciente. A área alveolar tem odor ruim, e o paciente frequentemente reclama de um gosto desagradável. 
A causa da osteíte alveolar não está totalmente esclarecida, mas aparenta resultar de altos níveis de atividade fibrinolítica dentro ou ao redor do alvéolo do qual o dente foi extraído. Essa atividade fibrinolítica resulta na lise do coágulo sanguíneo e em subsequente exposição do osso. 
A atividade fibrinolítica pode resultar de infecções subclínicas, inflamação do espaço da medula óssea ou de outros fatores. A ocorrência de alvéolo seco depois de extração dentária de rotina é rara (2%das extrações), mas frequente depois da remoção dos terceiros molares mandibulares impactados ou outros dentes molares inferiores.