CÂNCER BUCAL

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CÂNCER BUCAL
IDENTIFICAR A EPIDEMIOLOGIA E OS FATORES DE RISCO DO CA BUCAL (LÁBIO, PALATO, LÍNGUA E OROFARINGE)
EPIDEMIOLOGIA 
· O câncer de cavidade oral apresenta alta incidência em todo o mundo, encontrando­se entre a quarta e a oitava posição entre os cânceres mais frequentes, conforme o país estudado. 
· Na Índia, e em certos países asiáticos, ocorre em uma taxa aproximada de 18 casos novos para cada 100.000 habitantes, na Europa está em torno de 5/100.000 e no Brasil, em São Paulo e Porto Alegre, aproxima­se de 17 casos novos por ano a cada 100.000 habitantes. 
· A relação sexo masculino:feminino é de 3:1. 
· As neoplasias de boca são de fácil diagnóstico, todavia a mortalidade é alta, ao redor de 50% aos 5 anos e os pacientes com sobrevida longa ou cura definitiva podem permanecer com sequelas graves, estéticas ou funcionais, decorrentes do tratamento.
· Insiste­se, portanto no diagnóstico precoce e na prevenção, formas comprovadamente eficazes de reduzir a incidência e a mortalidade.
· 
FATORES DE RISCO 
Tabagismo 
· o risco relativo de mortalidade por câncer oral entre fumantes, exfumantes e não fumantes é altamente significativo, podendo ser até 27,5 vezes maior entre os fumantes se comparado com os não fumantes
· O elemento químico mais importante encontrado no tabaco, agindo como carcinógeno, é o benzopireno, o qual, sob ação das enzimas microssomaisoxidantes intracelulares o transformam em 7,8dihidrodiol9,10epóxido.
· Qualquer forma de tabagismo é carcinogênica para as vias aerodigestivas superiores e outros órgãos, todavia, na cavidade oral, pelo contato direto do tabaco com a mucosa, o processo é mais acentuado.
Etilismo 
· A associação sinérgica entre etilismo e tabagismo é bem conhecida na carcinogênese. 
· O álcool agiria mais na fase de promoção da carcinogênese, impedindo a reparação do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), especialmente por meio do gene p53
· o álcool aumenta a permeabilidade da membrana celular e reduz o tempo de G2 na fase da mitose, impedindo assim a reparação do DNA, bem como liberando radicais ácidos pela peroxidação dos lipídios.
Síndromes hereditárias predisponentes
· A síndrome de LiFraumeni apresentam uma mutação gênica autossômica dominante, tendo como característica o aparecimento de câncer em membros de uma mesma família com grande frequência, especialmente sarcomas, leucemias e carcinoma de mama. 
· Câncer de cabeça e pescoço é referido em torno de 15% e a frequência de segundo tumor primário é altíssima.
· A causa da síndrome de LiFraumeni consiste em mutações ou deleções herdadas no gene p53, encontrado na síndrome clássica, as quais impediriam a apoptose de células com genes aberrantes.
Vírus 
· Como causadores de câncer oral, tanto o herpesvírus tipo 1 como os papilomavírus humanos (HPV, human papillomavirus)
Fatores físicos e mecânicos 
· O calor como lesão térmica, produzido pelos cachimbos, bem como a radiação ultravioleta (UV) A ou B, especialmente a B, têm importância na etiologia do câncer de lábio.
· Os traumatismos de tecidos moles da boca, determinados por dentes acerados ou próteses mal ajustadas, podem ser em determinados casos indutores de lesões ulceradas ou leucoplasias orais.
Sexo 
· É bem conhecido e constatado estatisticamente que a incidência de carcinoma oral é expressivamente maior entre homens que entre mulheres, em proporções que variam na razão de 3 a 4 versus 1. 
· Essa grande diferença estatística se deve, no entanto, à exposição aos carcinógenos orais, especialmente o tabagismo e o etilismo. 
· Em regiões onde as mulheres fumam mais que homens, como em determinadas zonas da Índia, onde o uso de chuta ou de dhumti reverso é feito por mulheres, a incidência de câncer oral é maior entre mulheres que entre homens. 
· Recentes estudos demonstram que as mulheres apresentam maior predisposição ao câncer oral, seja entre fumantes ou não fumantes, sugerindo então uma nova estratégia na detecção precoce do câncer oral, pois até o momento os homens é que têm sido o alvo especial dessas campanhas.
DESCREVER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E OS PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS DO CA BUCAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· O tumor inicia se como uma pequena úlcera ou área endurecida, especialmente na língua, lábios, assoalho da boca ou palato
· Poderá haver discreto sangramento, ou apenas uma área superficial friável, sangrante ao toque e hiperemiada
· Manchas brancas entremeadas
· A dor é um sintoma tardio e traduz se mais por odinofagia alta. 
· Em vários pacientes, a presença de um linfonodo cervical aumentado de volume poderá ser o primeiro sintoma
Com a evolução da enfermidade, a úlcera neoplásica cresce em lateralidade e profundidade, podendo fixar se por infiltração aos tecidos adjacentes
· Imobilidade da língua
· Dislalia 
· Trismo cacosmia
· Afrouxamento de dentes. 
A partir dessa fase, o paciente apresenta 
· Dor
· Metástases cervicais 
· Comprometimento do estado geral por anemia
· Emagrecimento 
· Hipoproteinemia
Em muitos pacientes, o tumor é assintomático, levando os a negligenciar a visita ao médico. Nas mulheres, o diagnóstico precoce é facilitado por consultas mais frequentes.
DIAGNOSTICO
Exame clínico e diagnóstico de suspeição 
· A oroscopia, mediante inspeção direta da cavidade oral e a palpação dos tecidos moles da boca e do pescoço, constitui o melhor e mais universal método para o diagnóstico de câncer oral e de metástases linfonodais na região cervical e sua precisão diagnóstica é de cerca de 80% dos pacientes. 
Biopsia e diagnóstico de certeza 
· A biopsia é considerada o exame padrão ouro e indispensável para a confirmação diagnóstica e para orientar o tratamento. 
· Nas lesões ulceradas, a biopsia deverá ser feita com pinça apropriada ou com bisturi, não devendo incluir áreas com hemorragia, necrose ou inflamação.
· Em pacientes com neoplasia primária, localizada na boca e presença simultânea de linfonodos cervicais aumentados de volume, a biopsia deverá ser procedida na lesão primária. 
· Nos tumores não ulcerados procede se a exame citopatológico com material obtido por punção aspirativa por agulha fina e eventualmente exame histopatológico em cell block com o mesmo material.
Exames subsidiários 
· A suspeição de um câncer de boca é eminentemente clínica, necessitando apenas a confirmação diagnóstica por meio de biopsia e exame anatomopatológico. Os exames subsidiários atendem mais às rotinas institucionais, sendo necessários para a avaliação pré-operatória do paciente.
· Nos pacientes com boa saúde e jovens, o hemograma, a glicemia e a avaliação da função renal, acompanhadas de eletrocardiograma e radiografia de tórax, são suficientes. 
· Exames adicionais para avaliação de função hepática ou pulmonar podem ser solicitados, bem como os relacionados com a síndrome de imunodeficiência adquirida e à sífilis assintomática.
· As pesquisas da presença de HPV por captura híbrida ou por reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) estão ganhando adeptos. 
· Nos pacientes desnutridos, a inclusão das dosagens de albumina e de ferritina são desejáveis. 
Exames de imagens 
· O emprego de imagens no diagnóstico e de estadiamento de tumores intraorais tem papel relevante e habitualmente determina um estadiamento superior ao inicial, demonstrando comprometimento de estruturas de difícil avaliação pelos métodos de palpação e visualização de lesões.
· A tomografia computadorizada (TC) e a reconstrução tridimensional da lesão permitem, além de um correto estadiamento, um melhor planejamento terapêutico. 
· A ressonância magnética (RM) equivale à TC, tendo mais precisão ao demonstrar invasão de partes moles.
· A cintigrafia óssea pode ser usada para demonstrar invasão óssea por tumor.
· A ecografia cervical permite melhor avaliação dos linfonodos cervicais e está disponível em todos os centros. 
· Quando associada à punção com agulha fina, atinge alto grau de especificidade. 
· A tomografia por emissão de pósitrons (PET, positron emission tomography), associada à TC, tem indicação para rastrearrecorrências de tumor, especialmente em áreas irradiadas ou com excessiva fibroplasia cicatricial, ou pesquisa de tumor primário em local indeterminado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Algumas enfermidades infecciosas, ulceradas, devem ser levadas em consideração no diagnóstico clínico diferencial, devendo ser citadas as doenças virais, o protossifiloma ou cancro duro, a tuberculose, a infecção fusoespirilar (Vincent), a gengivite ulcerativa necrótica aguda, a paracoccidioidomicose, a histoplasmose (Darling), a aspergilose, as diversas formas de pênfigo, o líquen plano erosivo, granulomas piogênicos, aftas, úlceras traumáticas, queilite angular e granuloma médiofacial. 
· Muitas destas, especialmente as virais e as micóticas, evoluem associadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV, human immunodeficiency virus); outras apresentam evolução curta, todavia merecem ser mencionadas. 
PRINCÍPIO TERAPEUTICO
Tratamento dos tumores iniciais | Estádios I e II Estádio I 
· O tratamento de escolha para os tumores em estádio I é preferencialmente cirúrgico, consistindo na ressecção tridimensional do tumor com margem de tecidos sãos em torno de 1 cm. 
Estádio II 
· O tratamento dos carcinomas em estádio II assemelhase ao daqueles em estádio I, todavia a ressecção cirúrgica implica algumas sequelas mais significativas, requerendo algum tipo de reparação, de preferência retalhos locais ou enxertos livres de pele parcial.
· Por outro lado, e a despeito do estádio II clínico pressupor a inexistência de metástases em linfonodos cervicais, metástases cervicais estão presentes em até 20% dos pacientes segundo vários autores.
· Nessas condições, o tratamento do pescoço deve ser considerado e executado simultaneamente com o tratamento do tumor primário, seja cirúrgico ou radioterápico. 
Estádio III 
· O tratamento dos carcinomas T3N0M0 segue a mesma estratégia de conduta do estádio II, todavia o esvaziamento cervical supraomohióideo está indicado em todos os casos. 
· Alguma técnica de reparação ou reconstrução será desejável a fim de reduzir as sequelas cirúrgicas.
· A radioterapia pós-operatória deverá ser considerada, se os fatores prognósticos anatomopatológicos forem desfavoráveis. 
Estádio IV 
· O paciente dessa categoria apresenta tumor com invasão de estruturas adjacentes, todavia a enfermidade está confinada à cavidade oral, podendo ser passível de ressecção cirúrgica ampliada associada ao esvaziamento cervical, seguida de apropriada e necessária reparação cirúrgica, a fim de reduzir as sequelas decorrentes de glossectomia total ou pelviglossomandibulectomia ou glossectomia e laringectomia associadas, seguida de radioterapia pós-operatória. 
· Quimio e radioterapia são empregadas nos casos de estádios IV não operáveis em razão de extenso comprometimento local, pela existência de metástase, de linfonodos irressecáveis ou presença de metástases a distância. 
· As ressecções complexas, como as da língua, segmento mandibular e esvaziamento cervical, são denominadas operação comando.
· Outro procedimento clássico em cirurgia de cabeça e pescoço é a denominada operação pullthrough, em que a ressecção dos tecidos e lesões intraorais, combinada com o esvaziamento cervical, é executada mediante uma tática cirúrgica de tracionar o espécime cirúrgico por via submandibular e, assim, em continuidade com o esvaziamento cervical, completar a cirurgia. 
Papel da cirurgia no tratamento dos carcinomas orais 
· A cirurgia constituiu se no primeiro armamento utilizado para o tratamento do câncer e, há aproximadamente 150 anos, desempenha papel relevante no tratamento de todos os estádios do câncer oral, seja isoladamente no tratamento dos estádios I e II, ou associada a outros tratamentos nos estádios III e IV. 
· A cirurgia convencional com bisturi frio, elétrico, a laser de argônio, a criocirurgia e a terapia fotodinâmica são opções disponíveis na atualidade, algumas delas com indicações precisas e específicas. 
· A técnica cirúrgica empregada deve ser anoncogênica na expressão de D’Argent, 11 circundando a lesão em forma tridimensional, e assegurando uma margem cirúrgica livre de neoplasia. 
· A margem cirúrgica recomendada é de 10 mm, todavia poderá ser ampliada ou reduzida face ao local específico da localização do tumor. 
· Associado à ressecção do tumor primário, o esvaziamento cervical vem sendo executado há quase 100 anos, a partir dos trabalhos sobre a anatomia dos linfáticos cervicais e respectivas vias de drenagens linfáticas da cavidade oral descritas por Rouvière em 1903. 
· Após a sistematização da técnica cirúrgica do esvaziamento cervical, descrita por Crile em 1906, esse procedimento passou a constituirse, ainda hoje, na terapia padrão ouro para o tratamento das metástases em linfonodos do pescoço. 
· Rapoport et al. 12 sistematizaram para a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço a conduta no câncer de boca em 2002, especificando o procedimento cirúrgico indicado para cada sítio anatômico da cavidade oral, bem como as indicações de esvaziamentos cervicais (Figuras 264.16 a 264.18). 
Papel da radioterapia no tratamento dos carcinomas orais 
· A radioterapia constituise, ao lado da cirurgia, em um dos principais pilares do tratamento do câncer de cavidade oral. 
· Pode ser usada isoladamente em casos selecionados de tumores iniciais ou em tratamento paliativo. 
· Todavia, tem indicação formal no tratamento de tumores avançados, estádios III e IV, associado à cirurgia, administrado no póscirúrgico, após a plena cicatrização da ferida operatória. 
· Novas técnicas, como o fracionamento das doses de radioterapia, embora exequíveis, não tiveram uma ampla utilização, pois a despeito de melhores resultados terapêuticos, os para efeitos são mais acentuados. 
· Xerostomia, radiomucite, as infecções fúngicas eulcerações de mucosa oral devem ser prevenidas com medidas de suporte. 
· Deve se tomar diariamente chá de camomila durante o tratamento radioterápico por ser de extrema utilidade na diminuição da mucosite actínica, podendo ser usado também em bochechos.
Papel da quimioterapia no tratamento dos carcinomas orais
· A quimioterapia vem apresentando uso crescente no tratamento do câncer oral, especialmente nos estádios avançados III e IV.
· Pode ser neoadjuvante, isto é, precedendo qualquer tratamento cirúrgico ou radioterápico, ou adjuvante, póscirúrgico ou pósradioterápico. 
· Recentemente tem sido associado o uso concomitante de radioterapia, o que potencializa os resultados. 
· Em alguns pacientes, fora de outras possibilidades terapêuticas clássicas, a quimioterapia está indicada de forma paliativa. 
· Alguns protocolos de quimioterapia estão em uso, associados à radioterapia, com o intuito de preservação de órgãos. 
· Vários agentes quimioterápicos podem ser utilizados isolados ou associados. Isoladamente, o metotrexato é o mais empregado, em especial na paliação, todavia os derivados da platina (cisplatina ou carboplatina), combinados com 5fluoruracila, apresentam as melhores respostas. 
· Nos protocolos neoadjuvantes ainda é associado um taxano. 
· As respostas completas ou parciais aos agentes quimioterápicos variam de 20 a 80%, obtém dose uma significativa melhora clínica do paciente.
· No entanto, o ganho na sobrevida não tem sido estatisticamente significativo. Os novos tratamentos, combinados com a radioterapia, denominados quimiorradioterapia, acrescentaram um ganho na sobrevida em 5 anos em torno de 8%, considerado auspicioso.
· Até o momento, tem sido imprevisível a resposta do paciente ao tratamento quimioterápico, todavia os estudos de biologia molecular estão começando a oferecer alguns subsídios relacionados com essa questão, e estão especificados no item referente ao prognóstico.
EXPLICAR AS MEDIDAS PREVENTIVAS DO CA BUCAL E A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
A prevenção primária para os carcinomas de boca faz se por meio de medidas educativas voltadas à 
· Higiene oral
· Ao controle do tabagismo – fumado ou mascado – e do etilismo.
· Usar preservativo na pratica de sexo oral
As lesõesou condições pré-neoplásicas, como lesões brancas (leucoplasias, candidíase, líquen), lesões eritroplásicas ou erosivas, lesões pigmentadas (melanose), fibrose submucosa ou lesões atróficas, hipertróficas ou distróficas devem ser observadas, tratadas quando possível e eventualmente submetidas à biopsia. 
As lesões suspeitas (brancas, hiperplásicas, pigmentadas) devem ser excisadas quando localizadas e pequenas; quando múltiplas ou irressecáveis, especialmente as leucoplásicas podem ser fotocoaguladas com bisturi a laser. 
Os tratamentos medicamentosos à base de vitaminas, betacarotenos ou retinoides não têm demonstrado muita eficácia, mas estão recomendados.
As próteses dentárias mal ajustadas, bem como os dentes com bordos acerados e que determinam traumatismos nos tecidos moles da cavidade oral devem ser removidos.
RASTREAMENTO
· O INCA não recomenda o rastreamento do câncer de lábio e cavidade oral como estratégia de detecção precoce. 
· Atualmente, não há evidências científicas robustas sobre riscos e benefícios do rastreamento do câncer de boca. 
· O estudo foi realizado na Índia, país com elevadas taxas de incidência da doença.
DIAGNOSTICO PRECOCE
· Profissionais de saúde devem estar atentos e vigilantes aos principais fatores de risco e aos sinais e sintomas do câncer de lábio e cavidade oral, de forma a identificar precocemente alterações, para que diagnóstico e tratamento possam ser feitos em tempo oportuno.
· Diante de lesão na cavidade oral que não cicatriza e vem evoluindo com piora e crescimento, é importante realização da biópsia. 
· Caso o resultado dê positivo para câncer, o paciente deverá ser encaminhado para o médico especializado. 
· Dessa forma, terá seu tratamento instituído mais precocemente, com impacto no prognóstico e no resultado funcional e de qualidade de vida.
RELACIONAR A INFECÇÃO PELO HPV E SEU MECANISMO DE AÇÃO NA CARCINOGÊNESE DO CA BUCAL
· Papilomavírus humano (HPV) é um vírus que possui tropismo pelo tecido epitelial.,
· Existem mais de 120 subtipos que podem associar-se frequentemente com neoplasias benignas e malignas.
· Em cavidade oral os HPV dos tipos 6 e 11 podem estar associados a lesões benignas orais e os tipos 16 e 18 com lesões pré-cancerígenas e carcinoma espinocelular de boca (CEB).
· A presença de HPV, considerando altamente associado ao câncer bucal e um fator de risco independente e maior ainda com a associação de tabaco e álcool, sendo que o HPV-16 foi o genótipo mais comumente encontrado. 
Os cânceres orais e orofaríngeos do HPV são mais difíceis de descobrir do que os cânceres relacionados ao tabaco, porque os sintomas nem sempre são óbvios para o indivíduo que está desenvolvendo a doença, ou para os profissionais que a procuram. Eles podem ser muito sutis e indolor.
· A melhor maneira de testar o câncer oral e orofaríngeo relacionado ao HPV hoje é através de um exame visual e tátil dado por um profissional médico ou odontológico, que também fará um histórico oral para perguntar sobre sinais e sintomas que cobrem coisas que não são visíveis ou palpáveis. 
· A maioria dos sintomas de uma infecção positiva do HPV em desenvolvimento são descobertos fazendo perguntas que não usam um teste, uma luz ou outro dispositivo para fazê-lo. 
· Como outros exames de câncer que você prática, como exames cervicais, de pele, próstata, cólon e mama, exames oportunistas de câncer bucal são um meio eficaz de encontrar câncer em seus estágios iniciais e altamente curáveis. 
· No entanto, como muitas outras técnicas de rastreamento de câncer, esse processo não é 100% eficaz, é altamente problemático na doença de origem do HPV, e qualquer técnica de rastreamento ou tecnologia pode perder as coisas. 
· É por isso que é tão importante que os problemas persistentes, aqueles que não se resolvem em um curto período como 2-3 semanas, sejam perseguidos até que se estabeleça um diagnóstico definitivo do que é. 
· Na maioria das vezes, essas serão questões que não são câncer, mas problemas persistentes precisam ser resolvidos, câncer ou não.
HPV E CÂNCER BUCAL:
· O HPV é a principal causa de cânceres orofaríngeos; principalmente as amígdalas, a cripta amíillar, a base da língua (a parte de trás da boca e parte do que em termos leigos podem ser chamados de parte da garganta), e um número muito pequeno de frente da boca, cânceres de cavidade bucal. O HPV16 é a versão mais responsável, e afeta tanto os machos quanto as fêmeas.
· Mais machos do que fêmeas desenvolverão cânceres orofaríngeos. Esse entendimento foi elucidado e o motivo revelado por ele em um estudo publicado por Gillison et. Al. 
· Através do sexo genital convencional, as fêmeas adquirem infecção no início de suas experiências sexuais, e rapidamente dentro de muitos poucos parceiros, soroconvertem essa infecção em um anticorpo sistêmico que as protege através da vida. 
· Os machos tomam um número muito maior de parceiros sexuais para sorooconver uma infecção em um anticorpo protetor sistêmico. Esse aumento do número de parceiros e exposição antes do desenvolvimento de um anticorpo protetor contra o vírus invasor é provavelmente a razão pela qual mais machos mais tarde desenvolverão cânceres orofaríngeos do que as fêmeas.
· Em mensagens públicas de simplicidade, o OCF frequentemente fala sobre cânceres bucais em geral. Cientificamente, isso é, na verdade, anatomicamente dividido na cavidade oral e na orofaringe; dois locais anatômicos distintos, embora sejam um espaço contínuo. Cada sítio anatômico tem estatísticas diferentes, infecções, etiologias de doenças que dominam esse local, e os resultados do tratamento são diferentes em cada local. O segmento que mais cresce na população de câncer oral e orofaríngeo são indivíduos saudáveis e não fumantes na faixa etária de 35 a 55 anos. Quando você considera ambos os locais anatômicos, o crescimento está em cânceres positivos de HPV orofaríngeo principalmente.
· Homens brancos e não fumantes de 35 a 55 anos estão em maior risco, 4 a 1 sobre as fêmeas.
· No ambiente oral/orofaringe, o HPV16 se manifesta principalmente nas regiões posteriores (a orofaringe) como a base da língua, a parte de trás da garganta, as amígdalas, as criptas amigonadoras e os pilares a tonsilares.