Espondiloartropatias: Introdução e Definições

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ESPONDILOARTROPATIAS
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
- Grupo de artropatias inflamatórias que envolvem preferencialmente as inserções e as interfaces entre o osso subcondral e a cartilagem articular (entesites). Acometem a coluna lombossacra e sacroilíaca, geralmente oligoarticulares, envolvendo MMII com dor em região de fáscia plantar, tendão calcâneo e/ou calcanhar, podendo envolver outros órgãos.
- Também chamadas de artropatias soronegativas, por serem consideradas variantes da AR. Possuem o antígeno HLA-B27.
- Destacam-se: espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (APs), artrite reativa (Are), artrite relacionada a DII (Crohn, retocolite ulcerativa).
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalência próxima à da AR.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Ambos são pouco conhecidos. A etiologia parace ser multifatorial, envolvendo genética (interação familiar, HLA-B27), ambiente e infecções, que modulam resposta imune alterada envolvendo produção de imunocomplexos do processo inflamatório. Ocorre aumento de células e fatores imunes na articulação envolvida, causando processo inflamatório local, erosões ósseas, calcificação ligamentar, deformidade articular e anquilose. O gatilho pode ser tanto por infecções como até emocional.
QUADRO CLÍNICO
- Achados mais frequentes são:
	- Envolvimento de articulações sacroilíacas e da lombar.
	- Artrite periférica assimétrica de MMII.
	- FR negativo.
	- Envolvimento de ênteses.
	- Envolvimento extra-articular: olhos, valvas, pele, parênquima pulmonar, uretra.
	- Agregação familiar, com HLA-B27 positivo.
- História clínica: pct masculino, jovem, com dor lombar de caráter inflamatório, pior em repouso e pela manhã, rigidez matinal associada a dor e edema de MMII, envolvendo ênteses.
- Exame físico: retificação lombar e dor à palpação de sacroilíacas e ênteses. O teste de Schober é positivo, assim como restrição da expansibilidade torácica, ocorrem alterações da distância occipício-parede e mão-chão, denotando limitações funcionais por dor e anquilose articular. O acometimento de coluna é ascendente, havendo contratura paravertebral.
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES
- O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios:
- Exames complementares são inespecíficos e muitas vezes negativos. Podem demonstrar aumento da atividade inflamatório pelo VHS e PCR, além de leucocitose e anemia de doença crônica. 
- O Rx simples é o exame mais útil, podendo demonstrar sacroileíte e retificação lombar, com sidesmófitos, calcificações ligamentares e coluna em bambu da EA. No esqueleto periférico, observa-se edema de partes moles com irregularidades do periósteo.
TRATAMENTO
- Determinado pela evolução do quadro clínico, sendo individualizado. O tratamento comum consiste no alívio da dor e na redução inflamatória com AINEs e analgésicos. O uso de DMARDs e imunossupressores ocorre se houver acometimento sistêmico. Corticosteróides podem ser usados em caso de falha dos AINEs.
- Agentes biológicos também podem ser utilizados, bloqueando a evolução da doença, sendo utilizados quando há falha do tratamento com AINEs.
- A fisioterapia deve ser instalada precocemente. Intervenções cirúrgicas podem ser feitas se necessárias para melhorar mobilidade e capacidade funcional.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA)
- Doença sistêmica inflamatória crônica que acomete de forma primária a coluna e articulações sacroilíacas simetricamente. Pode ocorrer entesites assimétricas de MMII. É a espondiloartropatia mais comum.
- Está relacionada à prevalência do HLA-B27.
- Quadro clínico inicia na 2ª ou 3ª décadas de vida, sendo mais frequente em homens, tendo início insidioso. A lombalgia é a queixa mais ocmum, descrita como dor em peso e que irradia para glúteos bilateralmente. Piora após o repouso, podendo se tornar uma rigidez dolorosa e difusa.
- Em resumo: idade < 40 anos, início insidioso, duração > 3 meses, rigidez matinal ++, melhora com exercício, piora ao leito.
- Entosites de parede torácica podem reduzir a expansibilidade torácica pela manhã, tornando a respiração abdominal. Sintomas gerais como febre, anorexia e inapetência podem ser presentes. Devem-se fazer exames como o dedo-chão e Schober para identificar limitação da coluna. Com evolução do quadro, pode haver fusão articular da coluna, com perda dos movimentos segmentares e o pct adora a posição do esquiador, com retificação de coluna.
- Os critérios para diagnóstico precoce são: lombalgia que melhora ao exercício e piora ao repouso por pelo menos 3 meses; limitação do movimento lombar em dois planos; expansibilidade torácica diminuída; sacroileíte bilateral leve/moderada ou unilateral moderada/grave.
- As manifestações extra-articulares são: uveíte anterior aguda (iridociclite); envolvimento cardiovascular (raro); lesão de parênquima pulmonar; comprometimento neurológico nas fases tardias, como a sd. da cauda equina; lesões de mucosa entérica.
- Os achados laboratoriais auxiliam no grau de caracterização da inflamação, sendo eles: VHS elevado, PCR e aumento da IgA sérica. A radiologia é usada no seguimento evolutivo, sendo identificados: sacroileíte, sindesmófitos, calcificações ligamentares, “coluna em bambu” e esporão de calcâneo. 
- Diagnósticos diferenciais são lombalgias e outras espondiloartropatias.
ARTRITES REATIVAS (ARe)
- São artrites assimétricas e assépticas que cursam em surtos agudos de 4 a 5 meses, podendo ser recorrentes. Ocorrem após um evento gatilho, como infecção de TGI ou TGU por enterobactérias ou Chlamydia. Ocorrem manifestações urinárias e de genitália externa, além de conjuntivite, uveíte e lesões de mucosa oral. 
- A tríade clássica da ARe é: artrite, conjuntivite e uretrite não-gonocócica. A maioria dos pcts são positivos para o HLA-B27.
- Possui pico de incidência entre os 20 e 30 anos. Apresenta declínio expressivo após campanhas de conscientização sexual.
- Sintomas gerais incluem febre baixa, perda ponderal e mal estar. A uretrite cursa com queimação e dor uretral, sendo geralmente silenciosa na mulher. 
- As articulações mais envolvidas são as de MMII, de forma assimétrica e oligoarticular. 
- A diferenciação de outras espondiloartropatias ocorre pelas manifestações cutâneo-mucosas, como a balanite circinata (pênis), queratordemia blenorrágica, etc. As unhas podem crescer espessadas e descamando, além de úlceras orais.
- Os achados laboratoriais são os típicos de inflamação, como VHS e PCR elevados com leucocitose. Podem ser feitos raspados de garganta, uretra e cérvix. 
- Maioria dos pcts apresenta alterações radiológicas, como sacroiliíte, aumento de partes moles, osteopenia, erosão e proliferação óssea (sindesmófito).
- O tratamento é feito orientando o pct quantos aos surtos e remissões espontâneos, visando melhorar qualidade de vida. AINEs podem ser usados para controlar a inflamação, e a sulfassalazina para controlar a dor articular. Imunossupressores podem ser usados. 
ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
- A maioria pode evoluir com manifestações articulares de caráter inflamatório e envolvimento típico axial. Incluem: doença de Crohn (DC), retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI), doença de Whipple, artrite após by-pass intestinal e a artrite associada à doença celíaca. 
DOENÇA DE CROHN
- Processo inflamatório crônico que afeta qualquer parte do TGI. Inclui como achados espessamento da parede intestinal, hiperemia da mucosa e úlceras aftóides. Acomete igualmente homens e mulheres. Os picos de incidência são 20~30 e 50~60 anos. A tríade clássica é dor abdominal, perda ponderal e diarreia. Pode ser insidiosa e ter progressão subclínica. A dor é episódica e pós-prandial, e a diarreia de 4 a 5x ao dia. São comuns fístulas perianais ou perirretais.
RETOCOLITE ULCERATIVA INESPECÍFICA (RCUI)
- Doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida caracterizada por inflamação da mucosa e submucosa do i. grosso. Afeta mais o sexo feminino, tendo pico de incidência de 15~30 e 50~55 anos. Os sintomas mais comuns são sangramento retal, diarreia, dor abdominal, perda de peso e febre.O início é associado à estresse emocional.
MANIFESTAÇÕES REUMATOLÓGICAS NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
- Os sintomas intestinais precedem ou coincidem com as manifestações reumatológicas, com piora articular mais associada à RCUI do que na DC. Podem ser periféricos ou axiais. O envolvimento é assimétrico, oligoarticular, migratório/transitório e afeta mais MMII. O envolvimento axial precede as manifestações intestinais. 
- Podem ocorrer manifestações extra-articulares, como uveíte, conjuntivite e eritema nodoso.
- Na radiologia, são encontrada sacroileíte semelhante à da EA, espondilite e ossificação da articulação.
- O tratamento mais indicado é o cirúrgico, além de AINEs e sulfassalazina e imunossupressores.
RESUMO