EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

Prévia do material em texto

INSPEÇÃO
Definidos os limites do precórdio, o examinador inicia então a inspeção dessa região, posicionado ao lado direito do leito e com o paciente 
preferencialmente em decúbito dorsal com a cabeça e o tórax elevados em cerca de 30o. Na inspeção, devem ser avaliados deformidades na 
região torácica como um todo, abaulamentos, depressões e pulsações.
Abaulamentos: podem ser difusos ou localizados. Os abaulamentos difusos são frequentemente relacionados com cardiopatias 
congênitas ou lesões valvares. Em situações em que o ventrículo esquerdo está aumentado, como a insuficiência aórtica e mitral graves, 
frequentemente há um tremor de todo o precórdio. Pulsações visíveis na borda lateral da linha hemiclavicular esquerda sugerem
aumento cardíaco, embora possam ocorrer também em casos de fibrose pulmonar, pneumotórax hipertensivo direito, derrame pleural 
maciço, ausência de pericárdio e deformidades torácicas. Quando há qualquer alteração na criança, a observação de uma deformidade 
é mais facilmente evidenciada, devido à calcificação incompleta e à maior flexibilidade da caixa torácica, já no adulto pode indicar uma 
alteração adquirida na infância.
-
Os abaulamentos localizados devem ser correlacionados com a sua topografia. Um importante abaulamento localizado é a pulsação na 
região paraesternal superior direita, próximo da junção esternoclavicular, sugestivo de aneurisma da aorta ascendente, enquanto 
pulsações supraesternais podem estar associadas a aneurismas do arco aórtico. A pulsação localizada próxima ao terceiro espaço 
intercostal esquerdo sugere hipertensão da artéria pulmonar, e uma elevação paraesternal esquerda pode indicar sobrecarga de 
volume ou pressão no ventrículo direito. Em pacientes magros, altos ou com enfisema, pode haver um impulso em região epigástrica 
que pode representar o impulso do ventrículo direito.
Depressões: são muito mais raras e podem ter origem cardíaca ou extracardíaca. Entre as de origem cardíaca, estão a pericardite 
constritiva, que pode gerar retração da parede anterior do tórax com o ciclo cardíaco, e a pericardite adesiva, indicada por uma retração 
das costelas na axila esquerda (sinal de Broadbent).
-
LARISSA RODRIGUES SANTOSEXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR 
quinta-feira, 18 de março de 2021 08:02
 Página 1 de CLINICA 
das costelas na axila esquerda (sinal de Broadbent).
PALPAÇÃO
A palpação do precórdio é realizada para a pesquisa principalmente do íctus cordis e dos frêmitos, mas é possível encontrar outros fenômenos 
que repercutem com vibrações palpáveis nessa região. Ela se inicia com o examinador posicionado à direita do paciente, que deve estar na 
mesma posição da inspeção. Coloca-se a mão direita estendida sobre o precórdio do paciente, movendo-a lenta e suavemente, buscando 
sentir vibrações ou pulsações e reconhecer a posição do íctus cordis.
Mais detalhes sobre as alterações que podem ser encontradas durante a palpação são apresentados adiante, por serem mais bem 
compreendidos quando interpretados com a descrição dos sinais da ausculta.
O íctus cordis, também chamado de choque da ponta, representa a contração inicial do ventrículo esquerdo quando se move anteriormente e 
encosta na parede anterior do tórax. Após a localização, é importante o estudo de suas características, como sede, amplitude, duração, 
rapidez e extensão, todas analisadas a partir da palpação do íctus cordis com as polpas digitais:
sede – sua localização varia de acordo com o biótipo do paciente, mas geralmente se situano quinto espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda, correspondendo à área mitral da ausculta;
-
extensão – estudada a partir da mensuração de quantas polpas digitais são necessárias para cobrir o seu diâmetro, sabendo que se há 
mais do que duas polpas digitais já existem amostras de anormalidade; também deve ocupar apenas um espaço intercostal;
-
duração – para ser corretamente analisada, deve ser acompanhada pela ausculta, na qual o examinador analisa o tempo de sístole e o 
tempo de duração do aparecimento do íctus cordis; assim, essa duração deve corresponder a, no máximo, dois terços da sístole;
-
amplitude – mais bem observada por meio da palpação, na qual normalmente corresponde a uma batida brusca, fraca. Com a variação 
da posição, a localização do íctus muda, podendo ficar, inclusive, mais intenso, como na posição de semidecúbito lateral esquerdo 
(posição de Pachón).
-
Os frêmitos correspondem à sensação tátil gerada a partir de um sopro cardíaco. Podem ser gerados pelo turbilhonamento do sangue quando 
este passa por válvulas lesadas, fístulas arteriovenosas e no interior de grandes vasos. Podem ser divididos em sistólicos, diastólicos, 
sistodiastólicos e pericárdicos. Esse sinal propedêutico será mais bem detalhado adiante, quando for abordado o tema relacionado a sopros 
cardíacos.
AUSCULTA
Para realizar a ausculta de forma apropriada, o examinador deve auscultar as áreas (focos) de ausculta e suas imediações. Para a localização 
das áreas de ausculta, pode-se utilizar como ponto de referência inicial o ângulo de Louis.
 Página 2 de CLINICA 
Área aórtica – localiza-se no segundo espaço intercostal imediatamente à direita do esterno (paraesternal). Além dessa área, ainda deve ser 
analisado um foco denominado foco aórtico acessório, que se localiza no terceiro espaço intercostal à esquerda do bordo esternal.
Área pulmonar – situa-se no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno (paraesternal).
Área tricúspide – localiza-se na parte baixa do esterno, correspondendo à base do apêndice xifoide com uma leve predominância para o lado 
esquerdo.
Área mitral – geralmente situa-se no 5o espaço intercostal na linha hemiclavicular e corresponde ao íctus cordis ou à ponta do coração.
Escutar os focos e áreas possíveis de sopro (irradiações);-
Sopros podem se intensificar com determinadas posições;-
Pode colocar o paciente sentado, em decúbito lateral esquerdo;-
Realizar a ausculta usando o estetoscópio, sendo a maior parte dos sons ouvidas pelo diafragma, e a campânula é bom pra sons de 
baixa frequência (bulhas acessórias - B3 e B4, e sopro diastólico de uma estenose mitral);
-
 Página 3 de CLINICA 
A sequência pode ser feita de cima para baixo, foco aórtico - pulmonar - aórtico acessório - tricúspide - mitral;-
Pode-se examinar o paciente na posição supina mas existem posições chaves, como pacientes com estenose mitral com sopro dificil de
auscultar com baixa intensidade, sendo que em decúbito dorsal não se conseguirá auscultar, podendo usar manobras como Posição de 
Pachón (inclinando-se para esquerda, com foco mitral ficando perto do esteto);
-
Colocar o paciente sentado, e se for um sopro de insuficiência aórtica, escutando no foco aórtico e também o acessório, deixando mais 
próximo, inclinando-se para frente;
-
Para conseguir a maior quantidade possível de informações da ausculta cardíaca, aconselha-se a aplicação de alguns princípios sempre que as 
circunstâncias os permitirem:
ambiente o mais silencioso possível;-
examinador e paciente mais relaxados e confortáveis possível, com privacidade e exposição apenas das áreas necessárias para a aus-
culta adequada;
-
a ausculta deve ser realizada com o estetoscópio tocando a pele do paciente sempre que possível;-
o examinador deve aquecer o diafragma com sua mão, e o ambiente precisa estar em temperatura adequada (além de ser 
desconfortável para o paciente, tremores podem atrapalhar a ausculta);
-
fazer uso de uma mesa de exame ou cama, de forma que o paciente possa ser examinado em várias posições, como supina, sentado,
decúbito lateral;
-
ao auscultar uma mulher com mamas grandes, pode ser necessário deslocar a mama esquerda da área de ausculta. Pode-se pedir que a 
paciente levante sua mama para cima e para a esquerda, ou o examinador pode usar sua mão não dominante para realizar a manobra.
-
O paciente deve então ser posicionado em decúbito lateral esquerdo , trazendo o coração mais próximo da parede torácica,enquanto o 
examinador busca sons de baixa frequência com a campânula aplicada levemente na área mitral e nas regiões próximas.
 Página 4 de CLINICA 
Em seguida, o paciente deve ser auscultado em posição sentada, inclinando-se para a frente e com a respiração presa em expiração 
profunda, enquanto o examinador ausculta os focos pulmonar e aórtico e a borda esternal esquerda, procurando sons de alta frequência, com 
o diafragma pressionado firmemente contra a pele do paciente, deixando uma leve impressão temporária.
A capacidade de ouvir os sons varia de pessoa para pessoa de acordo com sua idade e a perda auditiva que possa ter sofrido por diversas 
causas.
AUSCULTA DINÂMICA - MANOBRAS QUE AUMENTAM O RETORNO VENOSO - AUMENTAM SOPROS EM CÂMARAS DIREITA
Existem manobras que podem intensificar um sopro, a ausculta dinâmica, como por exemplo a manobra de Rivero-Carvalho (inspiração 
profunda) - doença valvar do coração direito.
Manobra de Rivero-Carvalho: inspiração profunda não bloqueada, apresentando, com isso, aumento da intensidade dos fenômenos acústicos 
do coração direito (pelo aumento do retorno venoso) e diminuição da intensidade dos fenômenos do coração esquerdo, já que, ao não 
bloquear a inspiração, o retorno pulmonar não aumenta na mesma intensidade que o retorno das cavas.
Posição de cócoras e o decúbito dorsal: a posição de cócoras gera a compressão das veias dos membros inferiores e do abdome e, dessa 
forma, também aumenta o retorno venoso para o coração, porém aumenta os volumes e fenômenos acústicos do coração direito e esquerdo, 
por elevar também a resistência vascular periférica e, consequentemente, a pós-carga. 
Aumenta assim a intensidade de quase todos os sopros, com exceção do sopro no prolapso da valva mitral, pois, nesse caso, os aumentos do 
volume ventricular e da pressão arterial sistólica geram atraso do clique e sopro gerados pelo prolapso e diminuem sua intensidade, bem 
 Página 5 de CLINICA 
volume ventricular e da pressão arterial sistólica geram atraso do clique e sopro gerados pelo prolapso e diminuem sua intensidade, bem 
como na cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, em que o aumento de volume ventricular provoca alívio temporário da obstrução gerada pelo 
septo ventricular hipertrofiado e pelo folheto anterior da mitral, diminuindo a intensidade do sopro. Idealmente, é realizada com o 
examinador sentado e auscultando o paciente enquanto ele agacha e levanta. Quando não é possível a realização dessa manobra, pode-se 
deitar o paciente em decúbito dorsal e flexionar ativamente seus joelhos e coxa gerando o mesmo efeito do agachamento.
MANOBRAS QUE DIMINUEM O RETORNO VENOSO
Manobra de Valsalva: expiração forçada com a boca e o nariz tampados (glote fechada). Pede-se que o paciente inspire profundamente, 
posicione o dorso da mão sobre a boca vedando a passagem de ar e expire pela boca contra o dorso. Ocorrem, com isso, a diminuição tanto 
dos fenômenos acústicos do coração direito por aumento da pressão intratorácica como do retorno venoso (contrário da manobra de Müller). 
Nesse caso, a maioria dos sopros diminui em tempo e intensidade, com exceção, novamente, do prolapso da valva mitral e da cardiomiopatia 
obstrutiva hipertrófica. É importante notar que essa manobra não deve ser mantida por mais de 10 segundos, pois a diminuição do volume 
ventricular pode gerar queda do débito cardíaco e síncope. Deve ser evitada ainda em pacientes com diagnóstico de doença coronariana ou 
IAM recente pelo risco de diminuir o fluxo coronariano.
Posição ortostática: diminuição do retorno venoso, reduzindo os fenômenos acústicos do coração direito e esquerdo.
 Página 6 de CLINICA 
MANOBRAS QUE AUMENTAM A RESISTÊNCIA VASCULAR
Handgrip: o paciente aperta um objeto nas mãos (esforço isométrico). Com isso, há aumento da resistência vascular periférica, diminuindo a 
ejeção de sangue pela valva aórtica e aumentando o volume dentro do ventrículo esquerdo. A manobra aumenta a intensidade dos sopros de 
insuficiência mitral, do defeito do septo ventricular e da insuficiência aórtica.
ROTEIRO AUSCULTA CARDÍACA
DICA PRÁTICA: Ausculta do coração simultânea com a palpação do pulso radial, se identificar um sopro que coincida com a palpação do pulso, 
é um fenômeno sistólico, os diastólicos não tem essa coincidência.
PRIMEIRA BULHA (B1) - TUM
Resultado do fechamento das valvas mitral e tricúspide, pode ser, portanto, mais bem auscultada nesses focos. Geralmente, é percebida 
como um único som, mas seus dois componentes, mitral (M1) e tricúspide (T1), podem ser sentidos separadamente em algumas ocasiões. 
Como o ventrículo esquerdo termina sua contração pouco antes que o direito, o componente M1 ocorre antes e é mais alto (de maior 
 Página 7 de CLINICA 
Como o ventrículo esquerdo termina sua contração pouco antes que o direito, o componente M1 ocorre antes e é mais alto (de maior 
intensidade), sendo melhor auscultá-la com o diafragma na área mitral. O componente T1 é menos perceptível e pode ser auscultado na 
área tricúspide.
A maior parte das anormalidades da B1 está relacionada à sua intensidade e, portanto, é um fator ao qual o examinador deve estar atento. A
B2 normalmente deve ser mais alta (ter maior intensidade) do que B1 na área aórtica, de forma que a presença de B1 com intensidade 
aumentada (hiperfonética) é determinável quando ela estiver igual ou mais intensa do que B2 nessa área. 
Já uma B1 mais baixa que B2 na área mitral (onde B1 deveria ser mais intensa que B2) pode indicar que B1 apresente uma intensidade 
diminuída (hipofonética).
A intensidade de B1 pode ser alterada por situações que encurtem o intervalo entre o início da despolarização do átrio ao início da 
despolarização do ventrículo (intervalo PR do ECG), a estrutura da valva mitral (principal componente de B1) e a contratilidade ventricular. 
Assim, ela estará mais intensa em casos de aumento da força de contração do ventrículo (taquicardia, anemia, hipertireoidismo, febre, etc.), 
situações em que o coração esteja mais próximo da parede torácica (ou seja, é fisiologicamente mais alta em crianças e adultos jovens com 
parede torácica fina) e em que os folhetos das valvas mitral e tricúspide se fechem a partir de uma posição muito aberta, o que amplifica as 
vibrações produzidas (p. ex.: na estenose mitral reumática).
Já situações como diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, aumento do intervalo de despolarização do átrio e ventrículo – como 
nos bloqueios atrioventriculares –, lesões que encurtem o aparelho valvar mitral – como calcificações ou fibrose – e o fechamento prematuro 
da valva mitral – como na insuficiência aórtica – geram diminuição da intensidade de B1.
O desdobramento da B1 pode ser observado em condições de atraso da contração do ventrículo direito, atrasando o fechamento da valva 
tricúspide em relação à mitral. Uma causa frequente é o bloqueio do ramo direito.
ALTERAÇÕES...
 Página 8 de CLINICA 
SEGUNDA BULHA (B2) - TÁ
Som produzido por vibrações geradas no fechamento das valvas aórtica (A2) e pulmonar (P2), no início da diástole ventricular. 
Normalmente, é um som mais agudo e de menor duração do que B1.
Como a pressão na aorta normalmente é significativamente maior que a da artéria pulmonar, a valva aórtica normalmente fecha antes da 
pulmonar; dessa forma, A2 precede e é mais alta que P2.
Durante a inspiração, devido à variação de pressão intratorácica, ocorre aumento do retorno venoso no lado direito do coração e o fluxo pela 
artéria pulmonar é prolongado de forma que ela demora mais para fechar, enquanto a expansão do tórax, ao ser mantida por alguns 
segundos (manobra de Müller), retém parte do fluxo nos pequenos vasos pulmonares e o retorno pelas veias pulmonares diminui, assim 
como o da pressão no átrio e no ventrículo esquerdos, de forma que a valva aórtica fecha mais cedo. Dessa forma, o desdobramento da B2 é 
evidenciado durante a inspiração e é chamado desdobramento fisiológico.
Um aumento da intensidadede B2 geralmente é resultado da elevação da pressão em um dos grandes vasos, produzindo um aumento do 
 Página 9 de CLINICA 
Um aumento da intensidade de B2 geralmente é resultado da elevação da pressão em um dos grandes vasos, produzindo um aumento do 
som gerado pelo fechamento da respectiva valva semilunar. Ocorre, portanto, na hipertensão arterial sistêmica, em que há um componente 
A2 alto e musical, e na hipertensão pulmonar, em que há uma P2 muito audível e palpável, com um desdobramento limitado de B2 na 
inspiração e possível de se auscultar no ápice do coração (normalmente, nessa área, é possível auscultar somente A2). Já a diminuição da 
intensidade de B2 pode ser encontrada em casos em que as valvas pulmonar e aórtica estão com menor mobilidade, como na estenose 
aórtica por calcificação e na estenose pulmonar.
O desdobramento da B2 deve ser pesquisado principalmente nas áreas aórtica e pulmonar, e em regiões próximas até o terço médio do 
esterno. O desdobramento durante a inspiração deve ser avaliado com o paciente sentado e pode ser causado por um atraso de P2, como no 
bloqueio de ramo direito, ou uma A2 adiantada, como na estenose mitral. O desdobramento na expiração deve ser investigado com o 
paciente em posição ortostática e, quando presente, é chamado desdobramento fixo de B2, podendo ocorrer, por exemplo, no defeito do 
septo atrial. É possível que haja ainda o desdobramento paradoxal de B2, em que o componente P2 ocorre antes de A2, sendo causado, por 
exemplo, pela estenose aórtica ou em episódios de isquemia miocárdica aguda, que geram atraso do fechamento da valva aórtica e atrasam o 
componente A2.
TERCEIRA BULHA (B3) - TUM TÁ TÁ 
É produzida pelo enchimento passivo (ENCHIMENTO RÁPIDO) do ventrículo durante o início da diástole, podendo ter origem do lado direito 
ou esquerdo. Por ser um som tipicamente do início da diástole, pode ser localizado logo após a B2 (é um evento proto ou mesodiastólico).
Tem como gênese a desaceleração brusca da coluna líquida contra as paredes ventriculares no final da fase de enchimento rápido ventricular 
(início da diástole) ou, então, em virtude de vibrações provocadas pelo fluxo sanguíneo que entra no ventrículo. Situações com muito sangue 
enchendo rapidamente um ventrículo.
 Página 10 de CLINICA 
Pode ser encontrada fisiologicamente em crianças, adultos jovens, atletas, indivíduos em estados hipercinéticos ou gestantes no 3o semestre 
da gravidez, causada por uma limitação súbita de expansão da parede ventricular esquerda durante a fase de enchimento rápido ventricular, 
no início da diástole, e diminuindo de intensidade com o avançar da idade, desaparecendo por volta da 4a década de vida.
Quando sua presença está relacionada a doenças, frequentemente provoca um ritmo em três tempos, chamado ritmo de galope, auscultado 
na insuficiência cardíaca congestiva e que indica disfunção ventricular sistólica (nessa situação, é sinal de mau prognóstico), sobrecarga de 
volume por insuficiência valvar ou shunts esquerda-direita. Nesse caso, os sons são formados por uma alteração das propriedades físicas do 
ventrículo ou, então, por um acréscimo da taxa e ou do volume no fluxo atrioventricular, durante a primeira fase da diástole.
Geralmente, são sons relativamente mais discretos, por vezes difíceis de auscultar e podem sê-lo de forma intermitente (ou seja, podem não 
estar presentes em todos os batimentos). São mais bem auscultados com a campânula aplicada levemente no ápice do coração e com o 
paciente em semidecúbito lateral esquerdo para B3 de origem esquerda ou na área tricúspide e próximo ao apêndice xifoide para origem 
direita. A inspiração profunda, por aumentar o retorno venoso ao ventrículo direito auxilia na diferenciação da origem de B3, por aumentar 
sua intensidade quando direito, ao passo que, na B3 esquerda, sua ausculta será facilitada na expiração devido à diminuição do diâmetro 
torácico.
QUARTA BULHA (B4) - TRUM
É um som relacionado com o fim da diástole e o início da sístole. É produzido pelo enchimento ventricular ativo conforme o átrio contrai na 
última fase da diástole. Geralmente, é mais alta do que a B3 e mais frequentemente encontrada em todos os batimentos. Por estar 
relacionada ao final da diástole, sua localização está próxima de B1 (evento pré-sistólico), podendo ser confundida com o desdobramento da 
B1 e produzindo também o ritmo de galope. Por vezes, pode ser palpável no ápice como um movimento pré-sistólico, sem que seja 
auscutável.
A B4 é característica de condições em que a complacência ventricular (ou seja, a capacidade de o ventrículo distender na diástole) está 
comprometida, indicando, assim, uma disfunção diastólica e a necessidade de uma contração atrial mais vigorosa para término do 
enchimento ventricular. Pode estar associada à hipertrofia ventricular por obstrução de fluxo, como estenose de valva aórtica ou pulmonar, 
IAM, fibrose ou aumento da pós-carga, como na hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Situações como a insuficiência mitral aguda, 
por sua vez, podem gerar uma contração atrial mais vigorosa na ausência de redução da complacência ventricular.
Pode acompanhar ainda o processo de envelhecimento, passível de ser auscultada em idosos saudáveis; todavia, um impulso pré-sistólico 
(uma B4 palpável) está presente apenas em condições patológicas.
Assim como a B3, B4 pode ter origem no ventrículo esquerdo ou direito, sendo que, quando no lado direito, pode ser mais bem auscultada na 
borda esternal esquerda inferior e aumenta a intensidade na inspiração, ao passo que, no lado esquerdo, será mais bem auscultada no ápice 
 Página 11 de CLINICA 
borda esternal esquerda inferior e aumenta a intensidade na inspiração, ao passo que, no lado esquerdo, será mais bem auscultada no ápice 
do coração, com o paciente em semidecúbito lateral esquerdo e durante a expiração. Deve ser pesquisada com cuidado utilizando-se a 
campânula do estetoscópio levemente nas regiões indicadas.
CLIQUE SISTÓLICO
São sons de alta frequência gerados pelo prolapso dos folhetos da valva mitral no átrio esquerdo durante a sístole. Podem ocorrer também 
no prolapso da valva tricúspide, embora seja muito mais raro e geralmente acompanhado do prolapso da valva mitral (situação em que há 
abaulamento de uma das cúspides mitral para dentro da cavidade ventricular durante a sístole).
Os cliques sistólicos podem ser únicos ou múltiplos, sendo mais bem auscultados na área mitral ou na borda esternal esquerda. 
Normalmente, são meso ou telesistólicos (isso é, no meio ou final da sístole e, por isso, também chamados de estalido meso ou 
telesistólico), mas, por vezes, ocorrem cedo o bastante para gerar um som de ejeção.
Acredita-se que sejam originados na tensão repentina dos folhetos da valva e das cordas tendíneas alongadas durante a movimentação da 
valva em seu estado mais alongado (prolapsado). São mais bem avaliados com o uso do diafragma, durante a busca por sons de alta 
frequência durante a sístole. Embora a ausência durante o exame físico de uma única consulta não exclua o diagnóstico, o prolapso pode ser 
bem investigado por meio da ausculta, que deve ser realizada em múltiplas posições e com o auxílio de manobras como a inspiração profunda 
bloqueada (manobra de Müller) e inspiração profunda com expiração (manobra de Rivero-Carvalho), que aumentam e facilitam o achado.
ESTALIDO DE ABERTURA
Normalmente, os folhetos das valvas mitral e tricúspide abrem-se normalmente, sem gerar nenhum som. Na estenose mitral, as bordas livres 
dos dois folhetos podem estar grudadas uma na outra, com apenas uma porção flexível. Assim, no início da diástole pode ocorrer um som de 
alta frequência pela dobra da porção flexível no início do enchimento ventricular. É mais bem auscultado com o diafragma do estetoscópio 
na borda esternal inferior esquerda e no ápice, com ampla irradiação. A intensidade do estalido está correlacionada à mobilidade da valva, 
sendo que um estalido alto, geralmente acompanhadode B1 hiperfonética, implica uma valva que não está muito calcificada.
Estalido de abertura: pode ser devido à abertura tanto da válvula mitral como da válvula tricúspide, sendo, portanto, um estalido diastólico.
SOPROS CARDÍACOS
Trata-se de uma série de vibrações audíveis que surgem em diferentes situações. Não apenas podem ser auscultados, como alguns também 
podem ser sentidos por meio da presença de frêmito, que nada mais é do que a sensação palpatória da presença de um sopro.
Os sopros aparecem em virtude de alterações de diversas naturezas, como as do próprio sangue, da parede do vaso e dos aparelhos 
valvares. Como exemplos de mecanismos formadores, podem ser citados o aumento da velocidade de corrente sanguínea, a passagem de 
sangue para uma membrana de borda livre, a diminuição da viscosidade sanguínea, a passagem do sangue por uma zona dilatada ou, 
então, por uma zona estreitada. Esses mecanismos podem ocorrer pela passagem do sangue por uma estrutura normal, por exemplo, os 
sopros ditos inocentes, que não implicam uma doença como causa.
 Página 12 de CLINICA 
Outra situação que pode originar um sopro é o fluxo turbulento que ocorre na presença de uma valva com estrutura anormal (p. ex.: uma 
valva aórtica bicúspide congênita) estenosada ou incompetente. Pode acontecer ainda na passagem do sangue por um vaso dilatado ((p. ex.: 
na hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar) ou no shunt (comunicações) entre áreas de grande para baixa pressão por meio de uma 
abertura anormal (p. ex.: a comunicação interventricular).
Os tipos de sopro podem ser classificados por diversas maneiras, descritas a seguir, sendo importante conhecê-las para saber quais 
características devem ser buscadas durante a ausculta, como devem ser descritas e, com base nelas, como raciocinar para realizar o 
diagnóstico.
Quanto a intensidade:
 Página 13 de CLINICA 
É importante que o examinador, além de escolher a qual sistema se adapta melhor, deixe especificado qual deles foi utilizado para que outros 
examinadores também possam compartilhar dessa informação.
SOPROS SISTÓLICOS
Os sopros considerados inocentes normalmente ocorrem no início ou no meio da sístole (proto ou mesosistólicos), graduação 2+/6 ou menos, 
 Página 14 de CLINICA 
Os sopros considerados inocentes normalmente ocorrem no início ou no meio da sístole (proto ou mesosistólicos), graduação 2+/6 ou menos, 
em crescendo-decrescendo, com qualidade musical ou vibratória (sopro de Still). Ocorrem durante a ejeção inicial do ventrículo direito ou 
esquerdo e são mais bem auscultados na área pulmonar, na borda esternal esquerda e, por vezes, no ápice e na área aórtica. Podem estar 
acompanhados de desdobramento fisiológico de B2, B3 fisiológica em área mitral, mas sempre com a ausência de outros sinais sugestivos de 
doença. São encontrados em crianças, adultos jovens, atletas, grávidas e indivíduos com um estado circulatório hipercinético.
Sopros de maior intensidade (acima de 2+/6), provavelmente, são em sua maioria gerados por uma alteração hemodinâmica devido à 
presença de uma doença de base. Entretanto, a intensidade do sopro nem sempre está correlacionada à gravidade da doença (p. ex.: um 
sopro pode diminuir de intensidade e até ser inaudível em pacientes com insuficiência cardíaca grave devido a um baixo débito cardíaco). A 
duração do sopro normalmente é um melhor indicativo da gravidade da lesão. Sopros holosistólicos, telesistólicos, diastólicos e contínuos 
geralmente estão relacionados a uma alteração importante da estrutura e/ou função cardíaca. A presença, ainda, de sinais associados a 
doenças aumenta a probabilidade de um sopro ser significativo.
INSUFICIÊNCIAL MITRAL: É o refluxo agudo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular, sendo um problema 
na própria valva mitral, sendo que essa valva apresenta cordas tendíneas que fazem o freio, e a ruptura por uma infecção por exemplo ou 
IAM, pode causar a ruptura, com problema em B1 com sopro sistólico. Esse sopro pode irradiar para parede anterior do tórax e é bem 
escutado no foco mitral (base do coração). 
A ausculta de um sopro durante toda a sístole geralmente está associada a três possibilidades: insuficiência mitral crônica, insuficiência 
tricúspide, defeito do septo ventricular, sendo que, entre elas, o comprometimento da valva mitral é o mais comum. A localização em que o 
sopro tem a intensidade máxima, sua irradiação e o resultado de manobras como a inspiração auxiliam na determinação da origem. Mal 
fechamento da valva mitral, ocorrendo quando contrai o ventrículo esquerdo - regurgitação (sopro).- SOPRO REGURGITANTE
O sopro de origem mitral pode ter uma forma de plateau (ou seja, sua intensidade não varia) ou uma intensidade acentuada no meio da 
sístole ou na diástole. Geralmente, é de alta frequência e mais bem auscultado no ápice, irradiando para a axila esquerda e o dorso 
(envolvimento do folheto anterior) ou as áreas aórtica e pulmonar (folheto posterior). Frequentemente, a gravidade é refletida pela presença 
de eventos diastólicos acompanhando o sopro. A insuficiência leve é caracterizada apenas pela presença do sopro holossistólico. Quando 
durando toda a sístole de forma que B1 e B2 sejam pouco distinguíveis e acompanhados do galope de B3, é considerado moderado. A 
insuficiência severa é associada a um desdobramento de B2 na área pulmonar e mais intenso na inspiração (fechamento mais cedo da valva 
aórtica). 
ESTENOSE AÓRTICA: A válvula aórtica está com redução da área e isso pode acontecer por uma alteração congênita por apresentar duas 
valvas ao invés de três e com o passar do tempo pode ocorrer calcificação e também um ataque do ponto de vista reumatológico. Não ocorre 
alteração no fechamento da semilunar, sendo então um sopro sistólico, sendo um sopro em diamante que cresce e depois diminui, sendo 
bem audível porque o sangue está saindo com muita pressão e vai irradiar para onde o sangue deveria passar como carótida, fúrcula, e foco 
mitral e conforme vai evoluindo, o paciente pode evoluir para uma B4 (TRUM, TÁ) que junta o final do ciclo anterior com o começo do 
seguinte, pois está tendo dificuldade de sair do ventrículo esquerdo mas não do direito.
O sopro mesossistólico ou de ejeção é também conhecido como sopro em diamante, pois aparece com um aumento progressivo após B1, 
atinge o seu pico no meio da sístole e reduz progressivamente até desaparecer antes de B2. Portanto, tanto B1 como B2 são audíveis nesse 
tipo de sopro. É consequência do fluxo turbulento pela valva aórtica, pulmonar ou via de saída do ventrículo direito ou esquerdo. Sendo as-
sim, é mais bem auscultado nas áreas aórtica e pulmonar e na borda esternal esquerda. Pode ser inocente ou significativo; frequentemente, o 
fator mais importante para distingui-lo é a presença ou não de outros achados anormais no exame físico ou sintomas relacionados. Outro 
indício pode ser um sopro sistólico que se torne mais prolongado, isto é, que ocupe progressivamente um maior tempo da sístole. Via de 
regra, quanto maior o grau de obstrução, como a estenose aórtica e a pulmonar, maiores a duração do sopro e o tempo da sístole em que ele 
ocorre. A área de maior intensidade e direção e sua irradiação fornecem pistas do local de obstrução (área aórtica para o ombro direito na 
estenose aórtica e área pulmonar para o ombro esquerdo na estenose pulmonar). Estreitamento!
 Página 15 de CLINICA 
O sopro da estenose aórtica pode ser irradiado também para o ápice, onde assume uma qualidade mais musical, o que é chamado de 
fenômeno de Gallavardin. As clavículas também são locais importantes para se pesquisar a irradiação, por transmitirem bem o som. Quando 
contai o ventrículo esquerdo e o sangue tem que passar para a aorta, mas isso não acontece direito.
SOPROS DIASTÓLICOS
Sopros diastólicos têm início com ou depois da B2 e finalizam na ou antes de B1. Todos os sopros diastólicos são patológicos. Eles incluem os 
sopro protodiastólico(insuficiências aórtica e pulmonar), meso e telediastólicos rudes (estenoses mitral e tricúspide). Todos os sopros 
diastólicos são considerados patológicos e normalmente sua intensidade está correlacionada à gravidade da doença subjacente.
No caso da insuficiência aórtica, tem-se um sopro de alta frequência, em decrescendo e “aspirativo”. Costuma ser mais intenso na borda 
esternal esquerda e na área aórtica. Quando auscultado na borda esternal direita, em especial noterceiro e quarto espaços intercostais (ditos 
sopros diastólicos direitos), deve-se suspeitar de patologia da raiz da aorta, como dissecção ou aneurisma.
Não está ocorrendo fechamento durante a diástole e com isso o sangue volta para o ventrículo esquerdo e isso pode ser causada por doenças 
crônicas como por exemplo a aterosclerose, pode ser causada também pela sífilis que gera alterações cardíacas. O sopro nesse caso vai ser 
quando ela deveria funcionar, no caso, a diástole ventricular, sendo um sopro diastólico e aspirativo pela volta do sangue para o ventrículo e 
nesse caso o ictus fica desviado para esquerda e para baixo, pois o ventrículo fica grande pela volta do sangue (cardiomegalia). A Pressão 
sistólica fica alta, com coração fazendo muita força pois o coração está aumentado mas a pós-carga não está adequada, com a PA diastólica 
ficando baixa e o pulso fica em martelo d-água com grande amplitude e de curta duração, sendo forte e rápido, pois o sangue não fica muito 
tempo na circulação sistêmica.
O sopro da estenose mitral frequentemente passa despercebido. Normalmente, está confinado a uma pequena área sobre o ápice do 
coração, com característica em rufar (em “rufar de tambor”) da forma como explicado. O examinador sempre deve ter em mente que, caso 
encontre uma B1 hiperfonética, a busca de um sopro diastólico da estenose mitral sempre deve ser conduzida e que, quando não pode ser 
auscultado, o uso de manobras como exercício físico pode aumentar o fluxo do lado esquerdo e tornar o sopro audível.
 Página 16 de CLINICA 
A valva está fechando, o que ela não está fazendo é abrindo, sendo do lado esquerdo, ocorrendo a diminuição da abertura do folheto e logo a 
área fica pequena e o sangue não passa direito. Isso vai causar um som bem forte, podendo ser uma hiperfonese de B1 ou um sopro e pode 
causar também um estalido (causada principalmente por estenose), sendo um som abafado e pequeno que é causado quando a valva mitral 
tenta abrir e não consegue. Normalmente se espera que o sopro seja na atrioventricular, porém, a primeira bulha acontece no fechamento, não 
estando na sístole ventricular, ocorrendo então, um sopro diastólico.
SOPROS CONTÍNUOS
Duram por toda a sístole e não são interrompidos até pelo menos o início da diástole. São produzidos por um fluxo contínuo de um vaso ou 
uma câmara de alta pressão para um vaso ou câmara de baixa pressão. Algumas causas são a comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar, 
fístulas arteriovenosas (conexões anormais entre artérias e veias), fluxo venoso anormal, fluxo anormal em artérias (por estenose da luz). O 
reconhecimento exato da causa dos sopros contínuos pode ser auxiliado pela determinação da área do tórax e do momento do ciclo cardíaco 
em que sua intensidade é maior (isso é, ele pode ser mais alto na B2, na sístole e na diástole, ou apenas na sístole ou mais na diástole). So-
pros ditos em locomotiva, por exemplo, são típicos da persistência do canal arterial, sendo mais bem auscultados próximos do primeiro e 
segundo espaços intercostais e da B2, englobando-a.
SOPROS PATOLÓGICOS X SOPROS FUNCIONAIS
 Página 17 de CLINICA 
 Página 18 de CLINICA