Medicina Nuclear na Tireoide

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Medicina nuclear nas doenças da tireoide e paratireoides
· A tireoide é um órgão cervical extremamente vascularizado, e através das artérias chegam os radio isótopos, seja por via oral ou endovenosa
· A estrutura tireoidiana é organizada em folículos, que produzem os hormônios tireoidianos que são armazenados na forma de coloide
· Folículos: fábrica e armazém de hormônios → tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)
· Eficiência da síntese hormonal depende de:
· Substrato: iodo (65% do peso do T4), Tirosina (Tireoglobulina), H2O2
· Produção: TG e Peroxidase
· “montagem”
· Controle: hipotálamo – hipófise 
· Iodo radioativo compete com o Iodo 127 que é o iodo estável presente na nossa dieta diária 
· Mediado pelo eixo hipotálamo-hipofisário
· Captação tireodeana
· 20% do iodo é retirado do plasma a cada passagem
· Concentração na tireoide é 20 a 50x maior do que no plasma
· A concentração de iodo na dieta aumentou nas últimas décadas
· Outros tecidos captam em menor quantidade
· A captação normal de iodo pela tireoide é de 15 a 30%
· Cintilografia da Tireóide 
· Radioisótopos utilizados 
· A radiação beta é usada para tratar doenças tireoidianas, porque ela viaja pouco, mas tem um alto poder de destruição celular
· A radiação gama é eletromagnética, emitida pelo núcleo, alto poder de penetração, mas baixo poder de ionização, portanto é usada para diagnóstico. Tem pouco efeito de destruição celular.
· O iodo 131 tem radiação beta, corpuscular, que na realidade é um elétron
· O iodo 123 tem uma energia gama bem mais baixa e não emite radiação beta, é o ideal para fazer diagnósticos, porém tem custo elevado e sua logística de chegada é muito ruim 
· Usa para diagnóstico o tecnécio na forma de pertecnetato. Ele é igual ao iodo, mas é captando e quando está dentro da célula, “a célula não sabe o que fazer com ele”, ele não é organificado para produzir hormônio como o iodo, mas ele fica na célula o tempo suficiente para fazer uma imagem 
· Como todas as patologias tireoidianas que afetam a captação afetam também a organificação, o tecnécio pode ser usado para diagnóstico.
· Defeito de síntese hormonal (defeito na peroxidase): não consegue produzir HT, mas tireoide fica ávida pelo iodo – patologia de exceção, prejudica apenas a organificação, enquanto a captação estará aumentada. A imagem com iodo mostra hipocaptação (porque o iodo vai embora da célula sem produzir hormônio) e a com tecnécio mostra hipercaptação. É uma doença cujo bócio é grande e é rara; então, de forma geral, o tecnécio pode ser usado em substituição ao iodo para diagnóstico.
· Indicações clínicas da cintilografia de tireoide
· Pesquisa de tireoide ectópica
· Bócio mergulhante: uma das causas de tumor mediastinal; se tumor captar iodo, é de origem tireoidiana
· Tireoidite subaguda – T3 e T4 aumentados no sangue, TSH diminuído
· Única causa de aumento de HTs e, paradoxalmente, há captação diminuída na tireoide.
· OBS: são pacientes que vão ao otorrino com dor de garganta, mas têm sintomas de tireotoxicose. Há infecção viral com liberação maciça de HTs na circulação por destruição dos folículos.
· Muitas vezes são encaminhados para diagnóstico diferencial com Graves (hipercaptante), ao contrário da tireoidite subaguda (hipocaptante)
· Classificação funcional dos nódulos de tireoide 
· A maioria é hipocaptante, e desses cerca de 10 a 20% são malignos. 
· Se for hipercaptante, apenas 1 a 2% são malignos, não devem ser biopsiados 
· OBS: só pedir cintilografia de nódulo que esteja alterando TSH e/ou T3 e T4
· Diagnóstico diferencial de malignidade
· Tem que usar outros marcadores, como glicose. Mas na maioria das vezes o diagnóstico é pela PAAF.
· Não capta glicose → não é maligno
· Capta glicose → maligno ou benigno
· Cálculo de dose terapêutica de Iodo-131
· De acordo com o tamanho da glândula
Captação 100% - bócio difuso tóxico ou Doença de Graves. Na imagem, há lóbulo piramidal no meio (resquício da migração do ducto tireoglosso).
· Classificação funcional dos nódulos 
· Quando é normocaptante, tem que considerar que ele é hipo. Porque em geral é hipocaptante e está coberto por parênquima tireoidiano, aparecendo normocaptante
· Nódulo em homens é mais raro, mas preocupa mais
· Nódulos tireoidianos 
· Cintígrafo Retilíneo (pica-pau): imagem antiga de Medicina Nuclear, era um martelinho pontual
· Diferenciava nódulos hipo de hipercaptantes
· Nódulo autônomo (BNT)
· Na imagem, é hipercaptante e só ele aparece (o resto da tireoide não aparece)
· Produz muito HT
· Não deve ser puncionado
· Tratamento com iodo radioativo: depois do tto, a tireoide volta a aparecer
· Diagnóstico diferencial 
· Bócio nodular atóxico x Doença de Plummer
· Radioterapia 
· Usa radiação beta
· Depende do tamanho da glândula e se há nódulo 
· Captação em 24h do I131
· Antigamente: µCi / grama de tecido efetivo 
· Dose 
· Calculada: (dose/g de tecido efetivo)
· D = (100 a 200 µCi x g /captação) x 100
· Dose de 100 objetivava eutireoidismo
· Dose de 200 objetivava hipotireoidismo
· Fixa
· Objetivo: eutireoidismo ou hipotireoidismo 
· Atualmente o objetivo é atingir o hipotireoidismo, por isso dá uma dose mais alta, é a história natural da doença. Depois do hipo, passa a controlar com reposição de HT sintético. É melhor do que deixar no eutireoidismo, que o controle é mais difícil.
· Cintilografia da tireoide
· Radioterapia (I131)
· Bócio difuso tóxico (BDT): Graves
· Eutireoidismo → 80 – 120 µCi/g
· Hipotireoidismo → dose fixa, de 15-20 mCi
· Bócio nodular tóxico (BNT): Plummer 
· 30 mCi
· Bócio multinodular tóxico
· 30mCi + injeção de fração de TSH recombinante humano para homogeneizar a captação de todos os nódulos
· Câncer de Tireoide
· Carcinoma diferenciado de tireóide
· Papilífero (65-80%)
· Folicular (15-20%)
· Dá iodo radioativo após a cirurgia (TT)
· Medular (5%)
· Não se dá iodo radioativo, usa outro traçador
· Anaplásico (2%)
· Muito agressivos, mas raros
· Outros
· Subtipos histológicos:
· Papilífero de células altas
· Folicular (Hurthe)
· CDT: mortalidade baixa, mas aumenta se tiver metástase. A Medicina Nuclear é importante no tratamento da doença regional para evitar que ela chegue no estado avançado, de metástases à distância
· A maior mortalidade é nos pacientes com faixa etária maior. 
· Pacientes de 20 anos tem menor mortalidade, mas tem maior taxa de metástase (maior morbidade)
· Classificação de risco
· Baixo risco: sem metástases regionais ou à distância, ressecção completa, sem histologia agressiva ou invasão vascular, sem captação de I131 fora do leito tireoidiano
· Risco intermediário: extensão extratireoidiana microscópica, meta linfonodal, histologia agressiva ou invasão vascular, captação de I131 fora do leito 
· Alto risco: invasão tumoral macroscópica, ressecção incompleta, metástases à distância, Tg desproporcional à PCI pós dose
· RAI no Câncer de Tireoide
· Captação de iodo radioativo em uma metástase de CDT – Keston, em 1942
· Tratamento de metástases – Seidlin, em 1946
· Utilização amplamente aceita tanto como método diagnóstico quanto terapêutico desde então
· As discussões resumem-se a quando e como utilizar o I131
· Indicações do iodo radioativo
· Destruir potenciais focos microscópicos de doença após a cirurgia
· Aumentar a sensibilidade do scan com I131 para estadiamento
· Se tiver tireoide normal, a tendência é que ela concentre todo o iodo radioativo administrado
· Viabilizar a utilização da tireoglobulina (Tg) como marcador de atividade tumoral com a sensibilidade otimizada
· Zerar a Tg com uso de RAI, para depois usá-la como marcador tumoral
· Recorrência (follow up de 15,4 anos)
· Tireoidectomia parcial = 11%
· Tireoidectomia parcial + I131 = 5%
· Tireoidectomia “total” = 3%
· Tireoidectomia “total” + I131 = 1,3%
· RIT aumenta a sobrevida e diminui a recorrência 
· Cintilografia de tireoide (PCI com I131)
Paciente que fez a tireoidectomia total. Fora a região cervical, há um pouco de captação nas glândulas salivares, estômago, intestino, bexiga, mas a grande parte é da tireoide. Mesmo após a cirurgia, ficoucom captação (imagem molecular). Havia metástase linfonodal bilateral, era candidato para fazer iodo radioativo.
Metástase de pulmão. Pode ver o fígado, mas não porque tem metástase nele, mas porque o fígado metaboliza o hormônio radioativo. Conduta: dar uma dose de iodo radioativo cujo objetivo é diminuir as metástases.
· Cintilografia de Paratireoide
· Usada para diagnosticar hiperparatireoidismo primário, secundário e terciário
· Hiperparatireoidismo primário
· Incidência aumentou de 0,08/1000 em 40 anos 
· 51% assintomáticos, mas sentem-se melhor após a cirurgia
· Mais comum em mulheres e idosos
· 2 a 3/1000 em mulheres > 40 anos
· 21/1000 em mulheres de 55 a 75 anos
· Adenoma (maioria), hiperplasia ou carcinoma (raros)
· Aumento da atividade proliferativa e diminuição da sensibilidade ao cálcio
· Hiperplasia:
· Associada a NEM tipo I e II
· 82 a 85% adenoma, 15% a 20% Hiperplasia, < 1% carcinoma
· 15 a 20% dos Adenomas são ectópicos 
· Cintilografia com Sestamibi
· Estudo em duas fases: 15 min e 2h após a injeção venosa
· Baseado no clareamento diferencial do tecido tireoidiano e da paratireoide hiperfuncionante.
· Faz a imagem da tireoide e o que sobrar é paratireoide
· Subtração: (não é mais feita)
· 99mTc-sestamibi - 99mTcO4-
· 99mTc-sestamibi - I123
Imagem de 15 min mostrando a tireoide e imagem de 2h em que a tireoide sumiu e ficou marcado só o adenoma de paratireoide
· 13% paratireoides supranumerárias
· 3% três paratireoides 
Cirurgia minimamente invasiva radioguiada. Faz a cintilografia antes para localizar o adenoma e faz uma marcação na pele para mostrar onde o cirurgião deve ir para achar a paratireoide.
· Abordagem cirúrgica simples?
A imagem convencional (esq) mostrava um adenoma de paratireoide do lado esquerdo, mas na cirurgia o cirurgião não achou nada. Foi encaminhado para fazer o SPEC-CT quando se viu no corte sagital que a paratireoide está ectópica, paravertebral
· Nódulo tireoideano e hiperparatireoidismo
Captação intratireoideana
Sugeriu ao endocrinologista puncionar o nódulo e dosar o PTH, que deu alto. Era um adenoma de paratireoide intratireoideano (captava sestamibi. Alguns nódulos malignos de tireoide também podem captar, mas diferencia pela clínica)