Anamnese, exame clínico e exames complementares

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Odontologia
Exame clínico= anamnese e exame físico
Exame físico= geral e locorregional (extra bucal e intra bucal)
Tranquilidade 
Abordagem cuidadosa 
Honestidade 
Generosidade 
Empatia 
Conhecimento da técnica
Centro do processo diagnóstico. 
Ordenar respostas 
Subjetiva – sintomas descritos pelo paciente 
Se bem conduzida é a base para a maioria dos diagnósticos.
Identificação 
Queixa principal 
História da doença atual 
História médica (pregressa e atual) 
História familiar 
História social 
História dental 
Hábitos
Nome 
Idade 
Sexo 
Etnia 
Endereço 
Dados pessoais 
Email 
Profissão
 Motivo da consulta 
 Descrever com as palavras do próprio paciente 
Entre aspas 
Segundo informações colhidas (sic) Ex: “ Tem uma ferida na minha bochecha há 1 mês” sic. Nem
sempre coincide com o problema mais importante do paciente
 Exame clínico 
 Divisão:
 Relação Paciente-profissional
 Anamnese: do grego – recordar 
 Como proceder
 Identificação 
 Queixa principal 
O que o está incomodando? 
O que o trouxe à consulta? 
O que você está sentindo?
História da queixa principal 
Narrativa cronológica e clara sobre a queixa principal 
Utilização de termos técnicos 
Duração 
Frequência 
Curso 
Eventuais tratamentos
Quando começou sua dor? 
Aonde sente a dor? 
Qual a duração da sua dor? 
Dói quando come ou bebe algo ou é espontânea?
Doenças passadas 
Vacinações 
Hospitalizações 
Processos alérgicos 
Procedimentos cirúrgicos
Doenças presentes 
Tratamentos em curso 
Medicações 
Frequência das consultas médicas 
Revisões dos sistemas: possibilidade de doenças não diagnosticadas e a relação com plano de
tratamento odontológico
Saúde geral: perda de peso, febre recorrentes, sudorese, mal-estar e hidratação
Sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal, sistema endócrino, sistema genitourinário, sistema
tegumentar, sistema pulmonar, sistema imunológico, sangue, sistema musculoesquelético, sistema
nervoso
 Diabetes 
Doenças coronarianas
Hemofilia 
Neoplasias 
Doenças infecciosas
1.
2.
3.
 História doença atual 
1.
2.
3.
4.
 História médica 
 Pregressa 
 Atual 
 Revisão dos sistemas 
 História familiar 
Experiências dentárias anteriores 
Procedimentos cirúrgicos 
Anestesias 
Higienização
Atenção ampla ao individuo 
Biótipo 
Tegumento visível 
Postura 
Marcha 
Higiene pessoal 
Odores 
Idade aparente 
Expressões faciais 
Sinais vitais
Inspeção 
Palpação 
Auscultação 
Olfação 
Percursão 
Vitropressão ou diascopia 
Punção 
Raspagem
Pulso 
Ritmo respiratório 
Temperatura corporal 
Pressão arterial 
Oximetria 
Palpação com as pontas dos dedos indicador e médio 
Frequência: 60 a 90 batimentos/minuto
Elevação do peito 
Eupineia – Frequência normal: 12 a 20 vezes/minuto 
Dispneia – variação da frequência 
Taquipneia – aumento da frequência (ex: doença pulmonar obstrutiva) 
Bradpnéia – diminuição da frequência (ex: asma, obesidade) 
 História Dentária 
 Exame físico geral
 Manobras Semiotécnicas 
 Manobras semiotécnicas diretas: 
 Manobras semiotécnicas indiretas: 
 Sinais vitais
 Pulso:
 Ritmo respiratório: 
Apneia – ausência de respiração
Temperatura normal: indivíduos inativos: 37°C, indivíduos ativos : 37,2°C, crianças em atividade: 38°C
Pressão arterial mínima - Diástole 
Pressão arterial máxima - Sístole 
Equipamento: esfigmomanômetro, estetoscópio
 Normal: 80 x 120 mmHg 
Método não invasivo para medir a quantidade de oxigênio no sangue. 
Os valores normais são de 95 a 100%. Os valores inferiores a 85% indicam que os tecidos não estão
recebendo oxigênio suficiente, e o paciente precisa de avaliação adicional.
Citologia
Biópsia 
Hematológicos
Imaginológicos
2 lâminas de vidro limpas e secas
Espátula ou swab
Fixador: álcool 90% + éter 10% ou álcool etílico á 95° 
Infecções gerais e fúngicas (candidose)
Lesões extensas ou múltiplas 
Pacientes sem oportunidades cirúrgicas 
Detecção de tumores (malignos)
Lesões endofíticas, profundas e/ou cobertas por mucosa hígida 
Lesões com necrose superficial
Lesões queratóticas 
Apenas nas lesões superficiais 
Em caso de malignidade sempre indica a necessidade de uma biópsia
Resultado positivo para malignidade, a biópsia será indispensável para a confirmação definitiva 
Resultado negativo pode permanecer a dúvida
 Temperatura 
 Medição da pressão arterial 
 Oximetria 
 Exames complementares
 Conceito: auxilio diagnóstico através da remoção/coleta de "tecido" para estudo 
 NÃO SUBSTITUI O EXAME CLÍNICO 
 COMPLEMENTAM OS ACHADOS CLÍNICOS 
 Citologia esfoliativa: exame complementar de diagnóstico que se utiliza de células esfoliadas através da
obtenção de células superficiais de lesões ou tecidos para posterior estudo microscópico 
 Técnica/material
 ❖ Antes : remover restos de alimentos ou crostas
 Indicações
 Contra indicações
 Limitações 
Método simples e praticado sem anestesia 
Rápida execução 
Não gera ao paciente quadro de ansiedade provocado, as vezes pela biópsia (conforto emocional)
Baixo custo 
Incisional: retirada de fragmentos ou parte da alteração patológica 
Excisional: retirada total da alteração patológica
Lesões reacionais que não regridam de 10 a 14 dias, após a remoção dos agentes irritativos
Lesões que interfiram com a função local
Curso clínico incoerente com o diagnóstico inicial 
Sugestão de neoplasia maligna
Lesões ósseas ou tumefação abaixo do tecido 
Aspecto clínico não indica diagnóstico 
Sistêmicas: pacientes não compensados (diabéticos, hipertensos, cardiopatas etc) 
Locais: hemangiomas 
Diagnóstico clínico definitivo. Ex: Herpes / Candidíase / Afta 
Áreas necrosadas
Lesões múltiplas e lesões extensas 
Que requerem diagnóstico definitivo
Para planejar o tratamento 
Lesões com hipóteses diagnósticas de malignidade 
Lesões bucais isoladas e pequenas
Lesões múltiplas 
Lesões com aspecto benigno 
 Vantagens
 Código de classificação de esfregaço 
 Classe 0: material inadequado ou insuficiente para exame 
 Classe I: células normais 
 Classe II: células atípicas, mas sem evidências de malignidade 
 Classe III: células sugestivas, mas não conclusivas de malignidade ❖
 Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade ❖
 Classe V: células indicando malignidade ❖
 ❖= indicativo de biópsia 
 Biópsia: um exame complementar que consiste na remoção de um tecido vivo, cuja finalidade é a analise
macro e microscópica (anatomopatológico)
 Tipos de biópsia 
 Indicações
 Contra indicações
 Biópsia incisional
 Indicado em:
 Biópsia excisional 
 Indicado em 
Lesões profundas com suspeita de malignidade 
Dificuldade de acesso
Neoplasia de glândulas salivares e tireoide 
Suspeita de metástase linfonodal 
Agulha+ seringa para penetrar e aspirar o conteúdo
Ar= lesão sólida X cavidades ósseas 
Cor de palha= cistos
Pus= processo infeccioso
Sangue= lesão vascular
Análise citológica
Bioquímica
Cultura microbiológica
Apenas semiotécnico
Anestesia, punção, acesso a cavidade patológica, remoção de material para análise
Antissepsia
Anestesia
Exérese
Síntese
Bisturi
Punch
Curetagem 
Agulha fina 
Anestesia
Afastamento
Incisão: duas incisões elípticas (V) incisão paralela a nervos, artérias e veias, margear a lesão de 2 a 3
mm
Hemostasia- gaze ou aspiradores de sucção de baixo volume 
Divulsão dos tecidos (tesoura de ponta arredondada) 
Sutura 
 Indicações em geral
 Tipos de biópsia incisional
 ❖ Punção aspirativa agulha fina (PAAF): remoção da parte da lesão com uso de agulha fina 
 Liquido aspirado
 ❖ Biópsia incisional em tecido ósseo 
 ❖ Core biópsia: remoção de parte da lesão, com uso de agulha de maior calibre que a PAAF. Permite
exame histopatológico em todos os casos.
 Técnica cirúrgica
 Métodos
 Técnica cirúrgica
Identificação do frasco
Preencher formulário
Não comprimir ou dilacerar o tecido
Introduzir na solução fixadora (formol a 10% ou álcool a 70%)
Volume da solução fixadora 10 vezes maior que o da peça 
Frasco com abertura ampla (2 vezes maior diâmetro da peça)
Totalmente imersa na solução 
Ausência da análise dinâmica da fisiologia tecidual 
Resultado descritivo 
Identificação(rótulo do frasco)
Nome do profissional
Data 
Tipo de biópsia 
História clínica
Hipóteses de diagnóstico
Exames complementares (outros exames enviados)
Breve relato clínico (descrição da lesão)
Aspectos trans-operatórios 
7 a 14 dias
Remoção de suturas
Reparação tecidual 
Diagnóstico final 
Exame clínico + anatomopatológico = diagnóstico definitivo + prognóstico 
O clínico avalia a consistência do diagnóstico do patologista com as manifestações clínicas para fazer
o diagnóstico definitivo 
 Cuidados com as peças biopsiadas 
 Limitações do exame
 Formulário de solicitação de exame anatomopatológico
 Avaliação pós-operatória 
 Conclusão