Delirium no Idoso

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Delirium 
 
Definições 
 Alteração aguda do conteúdo da consciência incluindo atenção, percepção, cognição, 
pensamento, memória, comportamento, emoção, ciclo sono-vigília 
 Manifestação neuropsiquiátrica de doença orgânica, que acomete principalmente pacientes 
idosos (especialmente os hospitalizados) 
 “Síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica caracterizada pela presença simultânea 
de perturbações da consciência e de atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do 
comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília” 
O que pode estar afetado no delirium 
 Distúrbio de cognição: memória, impaciência, desorientação 
 Alteração do ciclo circadiano 
 Desregulação emocional: irritabilidade, raiva, sentimento, ansiedade 
 Distúrbio psicomotor: delirium fenótipo 
 Alteração de consciência e atenção 
 O delirium pode resultar em: 
 Redução de funcionalidade 
 Maior número de complicações 
 Aumento de morbidade e mortalidade 
 Maior custos e tempo de hospitalização 
 Maior risco de hospitalização 
 O fato de desenvolver um delirium, pode 
significar que a pessoa tem um prognostico pior 
durante a internação e tem uma reserva cognitiva 
menor que outro idoso 
Importância do delirium 
 É subdiagnosticado na prática médica, 
apesar de ser uma das complicações mais 
frequentes entre idosos hospitalizados 
(56% dos idosos críticos até 80% dos 
pacientes com ventilação mecânica) 
 Pode ser a única (ou a principal) forma 
de apresentação de uma doença orgânica 
 Maior risco de quedas 
 Maior risco de úlceras por pressão 
(provavelmente devido ao fato de serem 
pacientes que ficam a maior parte do 
tempo hospitalizados) 
 Aumento do tempo de internação e 
custos inerentes a estes cuidados 
 Maior morbimortalidade, incluindo 
maior taxa de institucionalização e 
prejuízo funcional 
 É passível de prevenção e de tratamento 
 Imediata identificação e o tratamento 
crucial para a diminuição de sua duração e 
gravidade 
 
 
Atenção: paciente o que dificulta o tratamento deve-se fazer restrição química (jamais restrição 
mecânica, como amarrar o paciente) 
Neuroanatomia 
 Envolve estruturas neurológicas responsáveis pela atenção 
 TONO (sistema ascendente reticular ativador) 
 Córtex-seletividade: 
 Neocórtex (rostro) 
 Córtex: pré-frontal, parietal, posterior, temporal ventral 
Fisiopatologia 
 Pouco compreendida 
 Ocorre uma neuroinflamação e desequilíbrio dos neurotransmissores 
 Deficiência de acetilcolina 
 Aumentos dos níveis de dopamina 
 
 Teorias 
 Teoria mais aceita: resultado de um insulto em indivíduos predispostos 
 Teoria neuroquímica: disfunção de neurotransmissores (dopamina, serotonina, noradrenalina) 
 Teoria neuroinflamatória: o reconhecimento do estímulo inflamatório na barreira hematoencefálica (BHE) 
aumenta sua permeabilidade, levando a uma cascata de eventos com ativação de células da glia, com a formação 
de um ambiente inflamatório 
 Qualquer afecção médica que comprometa a função cerebral pode resultar em delirium, pois 
é uma etiologia multifatorial. Causas comuns: 
 Substâncias: álcool e hipnóticos/sedativos (intoxicação ou abstinência), antidepressivos, fármacos hipotensores, 
fármacos antiparkinsonianos, corticosteroides, digitálicos, bloqueadores H2, narcóticos, fenotiazinas 
 Infecções: meningite, pneumonia, septicemia, pielonefrite 
 Doenças cardíacas: arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, infarto o miocárdio, insuficiência renal 
 Transtornos do SNC: epilepsia, doença vascular 
 Neoplasia: metástases cerebrais, tumores primários do cérebro 
 Traumatismos: anestesia, queimaduras, fraturas (especialmente de fêmur), cirurgia 
 Mudança de ambiente: hospitalização (especialmente em UTI) 
 
 
 Fatores predisponentes/de risco 
 Idade ≥ 65 anos 
 Sexo masculino 
 Etilismo 
 Doença hepática 
 Depressão 
 Delirium pregresso 
 Polifarmácia 
 Déficit cognitivo prévio (2-5x mais) 
 Déficit sensorial 
 Doença grave (apache > 16) 
 Uremia 
 Doença aguda 
 Privação do sono 
 Desidratação 
 Imobilidade 
 Constipação intestinal 
 Mudança de ambiente 
 Cirurgia 
 Drogas psicoativas 
 Desnutrição 
 Sonda vesical/enteral 
 Iatrogenia 
 Importante 
 Fisiopatologia associada à reserva cognitiva 
 Marcador significativo de estado cognitivo limítrofe 
 Apesar de temporário, se não identificado e tratado adequadamente, o delirium pode causar sequelas 
permanentes 
 Medicações associadas ao desenvolvimento de delirium 
 Anticolinérgicos: anti-histamínicos, atropinam 
hioscina, difenidramina, tricíclicos 
 Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, 
macrolídeos, sulfonamidas, cefalosporinas, 
aminoglicosídeos, anfotericina 
 Analgésicos: opióides, AINE’s 
 Corticoesteroides 
 Agonistas dopaminérgicos: levodopna, 
pramipexol, bromocriptina, amantadina 
 Anticonvulsivantes: ácido valproico, fenitoína, 
carbamazepina 
 Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de 
receptação de serotonina, tricícilos 
 Sedativos: benzodiazepínicos, barbitúricos 
 Relaxantes musculares 
 Cardiovasculares: antiarrítmicos, 
betabloqueadores, metildopa, clonidina, 
diuréticos, digitálicos 
 Gastrointestinais: bloqueadores H2, 
metoclopramida, loreramida, antiespasmódicos 
 Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil 
fenotiazinas
 Quadro clínico 
 Largo espectro de disfunção cerebral 
 Distúrbios de cognição, atenção e consciência 
 Cognição: manifestação essencial, sendo o prejuízo do pensamento invariavelmente presente, sendo vago e fragmentado. 
A memória está afetada devido a associação com a atenção e o nível de consciência 
 Atenção: dificuldade em mantê-la em determinado estímulo e mudar para o estímulo novo. O estado de alerta/vigília 
também é alterado 
 Consciência: pode ocorrer um estado de hiperatividade (associada a intoxicação ou abstinência) ou hipoatividade (associada 
a distúrbios metabólitos ou processos infecciosos) 
 
 
 Distúrbios no ciclo sono-vigília 
 Distúrbios no comportamento psicomotor 
 Início agudo e curso flutuante 
 No paciente idosos: início dos sintomas pode ser relativamente insidioso, podendo ter tido início há 
alguns dias por manifestações prodrômicas (diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, 
pesadelos, alucinação transitória) 
 Característica marcante de delirium: flutuação dos sintomas 
Diagnóstico 
 “Critérios diagnósticos presentes nas classificações psiquiátricas não refletem de forma 
integral as anormalidades neuropsiquiátricas do delirium e têm como finalidade estabelecer 
as diretrizes para realização do diagnóstico” 
 CID-10 
 Há obnubilação de consciência, isto é, redução da claridade de percepção do ambiente, com capacidade 
reduzida de manter a atenção 
 Perturbação de cognição é manifestada por ambos: 
 Comprometimento das memórias imediata e recente, mas com memória remota relativamente intacta 
 Desorientação temporal, espacial e pessoal 
 Pelo menos uma das seguintes perturbações psicomotoras está presente: 
 Mudanças rápidas e imprevisíveis de hipo e 
hiperatividade 
 Tempo de reação aumentado 
 Aumento ou diminuição do fluxo de fala 
 Intensificação da reação de susto 
 Há perturbação do sono ou do ciclo sono-vigília manifestada por pelo menos um dos seguintes: 
 Insônia, a qual pode, em casos graves, 
envolver perda total de sono, com ou sem 
sonolência diurna, ou inversão do ciclo sono-
vigília 
 Piora noturna dos sintomas 
 Sonhos perturbadores e pesadelos, os quais 
podem continuar como alucinações ou ilusões 
após o despertar 
 Os sintomas têm início rápido e mostram flutuação ao longo do dia 
 Há evidencia objetiva a partir da história, exame físico e neurológico e testes laboratoriais de uma doença 
cerebral ou sistêmica subjacente (outra que não relacionada a substânciapsicoativa) que possa ser presumida 
como responsável pelas manifestações clínicas nos critérios anteriores 
 DSM-V 
 Distúrbio de atenção (reduzida capacidade de direcionar, focar, manter e desviar a atenção) e consciência 
 O distúrbio se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (geralmente horas a dias), representa uma 
mudança ao habitual do paciente, e tende a flutuar durante o decorrer do dia 
 Um distúrbio adicional na cognição (déficit de memória, desorientação, linguagem, habilidade visuo-espacial ou 
percepção) 
 As alterações não são melhor explicadas por um transtorno neurocognitivo pré-existente, em evolução ou já 
estabelecido, e não ocorrem no contexto de um nível neurológico gravemente reduzido, como coma 
 
 
 Há evidencias a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que o distúrbio é causado por 
uma condição médica, intoxicação ou retirada de substancia, ou efeito colateral de medicamentos 
 Instrumentos de avaliação 
 CAM: confusion assessment method 
 Positivo: critérios 1 + 2 associados a 3 ou 4 
 Sensibilidade 94% e especificidade 89% 
 
 
 
 
Tipos de delirium 
 Hiperativo 
 1/3 dos casos, sendo a forma mais facilmente 
reconhecida 
 Aumento significativo da atividade psicomotora 
 Hipervigilância 
 Risco de agressividade física e frequentes 
alucinações 
 
 
 Hipoativo 
 2/3 dos casos, sendo a forma menos 
reconhecida e com pior prognóstico 
 Retardo da atividade psicomotora: apatia, 
letargia, sonolência 
 É mais prevalente em encefalopatias 
metabólicas 
 Misto 
 Alternância e/ou sobreposição dos caracteres 
acima listados 
Diagnóstico 
 Envolve duas etapas: estabelecer o diagnóstico sindrômico + determinar sua etiologia 
 Diagnóstico sindrômico: baseado na história, exame físico e aplicação dos critérios diagnósticos específicos 
(instrumentos de avaliação, como CAM) 
 
 
 Diagnóstico etiológico: a partir de uma investigação clínica e laboratorial 
 Rastreamento 
 Rotina inicial 
 Hemograma 
 Proteína C reativa 
 Função renal (Ur/Cr) 
 Função tireoideana 
 Marcadores hepáticos (TGO, TGP, bilirrubinas, 
amônia) 
 Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) 
 ECG e marcadores cardíacos 
 Gasometria arterial 
 Rastreio infeccioso (urina I, RX tórax, USG ou 
TC de abdome)
 Outros (a depender da suspeita diagnóstica pela anamnese e exame clínico) 
 TC de crânio (não é obrigatória) 
 Líquor 
 Eletroencefalograma 
 Sorologias 
 Angiografia cerebral 
 Diagnósticos diferenciais 
 Quadros demenciais 
 Quadros depressivos 
 Transtornos psicóticos como esquizofrenia 
 Acidente vascular encefálico 
 Estado de mal não convulsivo (ENMC), 
sobretudo em UTI 
Prevenção 
 Intervenções não farmacológicas 
 Estratégia mais eficaz de prevenção 
 Multidisciplinar 
 Mobilização precoce 
 Mobilização pós-operatória precoce 
 Deambulação regular 
 Dispositivos de auxílio (bengalas, andadores) 
 Exercícios com movimento de maior 
amplitude 
 Hidratação adequada 
 Estimular ingesta oral 
 Hidratação parenteral SN 
 Suporte nutricional 
 Objetivar manter metas nutricionais 
 Avaliação com equipe de nutrição 
 Adequar próteses dentárias 
 Melhora do sono 
 Evitar procedimentos médicos ou de 
enfermagem durante o sono 
 Evitar administração de medicações no 
período noturno 
 Reduzir barulho à noite 
 Controle álgico 
 Avaliar a dor, especialmente em pacientes 
com dificuldade de comunicação 
 Uso de analgésicos, preferencialmente não 
opioides 
 Controle infeccioso 
 Vigilância infecciosa 
 Evitar cateterismo desnecessário 
 Implementar procedimentos de controle de 
infecção 
 
 
 
 Protocolo de medicação psicoativa 
 Revisar a lista e o número de medicamentos 
 Evitar medicamentos associados à 
precipitação dilirium: opioides em altas doses, 
benzodiazepínicos, anti-histamínicos, 
anticolinérgicos, dihidropiridínicos 
 Benzodiazepínicos não devem ser usadas 
como primeira linha de tratamento de agitação 
associada ao delirium 
 Benzodiazepínicos e antipsicoticos devem ser 
evitados para tratamento de delirium hipoativo 
 Protocolo de hipóxia: avaliar hipóxia e saturação 
de oxigênio 
 Estratégia mais eficaz de prevenção 
multidisciplinar 
 Orientação ao tempo e espaço 
 Otimização sensorial (audição e visão) com 
aparelhos de suporte 
 Atividades terapêuticas para estimulação 
cognitiva 
 Consultoria de equipe geriátrica: efetividade 
depende de adesão de equipe de rotina 
 Manejo pós operatório 
 Controle glicêmico 
 Correção de anemia 
 Controle álgico 
 Retirada precoce de dispositivos invasivos 
 Vigilância infecciosa 
 Intervenções farmacológicas 
 Poucas evidências 
 Risperidona e olanzapina (redução de delirium 
em pós-operatório) 
 Melatonina 
 Agonistas dos receptores de maltonina 
(agomelatina) 
 Tratar a causa 
 Sobre o tratamento farmacológico 
 Pouca efetividade em melhora do delirium 
 Controle de agitação exclusiva 
 Neurolépticos/antipsicóticos: 
 Haloperidol 
- Em baixas doses, EV (pouco efeito 
sedativo) 
- Dose: 0,25-0,5mg a cada 20-30min, até 
controle 
- Não exceder 5mg em 24h 
 Quetiapina 
- 12,5 a 25mg VO (melhor efeito no ciclo 
sono vigília) 
- Risperidona: 0,5 a 1mg VO 
- Olanzapina 2,5 a 5mg VO ou IM 
 Atenção: efeito antagônico (extra-
piramidais: acatisia/distonia, risco de 
síndrome neuroepléptica maligna), pacientes 
com contra-indicação (Lewy, Parkinson) 
 Controle de sono 
 Melatonina 3-5mg antes de dormir 
 Ramelteon: 8mg antes de dormir 
 Mirtazapina e trazodona (antidepressivos): 
opções possíveis 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questões 
1) Em relação ao delirium, assinale a alternativa incorreta 
a) A presença do delirium está correlacionada a um agravamento do prognostico do paciente, ao aumento da 
morbidade em curto prazo e maiores taxas de mortalidade 
b) Idade acima de 65 anos, imobilidade e uso de drogas como anticolinérgicos, benzodiazepínicos e narcóticos 
são fatores de risco associados a delirium 
c) Eletroencefalograma normal, perda de memória de curta intenção, início insidioso e caráter flutuante são 
características típicas do delirium 
d) Permitir que o paciente possa deambular e que ele possa fazer o uso de suas lentes corretivas ou de 
aparelho de audição são medidas para prevenção de delirium 
 
2) Considera-se o delirium como um transtorno mental de origem orgânica. Sobre essa patologia, pode-se afirmar 
que: 
a) É descrito como rebaixamento do nível de consciência 
b) Há prejuízo progressivo da memória de fixação 
c) Ocorre ideia delirante sistematizada 
d) A orientação espacial encontra-se conservada 
e) Cursa com alteração primária de humor 
 
3) Quais os fatores de risco associados ao desenvolvimento do delirium em pacientes internados na UTI? 
a) História de demência, hipertensão arterial e/ou alcoolismo 
b) Trauma de crânio e politrauma 
c) Extremos de idade (idosos e neonatos) 
d) Choque hemorrágico e pós-operatório 
 
4) Paciente idoso apresenta quadro de delirium durante internação hospitalar. Dentre os fatores predisponentes a 
essa condição clínica, cita-se: 
a) Uso de três ou mais medicações 
b) Distúrbio cognitivo prévio 
c) Sondagem vesical prolongada 
d) Paciente acamado 
e) Paciente com atibioticoterapia prolongada 
 
5) Qual droga de escolha para tratar agitação psicomotora (delirium) em um idoso? 
a) Diazepam 
b) Haloperidol 
c) Clonazepam 
d) Mirtazapina 
 
6) Paciente de 58 anos com antecendente de demência vascular e com dependência total para as ABVDs é trazido 
por familiares por quadro de não aceitação alimentar, alteração do ciclo sono-vigília e agitação psicomotora 
importante há 1 dia. No exame clínico, mostrava-se desidratado, corado, em maus estado geral e muito agitado, 
auscultacardíaca e pulmonar normais. O abdome estava distendido, muito doloroso à palpação, com ruídos 
hidroaéreos aumentados e fecaloma ao toque retal. Exames laboratoriais: Hb 13g/dL, leucócitos 18.000/mm³ com 
desvio até mielócitos, plaquetas 300.000/mm³, Creatinina 1,5mg/dL, Ureia 280mg/dL, Na 158mEq/L, K 4,2mEq/L, 
Urina I com nitrito positivo e 900.000 leucócitos/mL. Qual das alternativas não contempla possíveis causas ou 
fatores de risco para justificar o quadro de delirium hiperativo supracitado? 
a) Demência prévia e infecção urinária 
b) Fecaloma e uremia 
c) Idade e leucocitose 
d) Hipernatremia e desidratação 
e) Dor abdominal 
 
 
 
 
 
Caso clínico 
Homem de 78 anos é trazido por familiares ao hospital, sendo internado por fratura de fêmur. No 4º dia PO, o 
ortopedista pede sua avaliação clínica, pois ele vem evoluindo com sonolência progressiva, confusão mental 
e desorientação, há 2 dias, que melhora pelas manhãs. 
Filha informa (há que está difícil conversar com ele) que tem HAS (usa enalapril 20mg/dia) e arritmia cardíaca 
(ECG: fibrilação atrial), para a qual usava dicumarínico, que foi suspenso para a cirurgia. Informa ainda que 
ele tinha independência para as atividades habituais diárias, porém, como usa aparelho auditivo, dependia de 
sua vontade de usar, o que não era regra. 
Evolui com febre e bastante dor, o que determinou o acréscimo de analgésicos do grupo opióides aos 
analgésicos usados (dipirona + AINH). Vinha com ingesta VO adequada, porém nos últimos 2 dias não aceitou 
nem dieta e nem água. 
Ao exame físico: PA 148x90mmHg, FC 140bpm, glicemia capilar 86 mg/dL, sat O2 94% em ar ambiente. 
Desidratado ++/++++, corado, em ritmo de fibrilação atrial ao ECG. Muito sonolento, desperto ao estimulo 
vigoroso, porém responde de modo confuso, desorientado, sem déficit motor, exceto membro inferior direito 
(local da fratura). Curativo de incisão hiperemiado, edemaciado e com secreção amarelada. 
Questões 
1) Diagnóstico? 
2) Possíveis causas? 
3) Tratamento? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Respostas questões 
1) C 
2) A 
3) A 
4) B 
5) B ou C (mais correta: C) 
6) C 
Respostas questões 
1) Delirium (alteração aguda de consciência flutuante pois melhorava pela manhã associada a 
alteração do ciclo sono-vigília) 
2) Desidratação, infecção de ferida operatória, fibrilação atrial, taquicardia, cirurgia para fratura de 
fêmur, imobilidade ocasionada pela cirurgia, dor, imobilidade (fator de risco, não causa) 
3) Não farmacológico (suspender opioide, aparelho auditivo e óculos) e farmacológico (haldol 0,25mg a 
0,5mg – máximo de 5mg/dia)