Tabagismo: abordagem e tratamento

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Tabagismo 
Introdução 
 Tabagismo: fator de risco de DCNT (Doenças crônicas não transmissíveis) MODIFICÁVEL para 
redução de morbimortalidade. 
 FORMAS DE TABAGISMO: 
o Ativo: 
 Cigarros 
 Charutos 
 Cachimbos 
 Narguilé 
 Cigarro eletrônico 
o Passivo: 
 exposição à fumaça exalada pelos fumantes e por produtos de tabaco durante a 
queima. 
 exposição ambiental está correlacionada ao desenvolvimento de doenças e agravos 
à saúde, mesmo de quem não fuma 
 Não existem níveis seguros de exposição ambiental 
 
 
 
 Um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial 
o OMS: Pandemia  5 milhões de mortes/ano – consequência das doenças causadas pelo 
tabaco 
 6 MORTES POR SEGUNDO! 
 A OMS preconiza seis ações centrais para redução e prevenção do consumo do tabaco no âmbito 
mundial, a saber (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008): 
o Monitorar o consumo do tabaco e as políticas de prevenção. 
o Garantir às pessoas que não fumam um ambiente livre de tabaco. 
o Oferecer ajuda a quem deseja parar de fumar. 
o Advertir sobre os perigos do tabaco (incluindo as advertências nas carteiras de cigarro). 
o Aplicar as proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco. 
o Elevar os impostos sobre o cigarro 
 
 BR: Regulações e políticas de saúde pública – queda significativa da prevalência do tabagismo na 
população: 
o 1989: 32% da população adulta 
o 2013: entre 10 - 15% da população 
 Maior prevalência em homens de nível socioeconômico mais baixo. 
Fisiopatologia do tabaco 
 Fumaça do cigarro: mistura heterogênea de gases, vapores e partículas líquidas 
 
o Fase gasosa: monóxido de carbono, nicotina, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído, 
acroleína, entre outras substâncias 
 Efeitos: irritação mucosa e paralisia ciliar dos brônquios 
o Fase particulada: Nicotina e alcatrão 
 Alcatrão: mais de 40 substâncias cancerígenas formadas a partir da combustão 
(arsênio, níquel, benzopireno, cádmio, resíduos de agrotóxicos, substâncias 
radioativas, acetona, naftalina e fósforo P4/P6) 
o Composto por mais de 7000 substâncias e mais de 70 componentes carcinogênicos 
 NICOTINA: Princípio ativo 
o Não é carcinogênica, porém é ALTAMENTE VICIANTE 
o Substância psicoativa de poder aditivo: ação nos receptores colinérgicos nicotínicos  
estímulo à liberação de diversos neurotransmissores  sensação de euforia, bem-estar e 
prazer. 
 Dopamina: efeitos mais compreendidos - atuação no sistema límbico (núcleo 
accumbens) e ativação dos mecanismos de recompensa. 
o SNC desenvolve efeito de TOLERÂNCIA À DROGA: aumento da densidade de receptores 
nicotínicos  
o Sensações desagradáveis: aversão, ação ansiogênica, náuseas, tosse e tontura. 
 
 
 TIPOS DE DEPENDÊNCIA NICOTÍNICA: 
o Físico-química 
o Psicológica 
o Comportamental 
 
 EFEITOS DELETÉRIOS DO TABACO: 
 Mais importante fator de risco isolado para cerca de 
50 doenças: câncer, doenças cardiovasculares, 
enfisema, etc. 
 Causa até 90% de todos os cânceres de pulmão 
 Os produtos de tabaco que não produzem fumaça 
também causam dependência e são responsáveis 
pelo desenvolvimento de câncer de cabeça e 
pescoço, esôfago e pâncreas e patologias buco-
dentais. 
 Além destes, o tabagismo pode levar ao câncer de 
bexiga, fígado, colo de útero, laringe, cavidade bucal 
e estômago, além da leucemia mieloide aguda. 
 
1. HIPÓXIA CRÔNICA: 
 Aspiração do CO  gás possui 210x mais afinidade 
com a hemoglobina do que O2 formação de 
CARBOXIEMOGLOBINA 
 Fumantes possuem níveis de carboxiemoglobina duas a 15 vezes maiores que os não-fumantes 
 ↓ da concentração de O2 disponível a nível celular 
 Células passam a utilizar metabolismo ANAERÓBIO  ↑produção de substâncias oxidantes 
 
2. MICROANGIOPATIA: 
 Ação de substâncias oxidantes e radicais livres  lesão endotelial e aterosclerose 
 Nicotina: substância vasoconstritora arteriolar – diminuição do aporte de O2 para a periferia 
o Aumento da resistência vascular sistêmica e elevação da pressão arterial 
 Inflamação crônica devido aos danos: perpetuação dos mecanismos de lesões 
 Predisposição a acidentes vasculares cerebrais agudos, angina do peito, infarto do miocárdio e 
morte súbita. 
 
3. OUTROS EFEITOS SISTÊMICOS: 
 
 
 
Abordagem e avaliação clínica do TABAGISTA 
1. ABORDAR 
 A abordagem e o tratamento para cessação do tabagismo devem ser valorizados e priorizados nas 
Unidades Básicas de Saúde (UBS). 
 Sempre, ao abordar um paciente tabagista, indagar e dialogar com o usuário, estimulando-o a 
pensar sobre o seu consumo de cigarro. 
 
2. ESTRATIFICAR 
 Deve-se verificar quem são os fumantes que não desejam parar de fumar e quem são os fumantes 
dispostos a parar de fumare iniciar alguma forma de tratamento para cessação. 
 Para quem deseja parar: 
o Esclarecer quanto aos tipos de tratamentos disponíveis 
o Elaborar estratégias de motivação para: 
 Identificar o nível de dependência 
 Grau de motivação 
 História clínica e história tabágica pregressa 
 Para quem não deseja parar: ORIENTAR ACERCA. 
o dos malefícios do tabagismo; 
o dos tipos de tratamento disponíveis para a cessação do tabagismo 
o da disponibilidade de tratamento na UBS e dos fluxos que os usuários devem seguir para 
iniciá-lo 
o redução de danos* 
o acompanhar periodicamente e constantemente revisar o grau de motivação para cessação 
 Ex-fumante: evitar recaídas! 
 
3. AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 Avaliar os seguintes aspectos: 
o SINTOMAS: tosse, expectoração, chiado, dispneia, dor torácica, palpitações, 
claudicação intermitente, tontura e desmaios 
o INVESTIGAÇÃO DE COMORBIDADES: doenças prévias ou atuais que interfiram no 
curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial 
sistêmica, diabetes melito, cardiopatias, transtornos psiquiátricos (depressão, pânico, 
anorexia nervosa, bulimia etc. ), uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, 
epilepsia, acidentevascular encefálico (A VE), dermatopatias, câncer, nefropatias, 
hepatopatias e história de convulsão, entre outras. 
o MEDICAMENTOS EM USO: levantamento dos medicamentos que possam interferir no 
manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da monoamina oxidase 
(iMAO), carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, 
corticosteroides sistêmicos, pseudoefedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre 
outros 
o ALERGIAS: de qualquer etiologia, como cutâneas, respiratórias e medicamentosas 
o SITUAÇÕES QUE DEMANDEM CAUTELA: principalmente as relacionadas com o uso de 
apoio medicamentoso, como gravidez, amamentação, infarto agudo do miocárdio 
(IAM) ou A VE recente, arritmias graves, uso de psicotrópicos e outrassituações. 
Recomenda-se cuidado também com os adolescentes e idosos 
o ANTECEDENTES FAMILIARES: avaliar problemas de saúde familiares, principalmente se 
relacionados com o tabagismo, além de familiares fumantes passivos. 
o EXAME FÍSICO: SEMPRE completo, buscando sinais indiquem existência de doenças 
atuais ou limitações ao tratamentomedicamentoso a ser proposto 
o EXAMES COMPLEMENTARES: ROTINA - radiografia de tórax, espirometria pré- e 
pós-broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma completo e bioquímica sérica e 
urinária 
 
Avaliação da história de TABAGISMO e estado tabágico 
 Avaliação essencial não só para a programação da estratégia de tratamento, mas também para 
definir o melhor suporte farmacológico: 
o Idade de início do tabagismo 
o Tipo de tabaco utilizado 
o Intensidade da exposição: carga tabágica (em anos-maço) = n º de cigarros fumados por 
dia/20 x nº de anos que o indivíduo fumou. 
o Exposição involuntária à fumaça de produtos do tabaco 
o Fatores associados ao uso do tabaco (café, refeições, estresse,ingestão de bebida 
alcoólica) 
o Tentativas prévias de cessação com duração superior a 24 horas ( incluindo ocorrência 
de sintomas de abstinência, recursos utilizados e, em caso de recaída, investigação 
da situação associada a ela e à duração da abstinência). 
 CO2 expirado: possibilita estimar de modo objetivo o consumo recente de produtos fumígenos. 
Realizada com equipamentos portáteis, tem baixo custo, não é invasiva e possibilita 
resultados imediatos. 
 
Avaliação do grau de dependência nicotínica 
 Teste de Fagerström  validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 
 Resultado está associado à intensidade dos sintomas de abstinência após a cessação. 
 
 
Estágios de MOTIVAÇÃO para cessação do tabagismo 
 
1. Pré-contemplação: 
 Paciente: Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão. 
o “Eu não quero parar de fumar”. 
 Profissional de saúde: aumentar a percepção do usuários sobre os riscos e problemas do 
comportamento atual 
2. Contemplação: 
 Paciente: admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente. 
o “Eu quero parar de fumar, mas não sei quando”. 
 Profissional de saúde: relembrar razões para a mudança, os riscos de não mudar e fortalecer a 
autossuficiência do usuário para a mudança do comportamento atual. 
 
3. Preparação: 
 Paciente: Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas. 
o “Eu tenho tentado parar de fumar de um tempo para cá” ou “Eu tenho uma data e um 
esquema para começar nos próximos 30 dias”. 
 Profissional de saúde: ajudar o usuário a determinar a melhor linha de ação a ser seguida na busca 
da mudança. 
 
4. Ação : 
 Paciente: Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na 
execução da mudança. 
o “Eu tenho feito uso descontínuo do cigarro de um mês para cá, ficando sem fumar 
pelo menos um dia inteiro durante este período”. 
 Profissional de saúde: traçar planos para ajudar o usuário a dar passos rumo à mudança. 
 
5. Manutenção: 
 Paciente: processo de continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e 
prevenir a recaída. 
o “Eu parei de fumar”. 
 Profissional de saúde: ajudá-lo a identificar e a utilizar estratégias de prevenção da recaída. 
 
6. Recaída: 
 Paciente: Falha na manutenção e retomada do 
hábito ou comportamento anterior – retorno a 
qualquer dos estágios anteriores. 
o “Eu voltei a fumar regularmente”. 
 Profissional de saúde: ajudar o usuário a renovar 
os processos de contemplação, preparação e 
ação, sem desmoralizá-lo devido à recaída. 
 
Tratamento da dependência 
1. TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO: 
 Eixo central: abordagem cognitivo-comportamental 
o objetivo de modificarcomportamentos relacionados com a saúde e são comumente 
utilizadas na cessação do tabagismo. 
o Oferecer orientação, remover barreiras, proporcionar escolhas e momentos de 
reflexão, esclarecer a relação risco/benefício da manutenção e da cessação da 
dependência e estabelecer empatia e acolhimento parar ajudar ativamente o fumante. 
 PAAPA: 
o P: perguntar sobre tabagismo 
o A: avaliar o desejo de cessar 
o A: aconselhar a parar por meio de mensagens claras e personalizadas 
o P: preparar para cessação orientando sobre os recursos disponíveis 
 Auxiliar o fumante no planejamento de uma data para cessação do tabagismo 
(“dia D”) 
o A: acompanhar e orientar o tabagista durante o processo de cessação. 
 
 ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL: intervenção mínima e acompanhamento do paciente para 
prevenir recaídas e orientar quanto ao enfrentamento dos sintomas da abstinência 
o Aspectos a serem trabalhados: 
 
 ACONSELHAMENTO EM GRUPO: oferece oportunidade para que o tabagista aprenda técnicas 
comportamentais para a cessação do tabagismo e proporciona apoio mútuo entre os 
participantes. Também permite que mais tabagistas sejam tratados ao mesmo tempo. 
o pelo menos dois e no máximo dez tabagistas 
o orientações e incentivo para a interrupção do fumo e discutir seus problemas 
relacionados. 
o Menor custo: mais pessoas tratadas ao mesmo tempo. 
 
2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
 Oferecido quando abordagem não farmacológica não é suficiente ou em casos com alto grau de 
dependência 
 Visa ao controle dos sintomas de abstinência provocados pela suspensão do uso da nicotina, 
portanto voltado 
apenas ao que se refere 
à dependência física 
 
 
 
 
 
 
 A Intervenção deve ser individualizada: condições clínicas, histórico de saúde, preferências do 
paciente e tempo de cessação. 
o Uso de medicamentos, patologias atuais ou pregressas e sinais e sintomas: podem 
contraindicar o tratamento farmacológico 
 
 CLASSIFICAÇÃO CONFORME MECANISMO DE AÇÃO: 
o Nicotínicos: terapia de reposição nicotínica (TRN). Pode ser feita utilizando adesivo, goma 
de mascar, spray nasal, inalação e pastilhas 
o Não-nicotínicos: (Bupropiona, Vareniclina, Nortriptilina, Clonidina) 
 Medicamentos de 1ª linha: TRN, Bupropiona, Vareniclina 
 Medicamentos de 2ª linha: Nortriptilina e Clonidina 
 Medicações disponíveis no SUS: 
 
 
2.1 Terapia de reposição nicotínica (TRN): 
 Objetivo: diminuir os sintomas de abstinência e aliviar a dependência físicoquímica. 
 Dois tipos de agentes: 
o Ação rápida: gomas e pastilhas 
o Ação lenta: adesivos 
 Taxas de sucesso na cessação do tabagismo melhoram significativamente com o uso da TRN = 
2:1 em comparação ao placebo 
 Usar com cautela em: arritmias, IAM recente e angina. É melhor usar TRN do que fumar 
 Gravidez: é melhor usar TRN do que fumar. 
2.1.1. Adesivo transdérmico: 
 Entrega mais contínua de nicotina entre todos os 
produtos de TRN e é o mais simples de usar. 
 Tempo de ação: 24h 
 Posologia varia de acordo com o grau de dependência 
física à nicotina de acordo com o Escore. 
o A dose deve ser decrescente 
 A duração do tratamento com os adesivos é, em média, 
de 12 semanas. 
o A TRN é frequentemente usada por um período 
mais longo em pacientes com doença 
psiquiátrica ou outros transtornos relacionados ao uso de substâncias 
o Pode ser usada indefinidamente. Lembre-se: TRN É MELHOR DO QUE FUMAR! 
 
2.1.2. Goma de mascar: 
 Níveis máximos de nicotina plasmática em até 20 min 
 A dosagem é determinada pelo número de cigarros fumados diariamente, da seguinte forma: 
o Fumantes que fumam 25 ou mais cigarros por dia  dose de 4 mg; 
o Fumantes que fumam menos de 25 cigarros por dia  dose de 2 mg; 
 Como usar: mastigar pelo menos um pedaço de chiclete a cada 1 – 2H enquanto estiver acordado e 
também sempre que houver vontade de fumar. 
 Usar até 24 pedaços de chiclete por dia durante seis semanas. 
 A quantidade deve ser reduzida gradualmente durante um segundo período de seis semanas, por 
um período total de três meses. 
 Pode ocorrer irritação gástrica e esofágica se mastigada muito depressa = nicotina liberada mais 
rapidamente do que absorvida. Sintomas: náuseas e vômitos, dor abdominal, constipação, 
sialorreia, etc. 
 Bebidas ácidas podem afetar a absorção. 
DOSE SEMPRE DEVE SER ADAPTADA À SITUAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE 
 
2.2 Bupropiona: 
 Antidepressivo atípico 
 Eficácia menor comparada à va... porém, mais acessível 
 Mecanismo de ação: capacidade de bloquear a recaptação neural dos neurotransmissores 
dopamina e norepinefrina  ↓ desejo de nicotina e sintomas de abstinência 
 Indicada a partir dos 18 anos. Mais eficaz em mulheres e em afrodescendentes. 
 Os pacientes devem iniciar a bupropiona 1 a 2 semanas antes da data de cessação do tabagismo 
 níveis terapêuticos alcançados após 2 semanas de tratamento. 
o Começar com 150 mg 1x ao dia por 2 dias e depois aumentar para 150 mg 2x ao dia 
 Efeitos colaterais: insônia (30%), boca seca (10%), náuseas,vômitos e sintomas 
grastrointestinais. Tendem a melhorar conforme uso continuado. 
 É eficaz na redução do ganho de peso ocorrido após cessação do tabagismo 
 Pode ocorrer ↑PA: cautela com pacientes hipertensos. 
 Contraindicada: pacientes com histórico de convulsões ou fatores conhecidos por aumentar o 
risco de convulsões, como bulimia ou anorexia nervosa e uso concomitante de medicamentos 
conhecidos por diminuir o limiar convulsivo (IMAO). 
 Duração do tratamento: 7 a 12 semanas; pode ser estendido até 6 meses, se necessário. 
 
2.3 Vareniclina: 
 Ação dual: agonista e antagonista: 
o Efeito agonista: maior afinidade que a própria nicotina aos receptores nicotínicos  
liberação de dopamina  reduz a fissura 
o Efeito antagonista: redução da satisfação obtida pelo tabagista  diminui as recaídas 
 Dose recomendada: 2mg/dia 
 Duração do tratamento: 12 semanas. Extensão por mais 12 semanas diminui as chances de recaída 
 Dose plena deve ser alcançada após aumento gradativo durante a semana anterior ao “dia D” 
 % de fumantes que alcançam e mantêm a abstinência até os 6 meses é mais alto com 
relação às demais substâncias. 
 Possíveis efeitos colaterais neuropsiquiátricos: Cautela em pacientes psiquiátricos. 
 Durante a fase ativa do tratamento limita o aumento ponderal após a interrupção do 
tabagismo. 
CONCLUI-SE QUE: 
Para se poder modificar a prevalência de fumantes ativos, considerando-se apenas o papel do 
tratamento medicamentoso nesta diminuição, novas estratégias precisam ser criadas, além de 
aumentar o uso dos tratamentos disponíveis. 
 
 
 
Obstáculos para cessação 
 Sintomas da abstinência 
 Ambivalência de sentimentos 
 Ganho de peso 
 Consumo de álcool: diretamente relacionado 
o bidirecional e dose dependente. 
Caso clínico: 
Um paciente do sexo masculino, 40 anos, tabagista desde os 20 anos, fumante de cerca de um maço por 
dia, relata três tentativas prévias para parar de fumar sozinho sem sucesso. Afirma ter voltado a fumar 
devido aos sintomas apresentados na última tentativa de cessação, como irritabilidade, ansiedade, 
agressividade e impaciência. No momento, refere muita motivação para cessar o hábito, visto que seu 
irmão faleceu recentemente de câncer de pulmão. Relata que fuma o primeiro cigarro imediatamente após 
acordar e que, com frequência, acorda no meio da noite para fumar. O paciente diz que fuma mais pela 
manhã, o primeiro cigarro do dia causa muita satisfação, tem dificuldade de ficar sem fumar em lugares 
proibidos e fuma mesmo doente. O exame físico é normal, exceto pelo cheiro de cigarro e pela coloração 
amarelada da unha do dedo indicador da mão direita. O paciente comparece à consulta procurando ajuda 
para cessar o tabagismo. 
REFERÊNCIAS: 
Diretrizes para cessação do tabagismo. J. bras. pneumol. vol.30. São Paulo. 2004. 
O cuidado da pessoa tabagista – Caderno de Atenção Básica – Ministério da Saúde 
Pneumologia – Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-UNIFESP. 2 ed. (2014) 
Pratica Pneumológica. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) Segunda 
edição (2017)