Boletim - HIPERSENSIBILIDADE AO GLÚTEN E DOENÇA CELÍACA

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BOLETIM MENSAL 1/2012 
 
HIPERSENSIBILIDADE AO GLÚTEN E DOENÇA CELÍACA 
A restrição do glúten da dieta deve ser acompanhada da avaliação diagnóstica de sinais e sintomas de 
doença celíaca, associada à avaliação sorológica dos anticorpos antitransglutaminase IgA e 
antiendomísio IgA, assim como antitransglutaminase IgG, quando o paciente apresentar deficiência de 
IgA. Caso os testes sorológicos sejam positivos, confirma-se o diagnóstico de doença celíaca, cujo grau de 
lesão intestinal pode ser avaliado por biópsia intestinal, apesar de estudos atuais excluírem essa 
necessidade. Porém, caso esses testes sorológicos sejam negativos, e/ou possivelmente positivos para 
antigliadina IgA e IgG, o paciente com histórico e com sinais e sintomas suspeitos deve ser submetido a 
uma dieta isenta de glúten pelo período de 30-45 dias e submetido à reintrodução do mesmo após esse 
período. Cabe destacar que é fundamental a anamnese detalhada, com registro de sinais e sintomas 
ANTES da eliminação, APÓS a eliminação e APÓS a reintrodução do glúten. Sendo verificada a melhora 
clínica do indivíduo, há então o diagnóstico de “hipersensibilidade ao glúten” no momento atual, e o 
mesmo deve ser mantido na dieta isenta de glúten por período indeterminado, ressaltando-se ao mesmo 
que, caso em qualquer momento no futuro venha ele a consumir glúten (regularmente), deverá se 
submeter aos testes para detecção da doença celíaca novamente. 
Conforme descrito na resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (resolução CFN nº308/2005), o 
nutricionista é o profissional responsável pelo diagnóstico nutricional (identificação e determinação do 
estado nutricional do paciente) definido com base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e 
dietéticos. 
O glúten é a proteína estrutural dos grãos de trigo, cevada e centeio, que foi introduzido na nossa 
alimentação, possivelmente, há 10 mil anos, com o advento da agricultura. A fração proteica do glúten 
solúvel em etanol, denominada de prolamina, constitui a fração tóxica, sendo diferente em cada tipo de 
cereal: gliadina no trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e avenina na aveia. Essas frações são 
tóxicas ao intestino devido às grandes quantidades de glutamina e prolina presentes nesses cereais. 
Sugere-se que a exposição excessiva a esses tipos de cereais possa estar relacionada a diversas doenças, 
sendo as mais conhecidas aquelas mediadas pelo sistema imune adaptativo, como a doença celíaca, onde a 
reação ao glúten é mediada pela ativação dos linfócitos T na mucosa gastrointestinal. A doença celíaca é 
definida como uma enteropatia ocasionada por sensibilidade ao glúten, cuja manifestação clínica ocorre no 
intestino devido a liberação de substâncias pró-inflamatórias, ocasionando diversos sinais e sintomas que 
podem provocar desde inflamação até atrofia total das vilosidades intestinais. Parece que o diagnóstico é 
dependente de uma biópsia intestinal positiva e de alterações sorológicas, como níveis aumentados de 
anticorpos antiendomísio e/ou antitransglutaminase, que podem reduzir ou desaparecer em alguns 
pacientes submetidos a uma dieta sem glúten. 
Atualmente, já se reconhece a manifestação de desordens ocasionadas por sensibilidade ao glúten, onde as 
lesões da mucosa intestinal não são decorrentes de reações alérgicas. Esses pacientes apresentam sinais e 
sintomas variados que, quando submetidos a uma dieta sem glúten, melhoram significativamente. 
Dessa forma, o objetivo desse artigo é apresentar as diferenças bioquímicas na fisiopatologia da doença 
celíaca e sensibilidade ao glúten, bem como esclarecer os critérios diagnósticos e orientações nutricionais 
de cada uma delas. 
 
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SENSIBILIDADE AO GLÚTEN 
A sensibilidade ao glúten pode ser definida pela presença de alterações morfológicas, funcionais e 
imunológicas, que respondem com a exclusão do glúten e que não apresenta as características patológicas 
e laboratoriais que definem a doença celíaca. Essa definição inclui uma variedade de desordens que podem 
apresentar diferentes mecanismos moleculares, mas que possuem em comum a remissão dos sintomas em 
resposta a uma dieta isenta de glúten, na ausência de anticorpos antitransglutaminase e enteropatia 
histológica1-4. Assim, alguns indivíduos podem apresentar alguns sintomas desagradáveis quando 
consomem produtos com glúten, os quais desaparecem com o consumo de uma dieta sem glúten. 
Pacientes sensíveis ao glúten não toleram seu consumo e desenvolvem reações adversas, que 
diferentemente da doença celíaca, não levam a danos histológicos da mucosa intestinal. Enquanto que os 
sintomas gastrointestinais se assemelham com os da doença celíaca, o quadro clínico é geralmente menos 
grave e não está associado com os anticorpos antitransglutaminase. Alguns pacientes com 
hipersensibilidade ao glúten podem tolerar até mais que 5 gramas de glúten por dia e permanecer sem 
sintomas com sorologia negativa5,6. 
Aproximadamente 50% dos pacientes com hipersensibilidade ao glúten possuem positividade para HLA 
(antígenos humanos para leucócitos) DQ2 e/ou DQ8. Contudo, a prevalência de doença celíaca é ao redor 
de 1%7,8, enquanto que a hipersensilidade ao glúten afeta de 6 a 10% da população em geral8. 
Tipicamente, o diagnóstico é realizado pela exclusão do glúten, por meio da dieta de eliminação (por 
aproximadamente 30 a 45 dias), seguida pela reintrodução do glúten para a avaliação de melhora e/ou 
redução dos sintomas9. 
A doença celíaca e a sensibilidade ao glúten são entidades clínicas distintas, causadas por diversas 
respostas na mucosa intestinal em resposta ao glúten. A doença celíaca é resultado de uma complexa, e 
ainda indeterminada, interação do aumento da permeabilidade intestinal, dano histológico da mucosa, 
fatores ambientais associados ao glúten e predisposição genética. As lesões típicas do intestino na doença 
celíaca são mediadas por efetores do sistema imune inato e adaptativo. Por outro lado, a sensibilidade ao 
glúten está associada com uma prevalência na ativação do sistema imune inato, que caracteriza um 
processo inflamatório da mucosa intestinal. Apesar dos mecanismos responsáveis pela perda da função da 
barreira intestinal na doença celíaca já estarem, em parte, bem descritos, os fatores responsáveis pela 
perda da tolerância ao glúten e o desenvolvimento da autoimunidade nessa condição ainda não estão 
totalmente elucidados. Assim, a sensibilidade ao glúten é uma condição associada com uma prevalente 
ativação do sistema imune inato pelo glúten, na ausência de alterações significativas na histologia da 
mucosa intestinal9. Apesar do estudo de Sapone e colaboradores9 ter mostrado esta associação, vale 
ressaltar que a imunidade inata e a imunidade adquirida não são independentes uma da outra. Cada 
sistema atua em relação ao outro e o influencia, seja diretamente ou através da indução de citocinas. 
Raramente um estímulo desencadeia uma resposta isolada. Ao contrário, ocorrem várias respostas, 
algumas das quais podem atuar em conjunto ou, ocasionalmente, podem conflitar entre si. Sendo assim, 
nas duas situações pode ocorrer a ativação do sistema imune inato e adaptativo. 
Os estudos demonstram que a gliadina encontrada no glúten pode aumentar a permeabilidade intestinal e 
contribuir para o desenvolvimento de doenças autoimunes10,11, sendo um importante marcador de 
 
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inflamação da mucosa intestinal, tanto na doença celíaca quanto na hipersensibilidade ao glúten12. Isso 
ocorre porque a gliadina se liga aos receptores de quimiocinas dos enterócitos (CXCR-3), estimulando a 
liberação de zonulina, que se liga aos seus receptores no epitélio intestinal, causando uma ruptura das 
junções tight. Por meio desse mecanismo ocorre uma alteração da permeabilidade intestinal, levando ao 
aumento da passagem de antígenos pela lâmina própria, onde serão reconhecidos e processados pelascélulas apresentadoras de antígenos às células T. A partir daí, a cascata de eventos imunes eventualmente 
pode levar às doenças autoimunes11. 
Há mais de 80 condições autoimunes cuja relação com o glúten pode existir. Porém, as doenças 
autoimunes que comprovadamente apresentam relação com a sensibilidade ao glúten são: 
1) Diabetes mellitus tipo 1: o estudo de Frisk e colaboradores13 sugere que o glúten pode ser um agente 
causador do diabetes tipo 1, já que o mesmo pode levar à ruptura da barreira intestinal, permitindo 
que grandes moléculas de proteínas e vírus sejam o gatilho para a doença. Os linfócitos T ativados por 
essas moléculas infiltram as ilhotas pancreáticas e destroem as células β, produtoras de insulina14. O 
anticorpo antigliadina está diretamente relacionado com o desenvolvimento do diabetes15. Estudos 
demonstraram que uma dieta isenta de glúten pode ser benéfica para pacientes com diabetes mellitus 
tipo 116,17. 
 
2) Artrite reumatoide: estudo recente demonstrou que de 85 pacientes com artrite reumatoide, 29 
apresentaram antigliadina IgA positiva e 16 apresentaram antigliadina IgG positiva18. Quando 
submetidos a uma dieta sem glúten, esses pacientes melhoraram os sintomas gerais19, reduziram os 
níveis de LDL-oxidada, ao mesmo tempo em que aumentaram os níveis de anticorpos arterorotetores20. 
 
3) Psoríase: estudos demonstram uma importante relação entre a psoríase e a sensibilidade ao glúten21 e 
parece que marcadores de doença celíaca latente podem estar presentes nesses pacientes22. Estudo 
recente publicado por Nagui e colaboradores23 demonstrou significativa prevalência de anticorpo 
antigliadina (34,1%), antitransglutaminase (34,1%) e antiendomísio (14,6%) em pacientes com psoríase, 
sugerindo uma importante relação entre a doença e as enteropatias associadas à sensibilidade ao 
glúten, especialmente a doença celíaca. Quando expostos a uma dieta sem glúten, esses pacientes 
apresentaram significativa melhora dos sinais e sintomas24. 
A sensibilidade ao glúten também está associada com diversos tipos de desordens neurológicas25, como 
depressão, ataxia cerebelar, hipotonia, distúrbios de aprendizado e enxaquecas26. Ruuskanen e 
colaboradores27 demonstraram uma associação entre a sensibilidade ao glúten e depressão em adultos 
idosos. Além disso, indivíduos com transtorno bipolar têm níveis aumentados de anticorpos IgG 
antigliadina. No entanto, o aumento de anticorpos não está acompanhado por uma elevação no nível de 
anticorpos IgA para gliadina ou a doença celíaca associada28. 
Indivíduos com esclerose múltipla também apresentam sensibilidade ao glúten, uma vez que estudos 
demonstram aumento dos anticorpos antigliadina IgA e/ou IgG nesses pacientes29,30. Além da sensibilidade 
ao glúten, a doença celíaca também está relacionada com a esclerose múltipla31. 
Pacientes com esquizofrenia e psicose possuem níveis aumentados de anticorpos antigliadina32. Samarroo 
e colaboradores33 demonstraram que a resposta imunológica desencadeada pela gliadina em pacientes 
 
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com esquizofrenia é diferente daquela gerada na doença celíaca, sendo independente da ação da enzima 
transglutaminase e da predisposição genética avaliada por HLA-DQ2 e DQ8. Kalaydjian e colaboradores34 
demonstraram que uma dieta isenta de glúten reduz dramaticamente os sintomas característicos de 
pacientes esquizofrênicos. 
Assim, os estudos recomendam uma dieta sem glúten em indivíduos com hipersensibilidade com ou sem 
enteropatia4,35. Em alguns casos, a hipersensibilidade ao glúten pode apresentar enteropatia leve ou 
moderada, observada pelo aumento da permeabilidade intestinal, síndrome do intestino irritável, 
desconforto abdominal, desordens pancreáticas, dor e diarreia. Também pode se apresentar por meio de 
uma variedade de sintomas extraintestinais, como alguns tipos de doenças autoimunes, linfomas, déficit de 
atenção e neuropatia, autismo e esquizofrenia, infertilidade, desordens musculares, bem como osteopenia 
e osteoporose35-37. 
Além da doença celíaca, pacientes com dermatite herpetiforme, síndrome do intestino irritável, desordens 
neurológicas, artrite reumatoide, diabetes mellitus e enteropatia associada ao HIV se beneficiam com uma 
dieta isenta de glúten35. O quadro 1 demonstra a sensibilidade do anticorpo antitransglutaminase IgA e a 
força de evidência para a dieta isenta de glúten, em condições não associadas com a doença celíaca. 
Quadro 1: Sensibilidade do anticorpo antitransglutaminase IgA e a força de evidência para a dieta isenta 
de glúten, em condições não associadas com a doença celíaca 
Condição médica Sensibilidade ao anti TGA IgA (%) Força de evidência do benefício da dieta 
isenta de glúten 
Dermatite Herpetiforme 79%
56
 Forte: pesquisas clínicas 
Desordens neurológicas 
Ataxias 
Esclerose Múltipla 
 
38%
57 
0%
58
 
 
Forte: pesquisas clínicas 
Fraca: pesquisas clínicas 
Síndrome Intestino Irritável 0%
59
 Fraca: pesquisas básicas 
Artrite Reumatoide 0%
60
 Fraca: pesquisas clínicas 
Diabetes Mellitus 8,6%
61
 Forte: pesquisas clínicas 
Enteropatia associada HIV Não disponível Forte: pesquisas clínicas 
Autismo Não disponível Fraca: pesquisas clínicas 
Fonte: Adaptado de EL-CHAMMAS & DANNER, 2011
35
. 
Kaukinen e colaboradores38 demonstraram que, dos 94 pacientes com sintomas gastrointestinais, 63% 
foram afetados por alimentos que continham glúten e não eram classificados com doença celíaca ou alergia 
imediata ao trigo. 
Estudo recente demonstrou que a hipersensibilidade ao glúten pode estar envolvida com as desordens 
funcionais do intestino, independentemente do diagnóstico de doença celíaca. Trinta e quatro pacientes, 
não diagnosticados com doença celíaca, porém com sintomas da síndrome do intestino irritável, foram 
submetidos a seis semanas de dieta com glúten (19 pacientes) ou sem glúten (15 pacientes). Aqueles que 
foram expostos à dieta com glúten apresentaram, na primeira semana, uma piora significativa em todos os 
sintomas: dor, flatulência, menor satisfação com a consistência das fezes e cansaço. A exclusão do glúten 
da dieta melhorou todos esses sintomas39. 
Dessa forma, pacientes com hipersensibilidade ao glúten apresentam sintomas gastrointestinais 
(desconforto abdominal ou dor, distensão abdominal e flatulência, diarreia), valores normais de 
 
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antitransglutaminase IgA e antiendomísio IgA, porém podem apresentar valores positivos para antigliadina 
IgA e IgG, ausência de atrofia das vilosidades intestinais e valores normais de IgE para alergia imediata ao 
glúten ou trigo40. Importante salientar que nesses pacientes não ocorre a interação entre a imunoglobulina 
E (IgE) e as sequências de peptídeos do glúten que geram a liberação da histamina dos basófilos e 
mastócitos, a qual está relacionada com alergia imediata ao consumo de trigo ou glúten. 
Apesar da sensibilidade ao glúten poder ser manifestada por reações alérgicas imediatas (mediadas por 
IgE), a maioria dos pacientes não apresenta sintomas imediatos com o consumo do glúten ou trigo, 
sugerindo que essas reações são mediadas por anticorpos IgG (manifestações tardias do consumo do 
alimento). A avaliação desses anticorpos pode ser efetiva para a orientação da dieta de eliminação do 
glúten. Os testes que avaliam a sensibilidade alimentar por IgG podem avaliar IgG total (IgG1, IgG2, IgG3 e 
IgG4) ou somente IgG4. Pacientes que apresentam IgG positivo para determinados alimentos são 
orientados a restringir ou reduzir o consumo desse alimento até a melhora dos sintomas. No entanto, os 
testes para IgG não são padronizados, não possuem valores de referência específicos e pontos de corte 
definidos. Por essa razão, a realização do teste deve acompanhar a avaliação clínica do paciente para a 
adoção ou não da dieta de eliminação do alimento41. 
Atkinson e colaboradores42 realizaram um estudo duplo cego, placebo, controlado e randomizado com150 
pacientes com Síndrome do Intestino Irritável (SII), que consumiram durante três meses uma dieta isenta 
de todos os alimentos cujos pacientes apresentaram anticorpos IgG. Os resultados demonstraram uma 
redução de 10% de todos os sintomas relacionados com a SII. 
Diversos outros estudos também identificaram melhora dos sintomas quando os indivíduos foram 
submetidos à dieta de eliminação dos alimentos, os quais apresentavam anticorpo IgG positivo43-45. 
Parece evidente que a sensibilidade ao glúten existe indistintamente da doença celíaca, apesar da falta de 
critérios diagnósticos definitivos. Assim, na ausência de um ou mais marcadores específicos, uma vez que a 
doença celíaca foi excluída, o melhor teste disponível para o diagnóstico da sensibilidade ao glúten é o 
“padrão ouro” do teste de sensibilidade alimentar: eliminação do glúten por 30 a 45 dias. Se com a dieta 
isenta de glúten ocorrer a remissão dos sintomas e estes reapareceram na reintrodução do glúten, pode-se 
sugerir o diagnóstico de sensibilidade40. 
 
DOENÇA CELÍACA 
A doença celíaca é uma enteropatia autoimune, caracterizada por marcadores sorológicos específicos, 
como os anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase, que ocorre em indivíduos 
geneticamente suscetíveis, ou seja, que possuem os antígenos humanos para leucócitos (HLA) da classe II – 
HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Assim, nos indivíduos com predisposição genética, a presença do glúten na mucosa 
intestinal é responsável pela ativação dos linfócitos T, que por sua vez determinam a liberação de citocinas, 
como interleucinas, interferon-gama e fator de necrose tumoral, que acarretam a lesão da mucosa 
intestinal46. 
Apesar de necessárias, as moléculas HLA-DQ2 e HLA-DQ8 não são suficientes para a expressão fenotípica 
da doença celíaca e a hereditariedade associada a elas é de cerca de 40%. Dessa forma, outros genes não 
 
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associados às moléculas HLA podem estar envolvidos com a manifestação da doença celíaca em alguns 
indivíduos. Estudos genéticos recentes identificaram nove tipos de genes não associados com as moléculas 
HLA, que contribuem para o desenvolvimento da doença celíaca. A combinação de genótipos HLA e genes 
não associados a HLA aumenta a sensibilidade para o diagnóstico da doença celíaca em 6,2%, quando 
comparada com a utilização somente das moléculas HLA para identificação47,48. 
Em indivíduos com suscetibilidade genética para a doença celíaca, as frações proteicas do glúten, 
especialmente a gliadina, interagem com o intestino desencadeando a separação das junções tight entre os 
enterócitos, que juntamente com a liberação da zonulina, acarreta em aumento da permeabilidade 
intestinal nesses pacientes, que pode ocorrer até mesmo antes da manifestação clínica aparente da doença 
celíaca49. 
O aumento da permeabilidade intestinal ocorre antes dos sintomas clínicos aparentes da doença celíaca, e 
até mesmo numa dieta sem glúten a melhora inicial da permeabilidade intestinal não garante 
necessariamente uma recuperação da atrofia das vilosidades intestinais. Assim, as lesões da mucosa 
intestinal na doença celíaca evoluem ao longo dos anos e podem desencadear diversos sintomas 
gastrointestinais, como diarreia crônica, vômito, má-absorção, falta de apetite e perda de peso. Porém, 
apesar de muitos pacientes celíacos apresentarem primeiramente sintomas gastrointestinais, a doença 
celíaca pode ser detectada por meio de sintomas extraintestinais, como anemia, osteoporose, aumento das 
transaminases hepáticas e doenças autoimunes associadas, como a dermatite herpetiforme, neuropatias e 
ataxias (quadro 2)50. Danos histológicos observados no intestino delgado também são característicos da 
doença, porém não mandatórios para diagnóstico51. 
Quadro 2: Sinais e sintomas associados com doença celíaca 
Alterações Sinais e sintomas 
Gerais Cansaço, fraqueza, mal estar, perda de peso, baixa estatura 
Gastrointestinais Diarreia, anorexia, náusea, vômito, flatulência, distensão e dores abdominais, obstipação e cólicas 
Metabólicas Anemia, tendência a hemorragias, edema, tetania, hipoplasia dentária 
Músculo-
esqueléticas 
Dores e fraturas ósseas, miopatia 
Neurológicas Depressão, ansiedade, parestesia, neuropatia periférica, degeneração cerebroespinal 
Reprodutivas Irregularidade menstrual, anormalidades na morfologia e motilidade do esperma 
Dérmicas Erupções na pele e petéquias 
Fonte: Volta & Villanacci, 2011
50
. 
A doença celíaca é classificada em51: 
• Latente: definida pela presença dos anticorpos para a doença; 
• Silenciosa ou assintomática: definida pela presença dos anticorpos para a doença e atrofia das 
vilosidades intestinais; e 
• Sintomática: definida pela presença dos anticorpos para a doença, atrofia das vilosidades 
intestinais e sintomas clínicos. 
Além de envolver o mapeamento genético e sintomas clínicos, para o correto diagnóstico da doença 
celíaca, é necessária a avaliação sorológica dos anticorpos, especialmente antiendomísio e 
antitransglutaminase. A sensibilidade para o antitransglutaminase é de 98% e a especificidade de 96%, 
 
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enquanto que para o antiendomísio, a sensibilidade é maior que 90% e a especificidade é de 100%52,53. 
Assim, a avaliação do antitransglutaminase é mais quantitativa e do antiendomísio é mais qualitativa. 
O desempenho para o antitransglutaminase sérico depende da apresentação clínica da doença celíaca, ou 
seja, se a doença é sintomática ou assintomática. A sensibilidade foi de 90% para indivíduos com atrofia 
total das vilosidades intestinais e somente 42% para aqueles com atrofia parcial das vilosidades do 
intestino51,52. O quadro 3 apresenta o desempenho dos diferentes marcadores sorológicos para diagnóstico 
de doença celíaca50. 
Quadro 3: Desempenho dos diferentes marcadores sorológicos para diagnóstico de doença celíaca 
Marcador Sensibilidade 
(%) 
Especificidade 
(%) 
Predição 
positiva (%) 
Predição 
negativa (%) 
Exatidão no 
diagnóstico (%) 
anti-TGA IgA 97 91 91 97 98 
anti-EMA IgA 94 100 100 94 97 
anti-gliadina IgA 73 87 84 77 80 
anti-gliadina IgG 73 77 75 75 75 
DGP-AGA IgA 84 90 89 85 87 
DGP-AGA IgG 84 99 98 87 92 
DGP-AGA: anticorpos ligados aos peptídeos de gliadina deaminados. Anti-TGA: anti-transglutaminase; anti-EMA: antiendomísio 
Fonte: Volta & Villanacci, 2011
50
. 
A avaliação do anticorpo antitransglutaminase da classe IgG dever ser utilizada para o diagnóstico de 
doença celíaca em pacientes com deficiência de IgA, uma condição estritamente relacionada com a doença 
celíaca53. 
Na ausência de deficiência de IgA, os anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA 
parecem ser importantes para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com atrofia grave das 
vilosidades intestinais54. 
A avaliação do anticorpo antigliadina da classe IgA é considerada obsoleta, com baixa sensibilidade e 
especificidade. Portanto, a pesquisa desse anticorpo dever ser abandonada, exceto em crianças menores 
de 2 anos de idade55. 
Atualmente, tem-se sugerido a avaliação de um novo anticorpo para o diagnóstico de doença celíaca: os 
anticorpos ligados aos peptídeos de gliadina diamidados (DGP-AGA). Tanto a classe IgG quanto a classe IgA 
apresentam baixa sensibilidade para doença celíaca, quando comparados ao antitransglutaminase da classe 
IgA. Porém, o anticorpo DGP-AGA da classe IgG apresenta uma alta especificidade para a doença celíaca 
(maior que os anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA). Além disso, esse anticorpo 
permite a identificação de casos de doença celíaca em pacientes com deficiência de IgA50. 
Assim, parece promissor assumir que para avaliação do diagnóstico de doença celíaca, os marcadores 
sorológicos que devem ser realizados são antitransglutaminase IgA e anticorpo DGP-AGA IgG. E que parece 
não haver mais a necessidade de avaliação da antigliadina IgA, antiendomísioIgA e antitransglutaminase 
IgG50. Dados recentes demonstram que o antitransglutaminase IgA pode estar presente no intestino antes 
de aparecer no sangue, anunciando a chegada da doença celíaca56. Dessa forma, a avaliação do 
 
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antitransglutaminase IgA intestinal pode ser a melhor opção para a classificação de lesões não tróficas das 
vilosidades intestinais dependentes do glúten50. 
Os resultados sorológicos negativos em pacientes com doença celíaca podem acontecer, uma vez que a 
positividade do anticorpo está relacionada com atrofia mais grave das vilosidades intestinais57. Estudos 
demonstram que pacientes com sensibilidade ao glúten, porém com atrofia parcial ou sem atrofia das 
vilosidades intestinais, podem apresentar sorologia negativa, tanto para o antiendomísio quanto para o 
antitransglutaminase58,59. Estudos avaliaram que a sensibilidade para o antiendomísio foi de 100% para os 
pacientes com atrofia total das vilosidades intestinais, enquanto que em pacientes com atrofia parcial a 
sensibilidade foi de apenas 31%56,60. Outros estudos sugerem que a sorologia negativa para os anticorpos 
do glúten ocorre em menos de 10% dos pacientes celíacos, sendo frequente naqueles com menor grau de 
atrofia das vilosidades intestinais. A presença do antiendomísio em indivíduos sem lesão intestinal, avaliada 
por biópsia, indica um estágio inicial de desenvolvimento da doença59, caracterizada primeiramente por 
uma inflamação crônica da mucosa intestinal. Licata e colaboradores60 publicaram, em abril desse ano, um 
estudo que demonstrou que os testes sorológicos são questionáveis para o diagnóstico de doença celíaca 
em pacientes com lesões mínimas no intestino. 
Por outro lado, níveis normais de antiendomísio e antitransglutaminase não são sinônimos de recuperação 
da atrofia das vilosidades intestinais em pacientes celíacos submetidos a uma dieta sem glúten61. Esses 
pacientes podem permanecer com os anticorpos aumentados, mesmo com restrição de glúten. Assim, 
alguns estudos sugerem a avaliação de outros marcadores que correlacionam com as lesões inflamatórias 
intestinais de pacientes celíacos, como: o receptor CD163, que está aumentado em lesões mais graves; e as 
proteínas I-FABP (intestinal fatty acid binding proteins) e L-FABP (liver fatty acid binding proteins), que 
também estão aumentadas em lesões graves do intestino63. Porém, mais estudos são necessários para 
verificar essa associação e a avaliação desses marcadores, já que estes não fazem parte da realidade clínica. 
Juntamente com a avaliação dos sintomas clínicos do paciente, da qualidade de vida e da sorologia dos 
anticorpos para doença celíaca, a avaliação da permeabilidade intestinal, por meio de diferentes 
marcadores inflamatórios, pode ser um teste não invasivo, potencialmente útil para o acompanhamento da 
melhora histológica do intestino de pacientes celíacos submetidos a uma dieta sem glúten51. 
Como já comentando anteriormente, um dos critérios para diagnóstico da doença celíaca inclui a avaliação 
histológica do intestino delgado, caracterizada pelo aumento dos linfócitos intra-epiteliais, hiperplasia das 
criptas até a atrofia parcial ou total das vilosidades intestinais. Segundo Oberhuber e colaboradores64, essas 
alterações podem ser classificadas como: 
• Marsh-Oberhuber 1: caracterizada somente pelo aumento dos linfócitos intraepteliais; 
• Marsh- Oberhuber 2: caracterizada pelo aumento dos linfócitos intraepteliais e hiperplasia das 
criptas; 
• Marsh- Oberhuber 3: 
3a � caracterizada pelo aumento dos linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e leve 
atrofia das vilosidades intestinais; 
3b � caracterizada pelo aumento dos linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e 
moderada atrofia das vilosidades intestinais; e 
 
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3c � caracterizada pelo aumento dos linfócitos intraepiteliais, hiperplasia das criptas e 
grave (total) atrofia das vilosidades intestinais; 
Contudo, as alterações histológicas na doença celíaca ocorrem devagar, evoluindo gradualmente da 
inflamação da mucosa intestinal (Marsh 1) para hiperplasia da cripta (Marsh 2) e finalmente para a atrofia 
parcial ou total das vilosidades intestinais (Marsh 3a, b e c). Além disso, algumas pessoas podem sofrer dos 
sintomas de doença celíaca antes da evidência histológica ser documentada51. Apesar de alguns autores 
sugerirem que os níveis de antitransglutaminase podem prever em 100% a doença celíaca65, a avaliação 
médica da biópsia intestinal para determinação das alterações histológicas em pacientes com doença 
celíaca não tratada, antes dos pacientes iniciarem uma dieta sem glúten, parece ser um padrão a ser 
seguido na prática clínica. 
Durante muito tempo, a avaliação por biópsia das alterações histológicas do intestino delgado foi utilizada 
como padrão ouro para diagnóstico de doença celíaca. Contudo, o grau de atrofia das vilosidades, baseado 
em análises histológicas por biópsia da porção proximal do intestino, não necessariamente prediz a 
gravidade dos sintomas de doença celíaca em crianças e em adultos. Além disso, estudos demonstram uma 
importante falta de associação entre as lesões histológicas e as manifestações clínicas da doença, já que em 
alguns pacientes, submetidos à dieta sem glúten, os sintomas podem desparecer até mesmo na 
persistência das anormalidades morfológicas do intestino66-68. 
Uma das questões importantes é a correta avaliação e interpretação das lesões atróficas do intestino, já 
que lesões mínimas podem gerar confusões e erros de diagnóstico. Assim, a biópsia intestinal pode se 
tornar uma “armadilha” no diagnóstico de doença celíaca, particularmente naqueles pacientes que 
apresentam somente aumento dos linfócitos intraepiteliais e/ou hiperplasia das criptas, onde as lesões 
intestinais são mínimas69, confirmando a dificuldade da avaliação confiável e reprodutível em lesões não 
atróficas70. 
Importante salientar ainda que lesões não atróficas das vilosidades do intestino, caracterizadas por 
aumento dos linfócitos intraepiteliais, com ou sem hiperplasia das criptas, correspondem por até 10% dos 
casos de doença celíaca e diversas outras condições podem ser responsáveis por essas alterações, como: 
alergia alimentar, infecção gastrointestinal (Helicobacter pylori), doença de Crohn, colite ulcerativa e outras 
desordens autoimunes71. 
A validação da avaliação histológica do intestino é maior na presença da atrofia das vilosidades intestinais 
(leve, moderada ou grave). Contudo, deve-se considerar que outras desordens também podem causar 
atrofia das vilosidades, independentemente do consumo de glúten, como: imunodeficiências variáveis, 
enteropatias autoimunes, doença de Whipple e gastroenterite eosinofílica64. 
Devido ao seu baixo grau de especificidade, a histologia do intestino não é mais considerada o padrão ouro 
para o diagnóstico da doença celíaca e na maior parte dos casos de sensibilidade ao glúten, somente a 
histologia não pode fornecer o diagnóstico51. 
Inclusive o Dr. Alesio Fassano, um dos pesquisadores mais importantes do mundo no estudo da doença 
celíaca, e um dos primeiros pesquisadores a considerar a biópsia intestinal como padrão ouro para 
diagnóstico da doença celíaca, questiona o uso do método nos tempos atuais. Para ele, se o paciente, 
 
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quando em tratamento (dieta sem glúten), apresenta melhora dos sintomas, redução dos níveis de 
anticorpos e da expressão dos genes HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8, a biópsia pode ser evitada72. 
A histologia permanece como um elemento importante para o diagnóstico de doença celíaca, porém os 
achados patológicos devem ser considerados no contexto de outros componentes relevantes, incluindo 
sinais clínicos, marcadores sorológicos e haplótipos HLA73. 
Assim, os estudos mais recentes consideram que o antitransglutaminase deve ser utilizado para a avaliação, 
início e manutençãode uma dieta sem glúten. Além disso, acredita-se que a avaliação dos níveis de 
antitransglutaminase pode ser utilizada para se reduzir os riscos de complicações e alterações histológicas 
no intestino delgado74. 
Outra questão importante é que a sensibilidade ao glúten está associada com autoanticorpos contra 
transglutaminases órgão específico. O autoantígeno para a doença celíaca (enteropatia) é o 
transglutaminase 2 (origem intestinal), para pacientes com dermatite herpetiforme é o transglutaminase 3 
(que tem origem epidérmica75,76) e para pacientes com ataxia cerebelar é o transglutaminase 6 (que tem 
origem neuronal)77. Assim, se esses autoanticorpos (3 e 6) têm demonstrado serem específicos para a 
doença relacionada ao glúten, eles possuem validade no diagnóstico em doenças onde o envolvimento 
intestinal é mínimo ou indetectável. 
A doença celíaca está relacionada com diversas outras doenças autoimunes, como diabetes tipo 178,83, 
tireoidite de Hashimoto79,83, lúpus eritomatoso80,83, esclerose múltipla81, artrite reumatoide82,83, alopecia 
areata83, entre outras, conforme apresentado no quadro 4. 
Quadro 4: Doenças relacionadas com a doença celíaca 
Autoimunes Idiopáticas Cromossômica Miscelânea 
Diabetes mellitus tipo 1 
Tireoidite de Hashimoto 
Doença de Graves 
Hepatite autoimune 
Cirrose biliar primária 
Colangite esclerosante primária 
Alopecia 
Vitiligo 
Psoríase 
Dermatite Herpetiforme 
Deficiência de IgA 
Gastrite atrófica autoimune 
Doença hemolítica autoimune 
Síndrome de Sjögren 
Miastenia gravis 
Doença de Addison 
Neuropatia IgA 
Cardiomiopatia 
Epilepsia com ou sem 
calcificação do occipital 
Ataxia cerebelar 
Neuropatia periférica 
Mioclonia múltipla 
Esclerose múltipla 
Atrofia cerebral 
Doença inflamatória intestinal 
Sarcoidose 
Atopia 
 
Síndrome de Down 
Síndrome de Turner 
Síndrome de Williams 
Infertilidade masculina e 
feminina 
Depressão 
Doenças psiquiátricas 
Estomatite aftosa 
 
Fonte: Adaptado de Volta & Villanacci, 2011
50
. 
Além disso, aproximadamente 10% dos pacientes com doença celíaca possuem sintomas de alterações 
neurológicas como polineuropatia, epilepsia, distonia mioclonal, leucoencefalopatia multifocal, demência, 
enxaqueca, déficit de atenção e memória, coreia (espasmos múltiplos)84 e miastenia gravis85. A 
 
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autoimunidade age como um gatilho para a disfunção neurológia e os anticorpos antigliadina e 
antitransglutaminase podem contribuir para essas alterações por meio de diferentes caminhos 
moleculares86. 
Não há dúvidas de que o conhecimento sobre o diagnóstico da doença celíaca tem mudado nas suas 
características clínicas, histológicas e autoimunes, sendo uma doença muito diferente daquela descrita há 
20 anos. Assim, sugere-se que é necessário mudar o dogma histórico que usa a histologia como o padrão 
ouro para o diagnóstico da doença celíaca, e que o padrão ouro verdadeiro para o diagnóstico final da 
doença é a decisão escolhida pelo médico. O clínico é o único que conhece o paciente e que estabelece 
avaliações a seu critério para a correta interpretação dos dados disponíveis (clínicos, sorológicos, 
histológicos e genéticos). Além disso, é necessária uma equipe multidisciplinar em saúde para se garantir a 
eficácia no diagnóstico e no tratamento do paciente celíaco. 
A Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica recentemente propôs um 
novo critério diagnóstico, sugerindo que em crianças com má-absorção grave, a doença celíaca pode ser 
diagnosticada com base em testes sorológicos positivos e na presença de predisposição genética (HLA DQ2 
e/ou DQ8), sem a necessidade de se realizar a biópsia intestinal50. 
A preocupação com o diagnóstico da doença celíaca tem aumentado pelo reconhecimento de que a doença 
pode não apresentar sintomas gastrointestinais significativos, podendo estar associada com outras doenças 
autoimunes e doenças neurológicas, e que pode ser predita por meio de screening sorológico. A biópsia 
intestinal pode ser necessária, porém sua efetividade tem sido questionada. Os testes sorológicos 
fornecem evidências de que a doença pode estar instalada e podem ser úteis para a adesão e avaliação da 
dieta sem glúten nesses pacientes. 
CONCLUSÃO 
A restrição do glúten da dieta deve ser acompanhada da avaliação diagnóstica de sinais e sintomas de 
doença celíaca, associada à avaliação sorológica dos anticorpos antitransglutaminase IgA e antiendomísio 
IgA,assim como antitransglutaminase IgG, quando o paciente apresentar deficiência de IgA. Caso os testes 
sorológicos sejam positivos, confirma-se o diagnóstico de doença celíaca, cujo grau de lesão intestinal pode 
ser avaliado por biópsia intestinal, apesar de estudos atuais excluírem essa necessidade. Porém, caso esses 
testes sorológicos sejam negativos e/ou possivelmente positivos para antigliadina IgA e IgG, o paciente com 
histórico e com sinais e sintomas suspeitos deve ser submetido a uma dieta isenta de glúten pelo período 
mínimo de 30-45 dias e submetido à reintrodução do mesmo após esse período. Cabe destacar que é 
fundamental a anamnese detalhada, com registro de sinais e sintomas ANTES da eliminação, APÓS a 
eliminação e APÓS a reintrodução do glúten. Sendo verificada a melhora clínica do indivíduo, há então o 
diagnóstico de “hipersensibilidade ao glúten” no momento atual, e o mesmo deve ser mantido na dieta 
isenta de glúten por período indeterminado, ressaltando-se ao mesmo que, caso em qualquer momento no 
futuro venha ele a consumir glúten (regularmente), deverá se submeter aos testes para detecção da 
doença celíaca novamente. 
 
 
 
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