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Patologia da Nutrição e Dietoterapia nas Enfermidades do Sistema Cardiovascular: Infarto Agudo do Miocárdio APRESENTAÇÃO O infarto agudo do miocárdio está entre as doenças de maior mortalidade no mundo inteiro. Para os sobreviventes desses eventos cardiovasculares, a prevenção de novos eventos é de extrema importância, e a nutrição exerce um papel fundamental sobre essa situação. Nesta Unidade de Aprendizagem, você vai estudar o que está acontecendo metabolicamente no momento do infarto agudo do miocárdio, bem como seus fatores de risco; também irá identificar quais as metas que estão estabelecidas para a prevenção secundária após a ocorrência do infarto agudo de miocárdio, e que cuidados dietoterápicos devem ser observados para estes pacientes. Bons estudos. Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Reconhecer a patogênese, os métodos diagnósticos e fatores de risco do infarto agudo do miocárdio. • Identificar as metas para prevenção secundária do infarto agudo do miocárdio.• Descrever as especificidades da terapia nutricional no infarto agudo do miocárdio.• DESAFIO Natália é uma professora do ensino superior, de 58 anos de idade, que apresenta dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica (HAS), sendo ambas as enfermidades sem controle adequado. • Tem uma rotina de trabalho com aulas para ministrar nos três turnos, de segunda à quinta-feira, em duas instituições de ensino diferentes. • É tabagista (fuma somente nos finais de semana). • É sedentária. Procurou atendimento médico na emergência de um hospital cardiológico, pois está se sentindo muito estressada e com dores no peito. No atendimento, não foi evidenciado nenhuma alteração cardíaca compatível com infarto do miocárdio no momento, porém, Natália foi encaminhada ao ambulatório de prevenção cardiovascular para acompanhamento. Diante dessa situação hipotética, e supondo que você fosse o nutricionista da equipe multidisciplinar que irá atender a Natália, responda as seguintes questões: A) Natália apresenta condições que predispõem ao infarto agudo do miocárdio? Justifique: B) Em termos de mudança no estilo de vida, especificamente sobre os cuidados alimentares, que orientações você daria à Natália? C) Que outras medidas preventivas você acha que são pertinentes e que deveriam ser dadas à Natália, no sentido de redução de risco para o infarto do miocárdio? INFOGRÁFICO O infarto agudo do miocárdio é uma situação potencialmente fatal, que ocorre por falta de oxigenação adequada do músculo cardíaco, levando-o a sofrer necrose (morte tecidual). Trata-se de um dos principais e mais perigosos eventos cardiovasculares que acomete os indivíduos em todo o mundo, sendo que diversos são os fatores de risco que podem originar tal situação. Conhecer a fisiopatologia do IAM, assim como seus sintomas, é condição fundamental para o atendimento em nutrição. CONTEÚDO DO LIVRO Você sabe como se dá a prevenção secundária e a terapia de redução de risco em pacientes que sofreram infarto agudo do miocardio? No capítulo Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular: infarto agudo do miocárdio, você vai estudar sobre esses detalhes, além de conhecer também as especificidades da terapia nutricional no IAM. O capítulo selecionado faz parte do livro Patologia da nutrição e dietoterapia, base teórica desta Unidade de Aprendizagem. Boa leitura! PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA Sandra Muttoni Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094 Revisão técnica: Juliana S. Closs Correia Nutricionista (Centro Universitário São Camilo) Mestre em Biologia Odontológica (UNITAU) Especialista em Metodologia do Ensino Superior (UniSL) Coordenadora do Curso de Nutrição do UniSL Secretária da Associação Brasileira de Educação em Nutrição (ABENUT) M992p Muttoni, Sandra. Patologia da nutrição e dietoterapia / Sandra Muttoni ; revisão técnica: Juliana S. Closs Correia. – Porto Alegre : SAGAH, 2017. 373 p. : il. ; 22,5 cm. ISBN 978-85-9502-100-6 1. Nutrição - Doença. 2. Dietoterapia. 3. Nutrição – Alimentação I. Título. CDU 616.39 Iniciais_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 2 27/06/2017 17:40:07 Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular: infarto agudo do miocárdio Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Reconhecer a patogênese, os métodos diagnósticos e fatores de risco do infarto agudo do miocárdio. Identi� car as metas para prevenção secundária do infarto agudo do miocárdio. Descrever as especi� cidades da terapia nutricional no infarto agudo do miocárdio. Introdução Você deve saber que o infarto agudo do miocárdio está entre as doenças de maior mortalidade no mundo inteiro. No entanto, para os sobreviven- tes destes eventos cardiovasculares, aprevenção de novos eventos é de extrema importância, e a nutrição exerce um papel fundamental sobre esta situação. Neste texto, você vai estudar o que ocorre metabolicamente no momento do infarto agudo do miocárdio, bem como seus fatores de risco. Você também vai identificar quais as metas que estão estabelecidas para a prevenção secundária após a ocorrência do infarto agudo de miocárdio, e que cuidados dietoterápicos devem ser observados para estes pacientes. U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 228 23/06/2017 15:37:43 Entendendo o infarto agudo do miocárdio O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal causa de morte nos países industrializados, e cerca de metade dos óbitos ocorrem no período de uma hora após o evento, enquanto 14% dos pacientes morrem antes de receberem atendimento médico. O infarto agudo do miocárdio, sobretudo, é causado pela limitação do fluxo sanguíneo coronário, devido a um estreitamento luminal da artéria. Normalmente, esta isquemia prolongada é causada por trombose e/ou va- soespasmo sobre uma placa aterosclerótica, que culmina com a necrose do músculo cardíaco. O que acontece neste processo, na maioria dos eventos, é a ruptura súbita e formação de trombo sobre as placas ateroscleróticas vulne- ráveis que, como já estudamos em outra unidade, estão inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa fina. Em outros casos, ocorre a erosão da própria placa aterosclerótica. Dependentemente de vários fatores e também do tempo da evolução, o miocárdio sofre uma agressão progressiva, representada pela progressão das áreas de isquemia, lesão e necrose, sucessivamente. No momento da isquemia predominam os distúrbios eletrolíticos; durante a lesão, as alterações morfoló- gicas reversíveis, e na necrose já estão instalados os danos definitivos. De modo concomitante, essas etapas de progressão do evento se correlacionam com a diversidade de apresentações clínicas, que podem ser desde angina instável e infarto sem supradesnível do segmento ST, até o infarto com supradesnível do segmento ST. Estas definições do tipo de infarto são obtidas através do exame do eletrocardio- grama, e dizem respeito ao quanto o miocárdio está comprometido. O infarto com supradesnível do segmento ST é o mais grave, e indica que uma parede toda do miocárdio foi afetada. Por esta razão, o diagnóstico e manejo do infarto devem ser muito rápidos, para que se faça uma desobstrução imediata da artéria coronária culpada, para manutenção do fluxo sanguíneo e prevenção da embolização, com o objetivo de reverter as complicações potencialmente fatais, como arritmias, distúrbios mecânicos e falência cardíaca. 229Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 229 23/06/2017 15:37:44 Diagnóstico O diagnóstico do IAM é baseado no quadro clínico, nas alterações do ele- trocardiograma e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. O eletrocardiograma, no entanto,é o principal instrumento para o diag- nóstico, uma vez que os sintomas podem apresentar muitas variações, e que os marcadores bioquímicos começarão a se elevarem cerca de 6 horas após o início da dor. Se o eletrocardiograma apresentar supradesnível do segmento ST, ou o bloqueio agudo de ramo esquerdo, já se tem critérios sufi cientes para entrar com a tentativa imediata de reperfusão em um paciente com uma história indicativa para ocorrência de infarto. Quadro clínico Normalmente o infarto se apresenta com dor precordial de grande intensidade em aperto à esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, com dura- ção prolongada (superior a 20 minutos). Esta dor não melhora ou tem apenas alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. Também é possível sua irradiação para o membro superior direito, dorso, ombros e epigástrico. É preciso estar atento, pois pacientes diabéticos, idosos ou em período pré- -operatório podem infartar com ausência de dor, e por sua vez, sentirem náuseas, mal-estar, dispneia ou até mesmo confusão mental. Exame físico O paciente que está infartando apresenta-se ansioso e com agitação psicomo- tora em razão da dor precordial. Também pode apresentar taquicardia, que é indicativo de pior prognóstico, sopros valvares, por causa de disfunção valvar isquêmica, e terceira bulha (associada com insufi ciência ventricular aguda). Hipotensão pode ser sintoma de choque cardiogênico inicial, e a ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispneicos é um sinal de falência ventri- cular em pacientes de alto risco. Exames subsidiários Eletrocardiograma: como já foi dito, é o exame mais importante no diagnós- tico de IAM. Deve ser realizado seriadamente nas primeiras 24 horas, e após o primeiro dia, diariamente. Este exame, além de determinar o diagnóstico, dá a topografi a do infarto e permite inferir a artéria culpada. Patologia da nutrição e dietoterapia230 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 230 23/06/2017 15:37:44 Ecocardiograma: este exame pode detectar disfunção segmentar do ven- trículo, o que auxilia o diagnóstico. Na evolução do IAM, o ecocardiograma quantifica a função cardíaca, evidencia o envolvimento do ventrículo direito e permite o diagnóstico de complicações mecânicas valvares e miocárdicas, além da presença de trombos nos átrios e ventrículos. Também auxilia na exclusão de diagnósticos diferenciais, tais como: dissecção da aorta, derrame do pericárdio ou embolia pulmonar maciça. É um exame de baixo custo, não invasivo e pode ser realizado à beira do leito. Marcadores de necrose: é realizada a dosagem seriada dos marcadores de necrose: CPK (creatinofosfoquinase), mioglobina e troponina. A troponina é bastante específica para injúria miocárdica; valores > 0,5 mg/mL demonstram o dano cardíaco. Além disso, níveis elevados de troponina estão relacionados com pior prognóstico e risco de mortalidade. No entanto, a sua dosagem sequencial deve ser procedida ao longo do período de observação, pois sua sensibilidade à admissão é baixa. Também é feita a coleta seriada de CKMB, mas sua elevação só inicia algumas horas após o início dos sintomas. O pico costuma ocorrer dentro das primeiras 24 horas, e está correlacionado com a extensão do infarto. Fatores de risco Os principais fatores de risco para a ocorrência de infarto agudo do miocárdio são: herança genética; sexo masculino; idade > 45 para os homens, e > 55 anos para as mulheres; presença de hipertensão arterial; presença de diabetes melito; presença de dislipidemias; obesidade; tabagismo; estresse; alterações hemostáticas. 231Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 231 23/06/2017 15:37:44 Para todo paciente com dor torácica e com suspeita de provável ou definitiva síndrome isquêmica aguda é realizado um conjunto de condutas médicas padronizadas. O plano terapêutico inicial consiste em: fornecimento de nitrato 5 mg sublingual (até três vezes se necessário); nitroglicerina intravenosa 10 a 50 mg/min; AAS (ácido acetilsalicílico) 200 mg mastigado; oxigênio nasal ou máscara 2 a 3 L/min; para analgesia, morfina 2 a 4 mg intravenosa a cada cinco minutos; e dieta zero, pois o paciente pode apresentar parada cardíaca, e por esta razão deve permanecer em jejum nas primeiras seis horas. Prevenção secundária e terapia de redução de risco em pacientes que sofreram IAM Você sabia que já está estabelecido na comunidade científi ca que o controle dos fatores de risco em pacientes que sofreram alguma doença vascular ate- rosclerótica, como IAM, têm uma variedade de benefícios? Entre elas, a sobrevivência melhorada, menos eventos cardiovasculares recorrentes, e melhora na qualidade de vida. Dessa forma, baseado nas evidências científicas existentes na atualidade, a American Heart Association (AHA), juntamente com a American College of Cardiology Foundation (ACCF) estabeleceram diretrizes para a prevenção secundária e redução dos riscos em pacientes com doenças coronárias ou outras doenças ateroscleróticas. Veja a seguir algumas metas (e suas respectivas recomendações) dos fatores relacionados ao estilo de vida e alimentação destes pacientes em mais detalhes: Tabagismo ■ Meta: cessação completa do hábito de fumar e não exposição ao fumo passivo. Veja as recomendações que podem contribuir para o alcance da meta: – os pacientes devem ser questionados sobre o tabagismo em cada consulta; Patologia da nutrição e dietoterapia232 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 232 23/06/2017 15:37:44 – em cada consulta, os fumantes devem ser orientados a parar de fumar; – a cada consulta, deve ser avaliada a disposição de fumantes em cessar o hábito; – os pacientes devem ser assistidos por aconselhamento e desen- volvimento de um plano para parar de fumar, que pode incluir farmacoterapia e/ou encaminhamento para um programa de ces- sação do tabagismo; – é recomendado um programação de ação de acompanhamento; – todos os pacientes devem ser orientados, em cada consulta, a evitarem a exposição ao tabagismo passivo no trabalho, em casa, e em locais públicos. Controle da pressão arterial ■ Meta: pressão arterial < 140/90 mmHg. Veja as recomendações que podem contribuir para o para alcance da meta: – todos os pacientes devem ser orientados sobre a necessidade de mudança de estilo de vida, como controle do peso, aumento da prática de atividade física, moderação do consumo de álcool, redução do consumo de sódio, aumento do consumo de frutas e vegetais frescos, e produtos com baixo teor de gordura; – pacientes com pressão arterial ≥ 140/90 mmHg devem ser tra- tados, conforme tolerância, com medicações anti-hipertensivas, inicialmente com betabloqueadores e/ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina, com a adição de outros medicamentos necessários para atingir a meta de controle da pressão arterial. Controle do perfil lipídico ■ Meta: tratamento terapêutico com estatinas; uso de estatinas para alcançar LDL-c < 100 mg/dL; para pacientes de alto risco é razoável um LDL-c < 70 mg/dL; se triglicerídeos estiverem ≥ 200 mg/dL, o colesterol não-HDL deve estar < 130 mg/dL, ou < 100 mg/dL para pacientes de alto risco.Veja as recomendações que podem contribuir para o para alcance da meta: – o perfil lipídico de todos os pacientes deve ser estabelecido, e para os pacientes hospitalizados a terapia hipolipemiante recomendada deve iniciar antes mesmo da alta hospitalar; – modificações de estilo de vida incluem atividades físicas diárias e controle do peso para todos os pacientes; – dietoterapia para todos os pacientes inclui controle da ingestão de gorduras saturadas (para < 7% do total de calorias), controle da 233Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 23323/06/2017 15:37:45 ingestão de gordura trans (< 1% do total de calorias), e controle da ingestão de colesterol (< 200 mg/dia); – em adição à terapiade modificação do estilo de vida, terapia de estatina deve ser prescrita na ausência de contraindicações ou efeitos adversos documentados; – uma dose adequada de estatina deve ser usada para reduzir LDL-c para < 100 mg/dL e alcançar uma redução de pelo menos 30% do LDL; – pacientes com triglicerídeos ≥ 200 mg/dL devem ser tratados com estatinas para reduzir o colesterol não HDL para < 130 mg/dL; – pacientes com triglicerídeos > 500 mg/dL devem iniciar tera- pia com fibratos em adição à terapia de estatinas para prevenir pancreatite; – se o tratamento com estatina não atingir a meta adequada ao paciente, é indicado intensificar a terapia medicamentosa com sequestradores de ácidos biliares ou niacina; – para pacientes que não toleram estatinas, a terapia medicamentosa com sequestradores de ácidos biliares ou niacina é indicada; – é razoável tratar pacientes dealto risco com terapia de estatina para reduzir o LDL-c para < 70 mg/dL; – pacientes de alto risco que apresentam triglicerídeos ≥ 200 mg/dL, uma meta de colesterol não HDL < 100 mg/dL é indicada; – o uso de Ezetimiba pode ser considerado para pacientes que não toleram ou não alcançam a meta com terapia de estatinas, seques- tradores de ácidos biliares e/ou niacina; – para todos os pacientes, pode ser indicado o uso de ácidos graxos ômega-3 advindos de peixe ou cápsulas de óleo de peixe (1 g/dia) para reduzir o risco de doença cardiovascular. Atividade física ■ Meta: no mínimo 30 minutos, 7 dias por semana (mínimo de 5 dias por semana). Veja as recomendações que podem contribuir para o para alcance da meta: – para todos os pacientes, deve-se encorajar a realização de 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, no mínimo 5 dias por semana, mas preferencialmente 7 dias por semana, suplementada por um aumento das atividades diárias relacionadas ao estilo de vida, como pausas para caminhadas no trabalho, jardinagem, atividades domésticas, com o objetivo de melhorar a capacidade cardiorrespiratória; Patologia da nutrição e dietoterapia234 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 234 23/06/2017 15:37:45 – para todos os pacientes, é recomendada uma avaliação com o his- tórico de atividade física e/ou teste físico para guiar o prognóstico e prescrição adequada; – os pacientes devem ser orientados a reportarem seus sintomas relacionados ao exercício; – pode ser benéfica a recomendação de um treinamento de resistência complementar no mínimo dois dias por semana. Controle do peso ■ Meta: índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m²; circun- ferência da cintura < 89 cm para as mulheres e < 102 cm para os homens. Veja as recomendações que podem contribuir para o para alcance da meta: – o índice de massa corporal (IMC) e a circunferência da cintura devem ser avaliados a cada consulta, e deve ser encorajada a perda ou manutenção de peso consistentemente, através de um balanço adequado do estilo de vida, com a realização de exercícios, con- sumo energético, e programas comportamentais formais quando indicados para atingir o IMC da meta; – se a circunferência da cintura (medida horizontalmente na crista ilíaca) for ≥ 89 cm em mulheres e ≥ 102 cm em homens, inter- venções terapêuticas de estilo de vida devem ser intensificadas e focadas no controle do peso; – o primeiro objetivo da terapia para perda de peso deve ser reduzir o peso corporal em aproximadamente 5% a 10% do peso inicial. Alcançada esta meta, se ainda indicado, maior perda de peso pode ser tentada. Controle do diabetes tipo 2 ■ Meta: controle do diabetes tipo 2. As recomendações que podem contribuir para o para alcance da meta: – o cuidado do diabetes deve ser coordenado pelo médico de atenção primária ou endocrinologista do paciente; – são recomendadas para todos os pacientes diabéticos modificações de estilo de vida que incluem: prática diária de atividade física, controle do peso, controle da pressão arterial e controle do perfil lipídico; – ametformina é um fármaco de primeira linha efetivo e pode ser útil se não contraindicado por alguma razão; 235Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 235 23/06/2017 15:37:45 – é razoável individualizar a intensidade das intervenções hipogli- cemiantes baseada no risco individual de hipoglicemia durante o tratamento; – a meta de uma hemoglobina glicada ≤ 7% pode ser considerada; – metas menos rigorosas de hemoglobina glicada podem ser conside- radas para pacientes com história de severa hipoglicemia, expec- tativa de vida limitada, complicações micro ou macrovasculares avançadas, ou extensas comorbidades, ou para aqueles cuja meta é difícil de alcançar, apesar de intervenções terapêuticas intensivas. Desde 1948 cientistas têm estudado a população de Framingham, em Massachusetts, Estados Unidos, para determinar a prevalência e incidência de doenças cardiovasculares, assim como a sua relação com os fatores de risco. Através deste estudo foi possível observar que os fatores de risco modificáveis, ou seja, relacionados ao estilo de vida, não apenas previam a doença em adultos saudáveis, como também contribuíam para o processo de doença naqueles que tinham doença aterosclerótica. A partir deste estudo, foi criado um algoritmo, que é utilizado para determinar o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em um período de 10 anos. Existem três categorias neste sistema, veja quais são: 1. Risco mais alto (i.e., 20% dos indivíduos desenvolverão doença arterial coronariana ou terão um evento recorrente em 10 anos). 2. Risco moderado (i.e., um risco de 10 a 20% de nova doença arterial coronariana dentro de 10 anos). 3. Baixo risco (menos de 10% de risco). Com cada fator de risco adicional, o risco estimado para doença arterial coronariana coronária ou acidente vascular cerebral aumenta significativamente. Os escores de pontos de Framingham são diferentes para homens e mulheres. Especificidades da terapia nutricional no infarto agudo do miocárdio Como vimos, o cuidado nutricional é de extrema importância na prevenção secundária do IAM. Por esta razão, a seguir você vai estudar algumas espe- cifi cidades da dietoterapia do IAM, que devem ser levadas em consideração Patologia da nutrição e dietoterapia236 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 236 23/06/2017 15:37:45 na hora de elaborar o plano dietético deste pacientes. Para tanto, é preciso ter em mente que os objetivos da conduta dietoterápica são: diminuir a sobrecarga cardíaca, através de uma alimentação saudável, equilibrada e individualizada, para que possibilite a recuperação e a manutenção do estado nutricional, sempre levando em conta fatores como idade, sexo, peso e presença de patologias associadas. Para avaliação do estado nutricional, podem ser utilizados: registros alimentares, a fim de obter informações quanto à ingestão, fre- quência e quantidade dos alimentos que são consumidos pelo paciente; dados antropométricos: pregas cutâneas, índice de massa corporal (IMC), circunferências musculares e porcentagem de perda de peso; exames laboratoriais: hemograma, creatinina, ureia, perfil lipídico, eletrólitos e indicadores de função imunológica; avaliação da composição corpórea: bioimpedância, densitometria por duplo fóton, etc. Cálculo das necessidades energéticas Para o cálculo das necessidades energéticas, pode-se utilizar a fórmula de Harris Benedict, lembrando-se de acrescentar os fatores de injúria e estresse. Entretanto, o fornecimento de 20 a 30 kcal/kg/dia é um cálculo prático que atende a necessidade energética para a maioria de pacientes. Como você já leu anteriormente, o paciente deverá permanecer em jejum nas primeiras 4-12 horasapós o diagnóstico de IAM, e após isso, o retorno da alimentação deve seguir as seguintes recomendações: Fracionamento da dieta em 4 a 6 refeições por dia, para que seja ofertada em pequenos volumes, várias vezes. O objetivo é evitar a sobrecarga do trabalho cardíaco fazendo a digestão dos alimentos. Consistência líquido-pastosa, a fim de facilitar a mastigação, deglutição e digestão. Evitar preparações com temperaturas extremas dos alimentos (quente- -frio), para prevenir resposta vagal. Incluir fibras alimentares, tanto solúveis quanto insolúveis, na alimenta- ção do paciente, a fim de facilitar o funcionamento intestinal, aumentar o bolo fecal e retardar a absorção do amido e, por consequência, da glicose. No IAM, na maioria das vezes existe a necessidade de repouso 237Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 237 23/06/2017 15:37:46 absoluto durante a fase aguda, o que pode levar à obstipação intestinal. A quantidade de fibras recomendada deve ficar entre 20 a 30 g/dia. Suplementos orais hipercalóricos podem ser indicados conforme o estado clínico do paciente para aumentarem o aporte calórico da dieta. O fornecimento de macro e micronutrientes deve estar de acordo com o quadro clínico e os resultados laboratoriais. Recomendações de necessidade hídrica: paciente adulto, 1500 mL/dia (30 mL/kg/dia); paciente idoso acima de 65 anos, mínimo de 1700 mL/dia (30 mL/kg/dia). Em alguns casos, conforme o quadro clínico, pode haver necessidade de restrição hídrica. Em resumo, a dietoterapia de pacientes que sofreram um infarto agudo do miocárdio deve tentar corrigir as alterações metabólicas apresentadas, buscando modificações de hábitos alimentares e do estilo de vida. Em relação à avaliação antropométrica, é preciso considerar as particularidades do paciente idoso. O risco de IAM aumenta conforme a idade e, portanto, é provável que muitos dos pacientes que sofreram um evento cardiovascular encontrem-se com idade mais avançada. Neste contexto, é importante saber que o processo de envelhe- cimento altera a composição do corpo do indivíduo, no qualocorre um aumento da quantidade de tecido adiposo e redução do tecido muscular. Além disso, diminuem a elasticidade e hidratação da pele, bem como o tamanho das células de gordura, o que pode acarretar em aumento da compressibilidade da gordura subcutânea e de tecidos conjuntivos. Por tudo isso, a avaliação do estado nutricional deve ser baseada em referências específicas para este grupo etário. Tanto o índice de massa corporal (IMC) como pregas cutâneas apresentam pontos de corte diferenciados para idosos. Em relação ao IMC, por exemplo, admitem-se pontos de corte superiores ao do adulto, uma vez que o aumento da susceptibilidade a doenças relacionada à idade avançada justifica uma maior reserva de tecidos para proteger contra a desnutrição. Além disso, para a medida de altura (necessária para o cálculo do IMC), recomenda-se estimar a mesma, em razão dos problemas posturais da população idosa. Patologia da nutrição e dietoterapia238 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 238 23/06/2017 15:37:46 1. Qual é o exame utilizado em IAM que permite identificar a topografia do infarto e inferir a artéria culpada? a) Troponina. b) Ecocardiograma. c) CKMB. d) Eletrocardiograma. e) Dor precordial de grande intensidade. 2. Redução do consumo de sódio é uma das principais recomendações de qual meta de prevenção secundária de IAM? a) Controle da pressão arterial b) Cessação do tabagismo. c) Controle do peso. d) Controle do perfil lipídico. e) Atividade física. 3. São recomendações para o alcance da meta de controle do perfil lipídico: a) Para os pacientes hospitalizados, a terapia hipolipemiante deve iniciar somente após a alta hospitalar. b) Pacientes com triglicerídeos > 500 mg/dL não tem indicação de terapia medicamentosa. c) O controle da ingestão de gordura trans para < 1% do total de calorias. d) Tratar pacientes com alto risco com terapia de estatina para reduzir o LDL-c para < 50 mg/dL. e) O uso de ácidos graxos ômega-3 advindos de peixe ou cápsulas de óleo de peixe contendo 3 g/dia pode ser indicado. 4. Em relação às recomendações para alcance das metas de prevenção secundária no IAM: a) Orienta-se a cessação do tabagismo, mas não há nada que se possa fazer em relação ao fumo passivo. b) Todos os pacientes devem ser encorajados para realização de 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, no mínimo 5 dias por semana, mas preferencialmente 7 dias por semana. c) Pacientes com pressão arterial ≥ 120/80 mmHg devem ser tratados, conforme tolerância, com medicações anti-hipertensivas. d) Metas menos rigorosas do que objetivar uma hemoglobina glicada de ≤ 7% não devem ser utilizadas. e) O primeiro objetivo da terapia para perda de peso deve ser reduzir o peso corporal em aproximadamente 15% do peso inicial. 5. O retorno da alimentação após a ocorrência de um IAM deve seguir as seguintes recomendações: a) Poucas refeições por dia. b) Excluir inicialmente as fibras alimentares da dieta. c) A consistência da dieta deve ser normal. d) As recomendações de necessidade hídrica para pacientes idosos é de, no mínimo, 2 litros/dia. e) Suplementos orais hipercalóricos podem ser indicados conforme o estado clínico do paciente. 239Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades do sistema cardiovascular U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd 239 23/06/2017 15:37:47 AVEZUM, Á.; PIEGAS, L. S.; PEREIRA, J. C. R. Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo: uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 84, n. 3, mar. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n3/a03v84n3. pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017. CASTRO, L. C. V. et al. 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Leituras recomendadas Patologia da nutrição e dietoterapia240 U3_C15_Patologia da nutrição e dietoterapia.indd240 23/06/2017 15:37:47 Encerra aqui o trecho do livro disponibilizado para esta Unidade de Aprendizagem. Na Biblioteca Virtual da Instituição, você encontra a obra na íntegra. Conteúdo: DICA DO PROFESSOR O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma condição de alto risco para a saúde e representa a principal causa de morte nos países industrializados. Medidas de prevenção, com destaque para mudanças no estilo de vida, são fundamentais e devem ser adotadas pelas populações. Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! EXERCÍCIOS 1) Qual é o exame utilizado em IAM que permite identificar a topografia do infarto e inferir a artéria culpada? A) a) Troponina. B) b) Ecocardiograma. C) c) CKMB. D) d) Eletrocardiograma. E) e) Dor precordial de grande intensidade. 2) Redução do consumo de sódio é uma das principais recomendações de qual meta de prevenção secundária de IAM? A) a) Controle da pressão arterial. B) b) Cessação do tabagismo. C) c) Controle do peso. D) d) Controle do perfil lipídico. E) e) Atividade física. 3) São recomendações para o alcance da meta de controle do perfil lipídico: A) a) Para os pacientes hospitalizados, a terapia hipolipemiante deve iniciar somente após a alta hospitalar. B) b) Pacientes com triglicerídeos >500 mg/dL não têm indicação de terapia medicamentosa. C) c) O controle da ingestão de gordura trans para <1% do total de calorias. D) d) Tratar pacientes com muito alto risco com terapia de estatina para reduzir o LDL-c para <50 mg/dL. E) e) O uso de ácidos graxos ômega-3 advindos de peixe ou cápsulas de óleo de peixe contendo 3g/dia pode ser indicado. 4) Em relação às recomendações para alcance das metas de prevenção secundária no IAM: A) a) Orienta-se a cessação do tabagismo, mas não há nada que se possa fazer em relação ao fumo passivo. B) b) Todos os pacientes devem ser encorajados para realização de 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, no mínimo 5 dias por semana, mas preferencialmente 7 dias por semana. C) c) Pacientes com pressão arterial ≥ 120/80 mm Hg devem ser tratados, conforme tolerância, com medicações anti-hipertensivas. D) d) Metas menos rigorosas do que objetivar uma hemoglobina glicada de ≤7% não devem ser utilizadas. E) e) O primeiro objetivo da terapia para perda de peso deve ser reduzir o peso corporal em aproximadamente 15% do peso inicial. 5) O retorno da alimentação após a ocorrência de um IAM deve seguir as seguintes recomendações: A) a) Poucas refeições por dia. B) b) Excluir inicialmente as fibras alimentares da dieta. C) c) A consistência da dieta deve ser normal. D) d) As recomendações de necessidade hídrica para pacientes idosos é de, no mínimo, 2 litros/dia. E) e) Suplementos orais hipercalóricos podem ser indicados conforme o estado clínico do paciente. NA PRÁTICA Uma das principais mudanças no estilo de vida que contribuem para a prevenção de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico) é a adoção de hábitos alimentares saudáveis. Nesse sentido, um dos principais cuidados refere-se ao tipo de gordura consumida, que deve ter redução das gorduras saturadas, das gorduras trans e do colesterol, e maior preferência às gorduras insaturadas. Algumas gorduras são bem visíveis: a manteiga que passamos no pão, o óleo vegetal que utilizamos no preparo de alimentos, a maionese na salada, a gordura da picanha... Entretanto, em outros alimentos, é bem difícil perceber a gordura, embora eles contribuam com quantidades significativas de lipídios. A seguir, veja os principais alimentos que “escondem” a gordura: SAIBA MAIS Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do professor: Manual de orientação para paciente infartado Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana de São Paulo Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! Nutrição e doenças cardiovasculares: os marcadores de risco em adultos Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! O efeito do índice de massa corporal sobre as complicações no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio em idosos Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino! V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
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