16 Síndrome brônquica, pulmonar e pleural

Prévia do material em texto

1 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
 Síndrome brônquica, pulmonar e pleural 
 
 
Anatomia do Tórax 
• Arcabouço esquelético do tórax (12 vértebras torácicas, discos 
intervertebrais, 12 costelas, cartilagens costais e o esterno) 
• Função de proteção dos órgãos torácicos e alguns abdominais 
• Funciona como um fole movimentando o ar para dentro e fora 
do pulmão; 
• Músculos = diafragma, intercostais externos, intercostais 
internos (camada média), intercostais íntimos, subcostais e 
transverso do tórax; 
• Camada média e inferior = separadas pelo feixe vásculo-nervoso 
= borda inferior da costela - puncionar na borda superior da 
costela inferior. 
• Formas do tórax = podem indicar doenças 
• Divisões dos brônquios e bronquíolos = condução: 
o Não tem troca gasosa 
o Traqueia e brônquios fonte 
o Brônquios e bronquíolos cartilaginosos 
o Bronquíolos membranosos 
o Bronquíolos terminal e respiratórios = pouca troca gasosa 
 
• Fisiologia: 
o Não tem troca gasosa 
o Constituem área de troca gasosa entre o meio interno e o 
externo correspondente a 100 m2. 
o Liberação do O2 para o sangue e eliminação de gás carbônico 
para o meio ambiente. 
 CO2 = difunde mais rápido 
 O2 = leva mais tempo para difundir 
o Evolução = pulmões correspondem a uma solução de sobrevi-
vência para seres vivos de maior tamanho e que passaram 
a viver sobre a terra. 
• Epitélio e estruturas brônquicas: 
o Estrutura histológica complexa 
o Epitélio pseudoestratificado cilíndrico. 
o Aparato ciliar 
o Células da respiração: 
 Pneumócitos do tipo 1 e 2 
 Células endoteliais = vascularização 
 
Síndromes brônquicas 
• Asma 
• DPOC (compromete tb os 
alvéolos) 
• Bronquiectasias 
• Bronquiolites virais 
• Bronquiolites crônicas 
• Fibrose cística 
• Mecanismo mais importante: 
o Dificuldade para a entrada e saída do ar = expiração passiva 
 Inspiração = músculos funcionando e contraindo para 
que haja a entrada de ar 
 Expiração = relaxamento dos músculos 
o Hiperinsuflação pulmonar e consequências = se a hiperinsu-
flação for muito acentuada vai ter um distúrbio de troca 
o Distúrbio de troca: 
 Alvéolos insuflados 
 Produção de secreção = aumenta muco. 
o Comprometimentos dos brônquios 
• Brônquio principal direito: 
o Continuidade com a traqueia 
o Se houver um corpo estranho vai se alojar desse lado, por 
causa dessa solução de continuidade, fica muito em sequên-
cia com a traqueia – processos respiratórios 
• Brônquio principal esquerdo: 
o Mais angulado em relação a traqueia se houver um corpo 
estranho ele dificilmente vai se alojar desse lado 
o Retenção da secreção 
 
Asma 
• Definição: 
o doença heterogênea, caracterizada pela inflamação crônica 
das vias respiratórias e limitação variável do fluxo expirató-
rio 
o Reversível 
o Fluxo de ar turbilhonado 
 2 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
• Fisiopatologia: 
o Processo alérgico 
o Broncoconstricção + inflamação brônquica = obstrução 
o Tríade = broncoconstrição, espessamento da parede das 
vias respiratórias e aumento da produção de muco. 
 
 
• História e exame físico: 
o Tosse seca, recorrente, em crises; 
o Dispneia em repouso (se estiver tendo crise) ou aos esfor-
ços 
o Geralmente antes dos 5 anos de idade, mas pode aparecer 
tardiamente 
o Sibilância = ruído musical ocasionado pela passagem de ar 
pelas vias aéreas obstruídas, com turbilhonamento: 
o Inspeção: 
 Aumento do diâmetro ap (leve) 
 Uso de musculatura acessória = m. esternocleidomastói-
deo 
 Expiração ativa e prolongada 
 Tiragem intercostal, subcostal e fúrcula 
o Palpação = ftv e expansibilidade normais ou diminuídos 
o Percussão = scp à percussão ou hipersonoridade; 
o Ausculta = sibilos (principal) ou mv reduzido 
o Padrão de recorrência dos sintomas 
o Sinais e sintomas alérgicos associados 
o Sintomas desencadeados por mudanças climáticas, ambien-
tais ou exercícios 
o Melhora com uso de broncodilatadores e corticoides 
• Asma e Sibilância viral = sinais: 
o Tiragem intercostal, subcostal e fúrcula + Batimentos de ale-
tas nasais = indicativos da intensidade do esforço respirató-
rio 
o Hipersonoridade à percussão + Rebaixamento do fígado = 
pulmão hiperinsuflado o fígado vai estar rebaixado, palpar o 
fígado abaixo do rebordo costal → quando detectar o fíga-
do abaixo do rebordo costal deve-se fazer a hematimetria, 
para saber se o fígado está aumentado ou rebaixado. 
o Pouca expansibilidade torácica = hiperinsuflação 
o Fala entrecortada, frases curtas 
o Criança não consegue sugar. 
o Tosse seca ou produtiva 
o Dispneia 
 
Sibilância vírus-induzida ou bronquiolite viral 
aguda (BVA) 
• Muito parecido com a asma 
• hoje se sabe que até adultos e idosos tem quadros virais com 
sibilância causados por vírus sincicial respiratório, antes achava-
se que afetava só crianças. 
• Qual a diferença disso para a asma? 
o Em algumas crianças é muito difícil, pois no início da vida é 
bastante frequente as crianças terem quadros virais onde 
se tem febre, prómodos (contrações) e após aparece a 
simbilância. 
o Geralmente vai ser na criança pequena, mas pode ter esses 
quadros nos adultos e principalmente nos idosos. 
• Início agudo ou recorrência dos sintomas 
• Idade de início = mais frequente nas crianças 
• Episódio único de: 
o Febre, pródromos, sinais gripais ou alterações do estado ge-
ral; 
• Episódio repetido, mas associado a Quadro viral 
Bronquiectasias e fibrose cística 
• Definição de bronquiectasia = dilatação irreversível e anormal 
das vias aéreas, principalmente dos brônquios e bronquíolos, 
com reação mucopurulenta, decorrente de processo infeccioso 
com infiltração neutrofílica. 
• Genética 
• Aumento do muco = lesiona células 
• bronquiectasias associadas à fibrose cística e bronquiectasias 
não associadas à fibrose cística (bronquiectasia não fibrocística). 
• Fibrose cística causa bronquiectasia. 
o Fibrose cística = doença genética onde secreções são muito 
espessas - leva a infecção de repetição nos brônquios, pode 
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores com inflamação
Limitação variável ao fluxo aéreo, reversível
Episódios recorrentes de tosse, sibilância, dispnéia, aperto no 
peito
Interação Genética/Meio Ambiente 
 3 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
ter comprometimento de outros aparelhos, pois essa secre-
ção também acontece no aparelho digestivo, glândula sudorí-
para e isso pode levar a outros comprometimentos. 
• Sintomas importantes: 
o Halitose por infecção do escarro. 
o Condensação do ex de imagem 
o Dispneia, broncospasmo e dor torácica. 
o Tosse produtiva, contínua e progressiva. 
o Expectoração amarelo-esverdeada e abundante, de prefe-
rência pela manhã; 
o Pode ter comprometimento de outros aparelhos e sistemas 
(na FC): diarreia gordurosa, suor salgado, desidratação, es-
carro muito espesso e difícil de eliminar. 
o Obstrução por muco e processo inflamatório pela infecção 
o Hemoptise (sangue na expectoração) pela infecção. 
• História prévia de agravo pulmonar ou atual de infecções respi-
ratórias de repetição = brônquio fica dilatado por conta desse 
processo, o processo cicatricial normalmente atinge a membra-
na basal e o paciente pode ficar com uma sequela nesse brôn-
quio 
• Exame físico: 
o Aumento do diâmetro AP do tórax 
o Baqueteamento digital 
o Tiragens 
o Halitose 
o Hipersonoridade à percussão 
o MV + com roncos, estertores grossos; 
o Podem ser mobilizados pela tosse 
 
 
DPOC 
• Quadro é misto = brônquico e parenquimatoso; 
• Processo inflamatório intenso = agressores inalados que iniciam 
o processo nos brônquios, mas chegam a atingir o alvéolo; 
• Tabagismo por 20 anos/maço ( 1 maço por dia, por pelo menos 
20 anos) 
• Para definir carga tabágica = n° de cigarros por dia X anos que 
fuma/20 
• Cigarros artesanais = 6 correspondem a 20 cigarros industriali-
zados; 
• Causas genéticas = deficiência de alfa 1 antitripsina (inibidor da 
elastase) 
• Exposição crônicaa inalantes e poluentes, principalmente queima 
de biomassa no domicílio 
• Retenção aérea, causada pela lesão brônquica, leva à destruição 
do parênquima pulmonar; 
• Sintomas importantes: 
o Mais frequente = tosse crônica matinal, seca ou com expec-
toração 
o Dispnéia progressiva e incapacitante, causada pela retenção 
de ar e insuficiência vascular periférica, perda de condicio-
namento físico; 
o Sintomas progressivos e não reversíveis; 
o Limitação física acentuada; 
o Hipóxia crônica 
o Sinais de sobrecarga de VD = cor pulmonale em pacientes 
graves 
• Características: 
o Idade de início dos sintomas > 40 anos 
o Intensidade da limitação: escala de dispnéia 
o Horários e características da tosse – geralmente fica com a 
tosse seca o dia todo 
o Intensidade e duração do tabagismo 
o Pode haver produção de escarro: 30% 
• Exame físico: 
o Aumento do diâmetro AP do tórax 
o Pouca expansibilidade 
o Sinais de tiragem de fúrcula e batimentos de aletas nasais 
o Cianose 
o Baqueteamento digital e unhas em vidro de relógio 
o Hipotrofia muscular generalizada – causa elo consumo calóri-
co 
 Obstrução no pulmão e o coração bombeia sangue con-
tra algo duro = aumenta o trabalho gerando hipertrofia 
 Cor pulmonale 
o MV (murmuro vesicular) + diminuído: pouca entrada de ar 
Estertores finos em fases de exacerbação ou grossos > 
avançada 
• Escala de dispneia do Medical Research Council: 
 
 
 
 4 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
Síndrome Pulmonares ou 
parenquimatosas 
• TEP/Pneumonia/Tuberculose 
• Troca gasosa pulmonar: 
o Oxigênio do ar inalado se difunde para o sangue e vai ser 
distribuído ao tecido. 
o Dióxido de carbono proveniente da circulação tecidual será 
eliminado pelos pulmões. 
• Troca gasosa tecidual: 
o CO2 é eliminado pelas células e carregado pela corrente san-
guínea. 
o Nos pulmões esse CO2 é eliminado para o meio ambiente 
o Atravessa a mesma membrana em sentido inverso. 
• Doenças causadas por lesões no parênquima pulmonar; 
• Infecciosas = Pneumonias, tuberculose 
• Tromboembolismo pulmonares 
• Ocorrência de dificuldade de troca gasosa = nos alvéolos 
• Comprometimento do estado geral, febre, toxemia 
• Dor torácica ventilatório-dependente ou abdominal 
• Dispneia, tosse, apatia = agudos; 
• Atelectasias = podem ser oligossintomáticas 
• Pode ter rigidez de nuca (ou dor abdominal) em crianças 
 
Pneumonia 
• Definição de pneumonia = processo inflamatório agudo que 
acomete espaços aéreos, de qualquer natureza, principalmente 
causado por agentes infecciosos 
• Sintomas importantes: 
o Tosse = seca ou produtiva que evolui para purulenta 
o Dor torácica do tipo pleurítica = localizada, em pontada, que 
piora com a tosse e a inspiração profunda. 
o Febre: 
o Fraqueza 
o Dispneia 
• Inspeção: 
o Tiragem intercostal, subcostal e de fúrcula; 
o Batimento de aletas nasais; 
o Diâmetro torácico normal; 
• Percussão = submacicez ou macicez; 
• Palpação: 
o Redução da expansibilidade 
o FTV 
• Ausculta: 
o MV diminuído ou abolido no local; 
o ausculta da voz: aumentadas no local da condensação; 
Tuberculose 
• agente etiológico = Mycobacterium tuberculosis 
• Paciente em REG ou MEG; 
• Emagrecimento lento 
• Inapetente 
• Sudorese, febre baixa no fim do dia 
• Podem aparecer gânglios; 
• Tosse há mais de 20 dias; 
• Hemoptise 
TEP 
• Oclusão brusca, total ou parcial da artéria pulmonar e/ou de 
seus ramos, por um coágulo sanguíneo/embolo. 
• Muitos enquadram na síndrome vascular 
• trombo que foi embolizado e vai para e entupir o pulmão 
• Três fatores importantes = tríade de Virchow 
o Estase vascular 
o Lesão da camada íntima 
o Estado de hipercoagulabilidade. 
• Investigar fatores de risco: 
o obesidade, idade, veias varicosas, desidratação, 
o inatividade prolongada 
o aumento de estrogênio e etc; 
• Sinais/sintomas: 
o Taquicardia 
o Tosse e hemoptise. 
o Dor torácica aguda e súbita 
o Dispneia intensa; 
o Hipoxemia com ou sem cianose; 
o Pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória; 
o Taquidispnéia, sem ruídos ou outro achado no exame físico. 
o Sinais de TVP 
o Evolui para infarto pulmonar 
o quadros maciços = colapso circulatório agudo e morte súbita 
podem ocorrer 
 
Síndrome Pleurais 
• Derrames = acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, 
desencadeado por um desequilíbrio entre seus mecanismos de 
formação e reabsorção do líquido pleural. 
• Pneumotorax/Hemotorax 
• Fisiologia do fluido pleural: 
o Poucos mls de líquido existem entre as pleuras = lubrificante; 
o Quantidade = 1-2 mls; 
o Conteúdo proteico = 1,5 gr, com albumina > que o plasma 
 5 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
o Artérias sistêmicas suprem a pleura parietal e artérias de 
pressão mais baixa a pleura visceral 
o Pressão hidrostática = líquido sair do vaso para o espaço 
pleural; 
o Reabsorção pela porção venosa do capilar da pleura visceral: 
tendência inicial seria acúmulo de líquido 
o Pressão hidrostática capilar na pleura visceral é de 9 cm 
H2O 
o Pressão oncótica do plasma de 10 cm H2O = favorece reab-
sorção dos fluidos. 
o 80-90% = reabsorvido 
o Fluido remanescente, proteínas filtradas e hemácias (diape-
dese) = reabsorvidas pelos linfáticos. 
• Quadro clínico: 
o Sintomas dependem da doença de base e podem estar mas-
carados por ela; 
o Tosse seca irritativa 
o Dor torácica ventilatório-dependente; 
o Posição antálgica; 
o Causas infecciosas: febre e piora do estado geral; 
o Dispneia e Taquidispnéia; 
o Causas cardíacas: palpitações, sintomas referentes à hiper-
tensão. 
o Astenia 
o Inapetência 
o perda ponderal, a depender da doença de base = neoplasias 
o Transudatos = presentes em patologias como insuficiência 
cardíaca, cirrose hepática e hipoproteinemia. 
o Exsudatos = presentes em patologias como pneumonia, tu-
berculose pleural, TEP e neoplasias metastáticas. 
• Exame físico: 
• Inspeção: 
o Sinais gerais em casos de tumores: emagrecimento acentua-
do e rápido, erosão de costelas, circulação colateral 
o Taquicardia, hipertensão; 
• Percussão = submacicez ou macicez; 
• Palpação: 
o Edema de membros ou anasarca: formação de cacifos. 
o Diminuição da expansibilidade local 
• Ausculta: 
o Diminuição da ausculta da voz e do frêmito toracovocal; 
o Diminuição ou abolição do mv 
o Atrito pleural: situações iniciais: ruído fixo no fim da inspira-
ção ( couro sendo atritado); 
 
 
 
Derrames ou efusões pleurais/Parapneumônico 
• Pneumonias bacterianas = aumento das proteínas inflamatórias 
e acúmulo de neutrófilos suplantando a pressão oncótica 
• 3 fases: 
o Exsudativa = extravasamento de neutrófilos e líquido a partir 
do interstício 
 glicose e pH normais 
 Pode evoluir para empiema 
o Fibropurulenta = aparecimento da bactéria 
 mais fluido e aumentam leucócitos 
 acúmulo de fibrina 
 pH + glicose caem 
 LDH 
 aparecem debris 
o Organizativa = fibroblastos crescem em ambas as faces de 
pleura e podem encarar os pulmões nos adultos 
Efusões pleurais: transudato e outros 
• Aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão 
oncótica; 
• Aumento da pressão hidrostática capilar sistêmica ou pulmonar 
cardíaca, renal ou estados hipervolêmicos; 
• Queda da pressão oncótica = desnutrição, cirrose hepática, 
síndrome nefrótica, etc 
• Aumento da permeabilidade vascular em doenças inflamatórias = 
colagenoses, tu pleurais 
• Próximo a = ascite, pancreatite; 
• Quilotórax = obstrução linfática (tumor), infecção necrotizante 
ou fibrosante, hipoplasia linfática congênita, lesão durante pro-
cedimento cirúrgico, etc. 
Derrame pleural na tuberculose 
• Quilotórax = obstrução ganglionar; 
• Conteúdo de glicose baixo 
• Proteína alta; 
• pH baixo (<7,30) 
• Alta celularidade = predomínio de linfócitos; 
• Sinais clínicos ou radiológicos de tbc 
• Malignidade 
o segunda causa de DP 
o A celularidade é composta principalmente de linfócitos (50-
70%), mas podem aparecer eosinófilos; 
o Carcinoma pulmonar é o mais frequente, 
o Mama, ovário, gástricoe linfoma = alterações ganglionares 
ou metástases; 
o Precisa toracocentese = diagnostica em 60-86% das vezes, 
se for repetido. 
o Pode estar associado a hemotórax. 
 6 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
Derrame pleural por neoplasias 
• neoplasias pleurais podem ser divididas em primárias (mesotelio-
ma) e secundárias (tumores metastáticos) 
• Doenças graves, com emagrecimento rápido, palidez acentuada, 
astenia; 
• Grave comprometimento do estado geral. 
• Pode ser causado por tu primário ( periférico de pulmão) ou 
metástases pulmonares; 
• Líquido pleural: apresenta proteína aumentada e células neoplá-
sicas. 
Pneumotórax 
• Ruptura do alvéolo ou penetração do ar exterior na cavidade 
pleural = colabamento do pulmão = insuficiência respiratória 
• Pode ser espontâneo, traumático ou iatrogênico. 
• Pode ser hipertensivo 
o Desvio das estruturas mediastinais 
o Pode levar à morte 
• Sinais/sintomas 
o Abaulamento do hemitórax afetado 
o Aumento do tamanho do tórax 
o De início muito súbito; 
o Diminuição da expansibilidade torácica 
o Dispneia intensa; 
o Dor aguda e muito intensa; 
o Frêmito toracovocal e ausculta da voz muito diminuídas; 
o Gemido expiratório em crianças ou descompensação súbita 
do quadro geral 
o Hipertimpanismo à percussão; 
o Murmúrio vesicular diminuído ou abolido 
o Sonoridade pulmonar aumentada ao percutir a parede torá-
cica ou mesmo timpanismo 
o Tosse seca e irritativa; 
Hemotórax 
• Vasos intercostais e parenquimatosos 
• Secundários à lesão de armas de fogo ou brancas 
• Lesões cirúrgicas ou após procedimentos 
• Sugestivos de processos neoplásicos 
• Tuberculose