Problema 4 - Gestação

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Ana Isabel Freitas
Módulo 2
Problema 4: Amor Adolescente
-Objetivos:
	1. Destacar os fatores de risco na gestação de Anita.
	2. Buscar as alterações corpóreas da gravidez.
	3. Identificar as causas e consequências do retardo do crescimento intrauterino fetal.
	4. Detalhar o acompanhamento de gestação de alto risco.
-Conclusões:
	1. O estado nutricional da gestante influencia na disponibilidade de nutrientes para o concepto podendo comprometer o crescimento fetal e resultar no baixo peso ao nascer ou na macrossomia fetal. O peso de nascimento é possivelmente relacionado ao ganho de peso materno durante a gestação, e está associado à sobrevivência, crescimento e desenvolvimento do recém-nascido, no curto e longo prazo. 
	Quanto maior o ganho de peso gestacional menor a chance de recém-nascidos de baixo peso (< 2500g), entretanto, o excessivo ganho ponderal pode levar a alterações maternas e fetais durante a gestação, bem como propiciar que a gestante permaneça na categoria de obesidade após o nascimento do concepto. 
	Recém-nascidos com baixo peso ao nascimento têm maiores taxas de morbidade e mortalidade infantil decorrentes de doenças infecciosas e desnutrição; são mais propensos a apresentar inadequado crescimento e desenvolvimento, e têm maior risco de doenças cardiovasculares, diabetes e hipertensão na vida adulta.
	É crescente a preocupação com a adequação da nutrição e do crescimento desde a vida intrauterina, visando evitar as deficiências e também os excessos. Nesse contexto, a assistência pré-natal deve propiciar o diagnóstico nutricional precoce das gestantes e se necessário promover a recuperação nutricional, bem como garantir o adequado ganho de peso na gravidez, a fim de evitar os desvios do crescimento fetal.
	Em relação a anemia, a própria gestação eleva o consumo de estoques de ferro da gestante, sendo a anemia ferropriva a principal. Mulheres com anemia prévia tem tendência a piorar durante a gestação. Intervalo menor entre as gestações impede que a gestante recupere seus estoques de ferro. 2 anos é o intervalo recomendado com maior segurança na gestação.
	Dentre os fatores de risco, temos a maior gravidade das infecções na gestante, pela menor quantidade de oxigênio que chega aos tecidos; Hemorragias mais graves pela menor reserva sanguínea, quando ocorrem há maior necessidade de transfusões sanguíneas e maior tempo para recuperação.
	Parto pré-termo é associado a infecções maternas como as vulvovaginites e infecções do trato urinário. Estas são mais persistentes e graves em mulheres com anemia.	
	Grávidas com anemia tendem a ficar muito mais cansada do que o esperado. Basicamente, parece não haver energia para nada e, nestes casos, é indicado a realização de alguns exames para verificar a existência de uma possível anemia.
	O exame de sangue é o método mais utilizado para o diagnóstico da anemia. Durante o pré-natal, uma série de exames são constantemente realizados, de forma a manter o organismo monitorado e de proteger a saúde da mãe e do futuro bebê, portanto, geralmente a anemia é detectada através destes exames de rotina e antes da manifestação de quaisquer sintomas.
	Vale destacar que algumas mulheres são mais predispostas do que outras para o desenvolvimento da condição tais como aquelas que usualmente já consumiam pouca quantidade de ferro. Mulheres que estejam vomitando demais durante a gravidez ficam também mais predispostas a tanto, assim como aquelas que tinham fluxo menstrual muito intenso antes da gestação.
	2. A ausência de menstruação é a principal mudança no corpo da gestante. A partir dos meses seguintes, a mulher sofre alterações em sua forma física para a preparação do crescimento, parto e amamentação do bebê. A barriga ganha destaque e não para de crescer, trazendo com ela muitos outros sinais e sintomas que, muitas vezes, são desagradáveis para qualquer pessoa. "Apesar de a maioria ser assintomática, as mulheres podem ficar indispostas, com náuseas, vômitos e sonolência. Outros sintomas são vontade de urinar com frequência, dores de cabeça esporádicas, prisão de ventre, tonturas, falta ou excesso de apetite, assim como aversão ou desejo de determinados alimentos, e alteração das mamas (aumento, sensibilidade, dor ao toque e escurecimento das aréolas)", comenta Renato de Oliveira, ginecologista responsável pela área de reprodução humana da Criogênesis.  
	Ainda de acordo com o ginecologista, no primeiro trimestre de gravidez, as náuseas passam a diminuir devido a diminuição fisiológica do valor de beta-HCG. A partir disso, a gestante passa a se alimentar melhor e se inicia um aumento importante da quantidade de líquidos no corpo. "É necessária a suplementação de ferro na dieta, devido a diluição natural do sangue, a fim de evitar anemia. Além disso, a gestante passa a perceber as mãos e os pés ficarem um pouco mais inchados", explica Oliveira.  
	Para esclarecer melhor e detalhadamente o assunto, conversamos com a Dra. Flávia Fairbanks, ginecologia e obstetra. A seguir, saiba quais as principais mudanças que ocorrem em cada mês da gestação:
 	1º mês: No primeiro mês a gestante não percebe que está grávida. Os sintomas são parecidos com a TPM, porém, muito mais intenso. Nesta época acontece a liberação de um hormônio chamado HCG. Há a interrupção da menstruação, dores nas mamas são comuns, dores abdominais também, o humor pode ficar instável e aumento da sensibilidade emocional. Tudo muito parecido com a TPM. 
	2º mês: Neste período, por conta da produção hormonal, o sistema neurológico da mãe passa por alterações. Por isso muitas mulheres reclamam de sonolência, aumentam as mamas, há os enjoos, náuseas. Também passam a urinar com mais frequência. A alteração no tamanho do útero provoca uma compressão na bexiga, por isso as idas mais frequentes ao banheiro. 
	3º mês: Nesta fase pode acontecer da gestante ter ganhado um pouco de peso (um ou dois quilos). O volume de sangue que circula no corpo aumenta para suprir as necessidades do útero e do feto. Os enjoos, em muitos casos, ainda se manifestam, e as gengivas podem ficar doloridas. As flutuações de humor, assim como as dores de cabeça, tendem a se acentuar. Algumas veias, como as da barriga, mamas e pernas, tendem a ficar mais visíveis em virtude do aumento do volume sanguíneo. Cabelos e unhas podem ter transformações neste período. 
	
	
	4º mês: A mãe sentirá mais apetite à medida que as náuseas e enjoos forem desaparecendo. Também parecerá mais disposta e com energia. Até o final deste mês (16-20 semanas), provavelmente sentirá, pela primeira vez, um leve movimento do bebê; A barriga já começa a aparecer. 
	5º mês: Neste período o bebê já se mexe na barriga da mãe, e isso deve ser comunicado ao médico. O útero cresce. O coração tende a bater mais rápido, as noites de sono devem ser respeitadas, cerca de 8 horas. A alimentação deve ser saudável, a gestante deve ter tranquilidade emocional e não praticar atividades físicas extenuantes. Cabelos e unhas podem passar por transformações neste período, assim como a pele e o aumento de pelos. Aqui também a gestante pode começar a sentir azias. 
	6º mês: A pele de seu abdome está “esticando”, e a gestante passa a sentir coceiras na região. O volume da barriga pode fazer com que a mamãe sinta dores nas costas. O peso também pode provocar varizes nas pernas. Dores abdominais podem acontecer, já que o útero está se expandindo para acomodar o crescimento do bebê.   
	7º mês: É um mês que requer muita paciência. Nessa fase, o cansaço da gestante aumenta. As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez são facilmente percebidas nesta etapa – o corpo quer preparar a mulher para o parto.  
	8º mês: Aqui, já resta pouco tempo para a mãe dar à luz.  Nesse mês, o organismo começa a produzir o colostro (líquido que vem antes do leite materno) e há também um aumento das secreções vaginais.  As contrações são mais fortes, e o útero aumenta. A dificuldade de respirar pode ser maior, pois o bebê está perto dos pulmões. A parte de cima do seu útero está debaixo das costelas.Mãe e bebê estão mais propensos a ganhar peso nesta fase. Redobrar os cuidados com a alimentação.  
	9º mês: Aqui o bebê se encaixa na bacia da mãe, na posição para o momento do parto. Nesse período, a gestante começa a ir no banheiro com mais frequência, a barriga está maior e comprime a bexiga. Além do aumento de peso, a ansiedade contribui para o quadro de dificuldade para dormir. A falta de ar também é um sintoma comum desse período. Com a produção de leite, os seios ficam inchados. A dieta da mamãe deve estar repleta de cálcio, fibras e ferro. Os ossos da bacia começam a abrir, é comum ter dores na bacia, no púbis e na região baixa da coluna lombar
	3. A restrição do crescimento fetal, também chamada de restrição de crescimento intra-uterino (RCIU), é o termo usado para designar um feto que não atingiu seu potencial de crescimento devido a fatores genéticos ou ambientais. Pode ser causada por fatores fetais, placentários e/ou maternos, mas nem sempre conseguimos realizar tal identificação. Este termo não deve ser usado para descrever um feto constitucionalmente pequeno que seja saudável.
Fatores fetais:
	Genéticos - estudos revelaram que fatores genéticos influenciam entre 30 e 50% na variação do peso ao nascer. O restante se dá devido a fatores ambientais. Genes maternos influenciam o peso ao nascer mais do que os genes paternos, mas ambos têm sua participação. Mulheres que dão à luz a um feto de crescimento restrito têm mais risco de que isso aconteça numa próxima gestação e o risco aumenta quanto maior o número de filhos com crescimento restrito ela tiver. A presença de uma anormalidade cromossômica geralmente resulta em restrição do crescimento fetal já no início da gravidez. Graus leves de deficiência nutricional também têm efeito sobre o peso do bebê ao nascer. Anormalidades cromossômicas associadas à restrição de crescimento intrauterino incluem a trissomia 18 ou 13, síndrome de Turner, entre outras.
	Gestação múltipla - crescimento fetal em gestações múltiplas tem relação direta com o número de fetos presentes e se são ou não idênticos. O menor peso dos fetos de gestações múltiplas é devido à incapacidade do meio ambiente em atender as necessidades nutricionais dos fetos múltiplos, bem como complicações na gravidez mais comuns nas gestações múltiplas como, por exemplo, a desnutrição materna, pré-eclâmpsia e anomalias congênitas.
	Infecção - infecções que se desenvolvem no início da gravidez têm maior efeito sobre o crescimento do bebê, mas representam menos de 5% de todos os casos de restrição do crescimento fetal (RCF). Vírus e parasitas como, por exemplo, a rubéola, a toxoplasmose, o citomegalovírus, a varicela-zoster, a malária, a sífilis e a herpes, podem ter acesso ao feto pela placenta ou através das membranas fetais intactas, prejudicando o crescimento fetal por uma variedade de mecanismos, desde morte celular até insuficiência vascular. Moradores de altitude elevada também sofrem de hipoxemia crônica e geram crianças com baixo peso no nascimento.
Fatores placentários: Muitos casos de RCF, particularmente recorrentes, são resultado de doença placentária isquêmica. Este termo refere-se a um processo de doença da placenta que, clinicamente, manifesta-se como pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, descolamento da placenta ou pela combinação desses distúrbios. Todos estes transtornos podem ser associados ao nascimento prematuro ou à perda fetal e representam manifestações tardias do desenvolvimento placentário anormal.
	Lesões macroscópicas e histológicas - qualquer desencontro entre exigências fetais nutricionais ou respiratórias e fornecimento placentário pode resultar em comprometimento do crescimento fetal.
Fatores maternos:
	Redução do fluxo sanguíneo para o útero - pode ser diminuído pelo desenvolvimento defeituoso, pela obstrução, ou pelo rompimento dos vasos útero-placentários. Distúrbios médicos maternos como, por exemplo, hipertensão, insuficiência renal, diabetes, doença vascular do colágeno, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide; e complicações obstétricas, como pré-eclâmpsia, diminuem a entrega de sangue satisfatória para o combo útero-placentária e resultam em RCF.
	Ingestão calórica diminuída - peso pré-gestacional e ganho de peso durante a gravidez são geralmente responsáveis por cerca de 10% da variação do peso fetal. Entretanto, a fome materna grave durante a gravidez pode ter grande impacto sobre o crescimento fetal.A população holandesa, por exemplo, sofreu grande fome durante o inverno de 1944, fazendo a ingestão calórica materna cair para um valor entre 450 e 750 kcal por dia. Como resultado dessa privação, o peso de nascimento infantil médio durante este período diminuiu em 250 gramas. Da mesma forma, em Leninegrado durante a 2ª Guerra Mundial, os períodos de fome mais longos e mais profundos (abaixo de 300 kcal) fez o peso médio dos bebês cair em mais de 500 gramas.
Graus leves de deficiência nutricional também têm efeito sobre o peso ao nascer. Mulheres que estão abaixo do peso no início da gravidez ou que têm ganho de peso prejudicado durante a gravidez estão em maior risco de dar a luz a um bebê com peso inferior a 2.500 gramas.
Má absorção de nutrientes em gestantes com doença celíaca (intolerância ao glúten) também tem sido associada com restrição de crescimento intrauterino.
	Hipoxemia: Hipoxemia (menos oxigênio para os tecidos) crônica materna devido à doença pulmonar, doença cardíaca e anemia severa estão associadas ao crescimento fetal diminuído. Como exemplo, um estudo de 96 gestações de mulheres com cardiopatia congênita informou que o peso médio dos bebês ao nascer a termo foi de apenas 2.575 gramas, o que é significativamente menor do que o peso de nascimento médio, de 3.500 gramas, na população em geral.
Moradores de altitude elevada também sofrem de hipoxemia crônica e baixo peso ao nascer.
	Doenças hematológicas e imunológicas - doenças hematológicas, como anemia falciforme, podem causar trombose da placenta. Doenças autoimunes podem causar inflamação crônica da placenta e isso pode causar subnutrição fetal e hipóxia.
	Uso de drogas e tabagismo - o tabagismo, o consumo de álcool e o uso de drogas ilícitas podem causar restrição do crescimento intrauterino, quer por um efeito tóxico direto ou indireto a partir de variáveis relacionadas, tais como alimentação inadequada. Fumar durante o terceiro trimestre parece ter maior impacto sobre o peso ao nascer. As mulheres que param de fumar no terceiro trimestre podem ter peso de nascimento semelhante aos dos não fumantes. Numerosos estudos têm tentado determinar a relação entre a exposição de mulheres grávidas ao fumo do tabaco ambiental e do tabagismo passivo com o peso do bebê ao nascer. Resultados foram discordantes, embora a maioria mostre um aumento do risco de baixo peso em mulheres com fumo passivo. Estes estudos são limitados pela dificuldade na quantificação com precisão da exposição materna e ajuste para os múltiplos fatores que afetam o peso ao nascer.
	Toxinas - substâncias tóxicas, incluindo vários medicamentos, tais como anticonvulsivantes e os antineoplásicos, podem produzir restrição do crescimento. Não está claro se a restrição de crescimento em mulheres hipertensas é apenas resultado da doença ou, em parte, um efeito colateral de medicamentos anti-hipertensivos. O consumo de cafeína pode ter um pequeno efeito negativo sobre o crescimento fetal.
	Tecnologias de reprodução assistida - gravidez concebida por meio de tecnologias de reprodução assistida aumentam o risco de baixo peso fetal.
	Outros - restrição de crescimento é mais comum entre as grávidas nos extremos da vida reprodutiva, portanto adolescentes e mulheres acima dos 40 anos.
	Estresse materno crônico pode também ser um fator e é uma área ativa de investigação. O estresse crônico está associado a altos níveis de hormônios que, por sua vez, podem estar associados com comprometimento do crescimento fetal e parto prematuro.
	Em alguns casos, a razão para a restrição do crescimento fetal,muitas vezes grave, ainda ficam incertas. Mas um bom acompanhamento pré-natal pode fazer com que a mãe e o bebê possam chegar ao final da gestação saudáveis.
Há dois tipos de CIUR:
- Tipo I, em que o concepto apresenta CIUR simétrico, proporcionado, cujas causas são intrínsecas (anomalias congênitas) e extrínsecas (infecções pré-natais e casos de desnutrição materna intensa, desde o início da gestação). Constitui cerca de 20,0% dos casos de CIUR e é, sem dúvida, de pior prognóstico, embora alguns mais favoráveis se relacionem a fatores constitucionais. O tratamento intra-útero, na maioria das vezes, como se pode depreender, é praticamente inexistente.Em geral, para o tipo I, simétrico, harmônico, não há tratamento. Constitui, portanto, o grupo de pior prognóstico, com mortalidade perinatal elevada, apresentando, em caso de sobrevida, seqüelas neurológicas de maior gravidade que as dos assimétricos.
- Tipo II, representado pelo concepto assimétrico, desproporcionado, cujo perímetro cefálico é normal ou pouco menor que o de infantes hígidos, enquanto que a medida da circunferência abdominal é nitidamente abaixo do esperado. Neste grupo, o fator determinante do CIUR intervém tardiamente e mecanismos de adaptação da circulação fetal são acionados no sentido de poupar órgãos mais nobres, como o cérebro e o miocárdio, em detrimento das vísceras, da musculatura esquelética e do tecido celular subcutâneo. O tipo II engloba 80,0% dos casos de CIUR. A hipertensão arterial e a desnutrição materna, no final da gestação, são causas responsáveis pelo CIUR assimétrico, seguidas pela gemelidade e por entidades maternas ocasionadoras de diminuição da oxigenção do espaço interviloso, como as cardiopatias cianóticas, as colagenoses, as anemias severas, o diabetes melito grave, além das grandes altitudes.Nos casos tipo II, assimétrico, desarmônico, a conduta expectante restringir-se-á às condições materno-fetais e de maturidade. Em situações maternas adversas (hipertensão não controlável, hemorragia grave) e fetais (anoxia), e também na vigência de maturidade do concepto, é impositiva a antecipção do parto.
	Em estudo em que analisamos as principais causas maternas e fetais de CIUR, em 154 casos assistidos na Escola Paulista de Medicina5, observamos que a hipertensão arterial esteve presente em 39,0%, seguida de tabagismo (29,2%), ganho ponderal materno insuficiente (26,2%), malformações (7,1%) e infecções congênitas (3,2%).
	A fisiopatogenia no CIUR relaciona-se com as alterações de disponibilidade, transporte e utilização do substrato, podendo ocorrer três situações distintas: fornecimento materno-placentário diminuído; potencial fetal prejudicado; ambos comprometidos. Bebês diagnosticados com crescimento uterino restrito podem apresentar certas complicações durante a gravidez, o parto ou no pós-parto.  O grau de risco depende do que tiver causado o problema de crescimento, de quão séria é a restrição, de em que ponto da gravidez ela começou e da idade gestacional do bebê no momento do nascimento (complicações de curto e longo prazo tendem a ser maiores em bebês com restrição no crescimento e que também nasceram prematuros).  Os níveis de oxigênio e nutrientes que chegam ao bebê no útero podem ser menores, tornando o trabalho de parto mais difícil para ele, portanto nesses casos as cesarianas acabam sendo mais comuns.  Ao nascer, o bebê pode ter taxa de açúcar no sangue menor que o normal, sistema imunológico mais sensível, dificuldade de manter a temperatura do corpo constante e um índice de glóbulos vermelhos anormalmente alto.  Pode ainda ser mais suscetível à icterícia e à aspiração de mecônio (aspiração das próprias fezes dentro do útero ou durante o parto).  Especialistas também consideram importante monitorar com mais atenção a alimentação do bebê após o nascimento. Isso porque crianças que passaram por restrição nutricional na gravidez tiveram seu metabolismo treinado para poupar e armazenar gordura, mas não devem passar pela mesma restrição fora do útero. Este é um dos vários fatores que podem explicar alguns casos de obesidade infantil. 
4. O intuito da assistência pré-natal de alto risco é interferir no curso de uma gestação que possui maior chance de ter um resultado desfavorável, de maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis consequências adversas. A equipe de saúde deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clínicos, obstétricos, ou de cunho socioeconômico ou emocional. Para tanto, a gestante deverá ser sempre informada do andamento de sua gestação e instruída quanto aos comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua saúde, assim como sua família, companheiro (a) e pessoas de convivência próxima, que devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante. A equipe de saúde que irá realizar o seguimento das gestações de alto risco deve levar em consideração continuamente:
a) Avaliação clínica: Uma avaliação clínica completa e bem realizada permite o adequado estabelecimento das condições clínicas e a correta valorização de agravos que possam estar presentes desde o início do acompanhamento, por meio de uma história clínica detalhada e avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais. 
b) Avaliação obstétrica: Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada possível e o correto acompanhamento da evolução da gravidez, mediante análise e adequada interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, pressão arterial e crescimento uterino). A avaliação do crescimento e as condições de vitalidade e maturidade do feto são fundamentais.
c) Repercussões mútuas entre as condições clínicas da gestante e a gravidez: É de suma importância o conhecimento das repercussões da gravidez sobre as condições clínicas da gestante e para isso é fundamental um amplo conhecimento sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptações pelas quais passa o organismo materno e, como consequência, o seu funcionamento, não há como avaliar as repercussões sobre as gestantes, principalmente na vigência de algum agravo. Por outro lado, se não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos das doenças, como integrá-los ao organismo da grávida? Portanto, o conhecimento de clínica médica é outro requisito básico de quem se dispõe a atender gestantes de alto risco, sendo também importante o suporte de profissionais de outras especialidades.
d) Parto: A determinação da via de parto e o momento ideal para este evento nas gestações de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obstetra. A decisão deve ser tomada de acordo com cada caso e é fundamental o esclarecimento da gestante e sua família, com informações completas e de uma maneira que lhes seja compreensível culturalmente, quanto às opções presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participação no processo decisório. Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco não é sinônimo de cesariana. Em muitas situações é possível a indução do parto visando o seu término por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu início espontâneo. A indicação da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto. É importante que profissionais que atendem a mulher durante a gestação não determinem qual deverá ser a via de parto, que depende não só da história preexistente, como também da situação da mulher na admissão à unidade que conduzirá o parto. 
e) Aspectos emocionais e psicossociais: É evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de outras áreas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrição e Serviço Social, em trabalho articulado e planejado.
	Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, é o componente emocional no seguimento da gestação de alto risco. Assim como organicamente a gravidez representa desafio para condições maternas,também do ponto de vista emocional surge como desafio adaptativo. 
	No conteúdo emocional da mulher grávida entram em jogo fatores psíquicos preexistentes e atuais, e, entre os últimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este conteúdo manifesta-se principalmente por intermédio da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, até o termo. 
	A ansiedade tem causas várias identificáveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalência, negação, regressão, introspecção, medo etc. Na gestação de alto risco, as dificuldades de adaptação emocional são maiores, a começar pelo rótulo que se lhes dá, “de alto risco”, portanto “diferente” das demais, “normais”. Some-se a isto o próprio fator de risco como componente estressante e dois modelos clínicos podem ser então identificados. 
	Quando a condição clínica preexiste à gestação, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doença. No entanto, por outro lado, pode haver rotura do equilíbrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deterioração ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetência; a partir daí, estabelece-se a dificuldade de vinculação. Nesses casos, é importante que a gravidez seja planejada, com avaliação pré-concepcional, e início oportuno de gestação, quando for possível. 
	Na segunda possibilidade, a condição de risco é diagnosticada durante a gestação e a grávida experimenta, então, todas as reações associadas à vivência do luto, pela “morte da gravidez idealizada”. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. A hospitalização, tão comum quanto por vezes necessária no seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientiza-se a grávida da sua doença; é afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependência imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez). 
	Devem ser levadas em conta, ainda neste contexto emocional, as reações da família, muito semelhantes às da grávida (ambivalência, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reações que podem se manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de exclusão, ressentimento, agressividade, culpa e outros.
	Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a ótica da gestante: a equipe é inominada, onipotente, autoritária, distante, fria, mal-humorada, “de falar difícil”, e pouco comunicativa. Por outro lado, o médico também é visto pela grávida como super-homem ou de idade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas também é importante a visão que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoções são intercambiáveis com os da gestante. A equipe trabalha entre dificuldades diagnósticas e terapêuticas; com cobranças por parte da gestante, da família ou da instituição, obrigando-se, muitas vezes, à “política de resultados”; conta-se ainda, o estresse profissional, podendo viver emoções tipo “montanha-russa”.
	Desta forma, a equipe de saúde precisa ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestação de alto risco. Uma atividade que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe como para aprofundar o entendimento de quais serão os melhores encaminhamentos é a discussão do caso com os vários integrantes da equipe, incluindo o psicólogo, que tem o preparo profissional para ajudar a equipe a lidar com as dificuldades emocionais envolvendo gestantes de risco.