Abscessos: Causas, Sintomas e Tratamentos

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Definição: Coleções de material purulento, normalmente decorrem de infecções bacterianas, porém, em alguns casos podem não representar infecções e ser em manifestações de outros doenças... Abscessos
Fisiopatologia: Infiltração bacteriana em algum tecido ou região (pode ter em qualquer lugar), o mais comum é Staphylococcus aureus
Abscessos reacionais a doenças sem infiltração bacteriana – existem! 
Os microrganismos podem penetrar no tecido por:
- Implantação direta - trauma perfurante com objetos contaminados
- Infecções e lesões cutâneas prévias: erisipela, foliculites
- Disseminação por via linfática ou hematogênica de um foco distante
- Migração de um local em que existe uma flora residente para uma área adjacente, normalmente estéril, em razão de ruptura de barreiras naturais (perfuração de uma víscera abdominal causando um abscesso intra-abdominal)
Os abscessos podem começar em uma área da celulite ou no tecido comprometido em que há acúmulo de leucócitos. A dissecção progressiva pelo pus ou a necrose de células circundantes expandem o abscesso. O tecido conectivo altamente vascularizado pode, então, ser circundado por tecido necrótico, leucócitos e debris da parede externa ao abscesso, limitando a disseminação posterior.
Fatores predisponentes
- Comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro (dos leucócitos)
- Presença de corpos estranhos
- Obstrução da drenagem normal (nos tratos urinário, biliar ou respiratório)
- Isquemia ou necrose tecidual
- Hematoma ou acúmulo excessivo de líquidos nos tecidos
- Trauma
Sintomas: sinais flogísticos (dor, calor, rubor), febre, calafrios, edema, limitação e local específico 
Sintomas em locais específicos (cerebral, musculatura, hepático, etc) 
- Se os abscessos superficiais estiverem prontos para ruptura espontânea (flutuantes), a pele sobre o centro do abscesso pode se tornar fina, algumas vezes com aparência branca ou amarela por causa do pus subjacente (denominado apontador)
- Pode ocorrer febre, em especial com celulite ao redor.
- Em abscessos profundos, dor, sensibilidade local e sintomas sistêmicos, em particular febre, assim como anorexia, perda ponderal e fadiga são típicos
Exemplos: 
Unha ou cutículas: panarício ou paroníquia. 
Folículos pilosos – foliculite 
Diagnóstico
- Clínico, exames de imagem: tomografia, ultrassonografia, ressonância magnética
Laparoscopia
- O diagnóstico de abscessos cutâneos e subcutâneos é feito pelo exame físico.
- O diagnóstico de abscessos profundos requer, com frequência, exames de imagem. - A ultrassonografia não é invasiva e detecta muitos abscessos de tecidos moles; a TC é acurada na maioria dos casos, embora a RM seja, em geral, mais sensível.
Tratamento
Calor local
Drenagem
Espontânea
Cirúrgica
Antibioticoterapia guiada
Panículo adiposo: paniculite 
Pele: dermatite 
Hidradenite: hidrosadenite ou acne inversa, facilmente confundida com furúnculos ou Espinhas grandes – doença inflamatória crônica da pele com nódulos subcutâneos inflamatórios 
Amígdala: abscesso periamigdaliano causado geralmente por estreptococos, podendo causar complicações como meningite 
- Cabeça e pescoço: apesar de existir, deve-se suspeitar antes de neoplasia (boca, orofaringe, língua, etc) – investigar antes de drenar! 
Abscesso Cerebral: 
- É uma infecção única ou múltipla provocada por bactérias, fungos ou parasitas que invadem e se desenvolvem no interior do parênquima cerebral formando uma coleção purulenta
É investigado por meio de exames de imagem
- A TC é o exame realizado de imediato, por ser de acesso mais fácil (porém, pode precisar de contraste)
- A RM não necessariamente utilizamos contraste (nível T1-T2) 
- História clássica: idoso, queda da própria altura (trauma) → hematoma (sangue parado é um ótimo meio de cultura para bactérias) → atinge meninge, peridural, etc
- Cerebrites
Abscesso Pulmonar
- Observar níveis hidroaéreos (bactérias produzem ar, formando uma “bolsa” de líquido e outra de ar). Ao realizar a drenagem → pus 
- Predomínio em camadas mais pobres provenientes da falta de higiene 
- Os agentes etiológicos mais frequentes são bactérias anaeróbicas da flora bucal, (flora mista), microrganismos gram-negativos (Klebsiella) e gram-positivos (estafilococos) em idosos e pacientes hospitalizados.
- Pode ocorrer por aspiração (vômito ou regurgitação por exemplo em pessoas embriagadas)
- Fatores que interferem na deglutição (distúrbios neurológicos, tumores na orofaringe, laringe, pacientes traqueostomizados) 
- Derrame pleural unilateral: doença localizada (tratar a doença localizada
- Derrame pleural bilateral, doença sistêmica (tratar a doença de base)
Diagnóstico – Radiografia de tórax
Tratamento – cirúrgico, drenagem externa
Abscesso Hepático: coleção + nível hidroaéreo 
- Nódulo hepático: suspeitar primeiramente de metástase, NÃO de abscesso.
- Realizar exame de imagem contrastado para poder diferenciar 
Diverticulite 
- Doença intestinal marcada pela inflamação na parede interna do intestino
- Perfuração, coleção abdominal 
- Infecção ativa mais clara/ cinzenta que a gordura perto das alças intestinais 
Classificação de Hinchey (TC) 
0: diverticulite clinicamente leve 
Ia: inflamação pericólica confinada 
Ib: formação de abscesso pericólico ou mesocólico (menor que 5 cm) na proximidade do processo inflamatório primário
- II abscesso intra-abdominal, pélvico ou retroperitoneal, abscesso distante do processo inflamatório primário
- III peritonite purulenta generalizada
- IV peritonite fecal generalizada 
Abscesso Anorretal ou Perianal: 
- Principalmente em trabalhadores que ficam muito tempo sentados, homens jovens, muito pelo, infecção de pelos encravados, obesidade, diabetes descontrolado, fissuras anais, etc
- Principal complicação: gangrena ou síndrome de Fournier ou Fasciite necrosante ou síndrome Mellené – infecção aguda dos tecidos moles do períneo, com celulite necrotizante secundária a germes anaeróbicos ou gram negativos (ou ambos)
Casos
Bartholinite ou Cistos de Bartholin
Erisipela bolhosa: gânglios linfáticos associados à vasculite. Pacientes diabéticos. Rachadura no tornozelo, lesão no pé
Estreptococos, Haemophilus influenzae
Basicamente, a principal causa é piogênica (bacteriana).
Diagnóstico: clínico (Bartholinite, panarício, pele, etc) + exames de imagem (USG, tomografia computadorizada, ressonância magnética); às vezes: laparoscopia Tratamento: drenagem + antibiótico (no livro) ou apenas drenagem (na prática)
- Calor local
- Drenagem: espontânea (pelo calor) ou cirúrgica (ou guiada) 
- Antibioticoterapia empírica
- Cefalexina geralmente 
- É empírica – caso não funcione, pode drenar e realizar cultura para mudar o tratamento 
V.M., 33 anos, motorista, sem comorbidades. Chega ao PS, vítima de capotamento de caminhão, referindo dor torácica ventilatório-dependente, dor abdominal em andar superior, mais proeminente em HD.
FC 110, PA 120x80, Sat 95% em ar ambiente, ECG 15
Exame físico:
AP: MV diminuído em base direita, com estertores basais. Dor importante a palpação de arcos costais a D.
AC: normal
Abd: Dor a palpação abdominal difusa, com hematoma e escoriações em faixa em andar superior, com defesa a palpação, sem SIP. Ausência de plastrões ou massas palpáveis.
Membros normais
Órgãos mais afetados no trauma: pulmões e fígado 
Órgãos que mais sangram/matam mais rápido no trauma: baço e fígado 
Tipos de traumas
- Penetrantes – quando há rompimento e laceração da pele, como perfurações por armas de fogo e fraturas expostas; 
- Contusos – quando não há perfuração da pele, como no caso de pancadas ou escorregões; 
- Mistos – uma combinação dos dois tipos, bastante comuns em acidentes de trânsito, por exemplo
Esse trauma do caso foi um trauma CONTUSO 
- 20% dos pacientes que sofrem desse tipo de trauma têm lesão hepática (pode ser decorrente do impacto direto, compressão entre o rebordo costal direito e a coluna vertebral e forças de desaceleração)
- Estertores: início da inspiração, menor duração, líquidos nos alvéolos (pela contusão pulmonar)- Plastrão: zona de induração de um foco inflamatório
Conduta 
- HEV
- Analgesia
Exames
- TC tórax: Fratura de múltiplos arcos costais, com contusão pulmonar a direita, sem pneumotórax, com derrame pleural pequeno em base direita
- TC de abdome: presença pequena quantidade de líquido livre em pelve, associado a lesão hepática grau ii em lobo direito
Lesão hepática grau 2 = observação (o tratamento conservador é utilizado em mais de 80% dos traumas hepáticos contusos, sendo considerado método seguro e eficaz)
As lesões hepáticas podem ser classificadas quanto à gravidade das lesões em dois grupos: pré-operatoriamente por métodos de imagem (TC) ou operatoriamente por avaliação anatomopatológica
OBS 1 – lesão esplênica
OBS 2 – Lesão renal 
I. Hematúria isolada ou associada com hematoma subcapsular estável, s em lacerações 
II. Hematoma perineal ou laceração estável <1cm.
III. Laceração >1c m, córtex renal, sem lesão de sistema coletor ou extravasamento de urina
IV. Laceração de córtex ou medula até o sistema coletor ou artéria renal segmentar ou lesão renal com hematoma
V. Rim dilacerado ou lesão do pedículo vascular renal ou rim divulsionado
Evolução 
- No 10° dia:
- Paciente evolui com dor ventilatório-dependente, febre 38,9°c, ssvv estáveis e defesa abdominal 
- Leucocitose de 16.000, com 8% de bastões
- PCR >100
- Febre + leucocitose = infecção (abscesso 
- VR Leucócitos: de 3.700-10.000
- VR Bastões: 1-5% 
- VR PCR: abaixo d e 0,3 mg/d L 
- PCR até 1 mg/dL: inflamação mínima 
- PCR até 40 mg/dL: infecções virais fortes
PCR > 40 mg/dL: infecção bacteriana/sepse
Abscesso Hepático 
Polimicrobiana: Klebsiella pneumoniae, E. coli, Streptococcus sp, Staphyloccus sp
- Bactérias mais comuns do trato digestivo 
- Causa mais comum de abscesso piogênico (infecções abdominais), não trauma Tratamento – antibiótico: por escalonamento 
- Cefalosporrina 3° ou 4° geração + metronidazol (Internação hospitalar)
- Beta-Lactâmico + inibidores da B -lactamase + ou - metronidazol 
- Ampicilina + gentamicina + metronidazol (esquema antigo mas extremamente eficiente – causa muitos efeitos colaterais)
- Quinolonas + metronidazol 
- Carbapenêmicos + ou - metronidazol Tratamentos: cirurgia aberta, videolaparos copia ou punção guiada por US (menos invasivo)
Abscesso pulmonar
Mais comum: piogênico + por aspiração Anaeróbias: flora da orofaringe
- Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides spp, Fusobacterium
Imunocomprometidos (atípicos): Mycobacterium spp, Nocardia s pp, R hodacoccus equi, Aspergillus spp. Antibioticoterapia: mais agressivos, pois não chega muito sangue nos alvéolos
- Quinolonas: Levofloxacino 
- Lincosaminas: clidamicina 
- Penicilinas: Amoxicilina + clavulanato, piperacilina + tazobactam