SOP Tutoria

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SOP- problema 1 módulo 2 
1. Entender o ciclo menstrual e suas alterações (quantidade de dias)
· Ciclo menstrual
· Ciclo menstrual normal com 28 dias (+ ou – 7 dias), com 4 dias de fluxo (+ ou –2) 
· Consequência da interação entre hipotálamo, hipófise, ovário e útero 
· Hipotálamo: GnRH que vai atuar na hipófise 
· Hipófise: LH e FSH vai atuar nos ovários 
· Ovários: estrogênio e progesterona --> teoria das duas células 
· Células da teca--> aparece depois da puberdade 
· Vai ser estimulada pelo LH 
· Produção de androgênio 
· Células da granulosa 
· Estimulada pelo FSH 
· Aromatase--> processo de aromatização--> transformar androgênios e estrogênios 
· Primeira parte
· Ciclo ovariano 
· Fase folicular (ocorre do primeiro dia de menstruação até o pico de LH)
· Diminuição de estrogênio, progesterona (por conta do fim do outro ciclo)
· Aumento de FSH, que gera o desenvolvimento folicular 🡪 esse desenvolvimento aumenta a quantidade de estrogênio 🡪 esse estrogênio vai atuar com um feedback negativo para o FSH e LH fazendo com que a quantidade deles fiquem cada vez mais baixa🡪 quando chegam a uma determinada quantidade acontece um feedback positivo, levando a um pico de LH🡪 esse pico vai fazer com que o oócito termine a primeira meiose
· No desenvolvimento folicular, um irá se desenvolver mais (folículo dominante) que vai passar pelos estágios de folículo primordial, folículo primário, folículo pré-antral, antral e pré-ovulatório 🡪 os outros entram em atresia
· Ciclo endometrial 
· Fase proliferativa 
· Aumento do estrogênio leva a proliferação endometrial 
· Ciclo ovariano 
· Fase ovulatória 
· Pico de LH- marcador fisiológico importante 
· Ruptura folicular --> folículo dominante 
· Produção de prostaglandinas e MMPS 
· Segunda parte 
· Ciclo ovariano 
· Fase lútea (duração de 14 dias)
· Folículo dominante que liberou o óvulo, forma o corpo lúteo 
· Esse copo lúteo produz estrogênio, progesterona (principalmente) e inibina A (faz com que a quantidade de FSH diminua)
· Quando não ocorre a fecundação
· Diminuição da quantidade de LH, progesterona, estrogênio e inibina (quantidade de FSH aumenta)
· Essa diminuição leva ao colapso do corpo lúteo 
· Ciclo endometrial 
· Fase secretora 
· No início 
· Desenvolvimento vascular
· Aumento da secreção glandular 
· Espessamento do endométrio 
· Quando não ocorre a fecundação --> Queda hormonal leva a descamação do endométrio
· Alterações 
· Normalmente dura mais ou menos 28 dias 
· Na SOP a mulher vai apresentar uma oligomenorreia, com um ciclo menstrual com mais de 35 dias 
2. Compreender a SOP: epidemiologia, fatores de risco, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento (infertilidade e obesidade) 
· Epidemiologia
· Distúrbio endócrino mais comum entre as mulheres 
· Pico de incidência ocorre entre os 18 e 30 anos 
· 10% das mulheres em idade reprodutiva 
· 70% tem hiperandrogenismo 
· Histórico familiar tem peso para desenvolvimento 
· Fatores de risco
· História familiar 
· Dieta rica em carboidrato
· Falta de atividade física
· Obesidade 
· Hipertensão 
· Fator genético 
· Fisiopatologia 
· Ainda não é totalmente esclarecida 
· Liberação pulsátil de GnRH que acaba causando uma inversão na relação LH/FSH (normalmente 2:1)
· LH estimular as células da teca, que são as que produzem androgênios --> hiperandrogenismo 
· Diminuição relativa de FSH pode diminuir a atividade da aromatase nas células da granulosa--> reduz a conversão de androgênio em estrogênio 
· Esse ambiente mais androgênico impede o desenvolvimento folicular normal e induz a atresia folicular prematura--> folículos não vão se desenvolver adequadamente --> quadro de anovulação 
· Como vai existir uma anovulação crônica, não vai ter corpo lúteo--> não tem progesterona em quantidade adequada--> endométrio fica sendo estimulado apenas pelo estrogênio (isso aumenta o risco de hiperplasia de endométrio e acaba causando o sangramento uterino irregular
· Papel significativo da insulina e IGF-1 na produção anômala de androgênios--> possui ação sinérgica ao LH nas células da teca e acaba estimulando produção de androgênios e diminui a produção de SHBG
· O fígado é responsável por produzir uma proteína, SHBG que vai se ligar a testosterona sérica e reduzir a fração livre ativa 
· Excesso de testosterona e hiperinsulinemia reduzem a produção de SHBG--> aumento de testosterona livre 
· Quadro clínico 
· Irregularidade menstrual (amenorreia/ oligomenorreia--> ciclos menstruais com mais de 35 dias ou 9 ciclos ou menos por ano) 
· Hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo, alopecia) ou laboratorial (hiperandrogenia) 
· Escala de Ferriman Gallwey: analisa 9 áreas do corpo e quantifica os pelos 
· 0 a 4 em cada área, depois soma
· Obesidade
· Dislipidemia 
· Diagnóstico 
· SOP é um diagnóstico de exclusão
· Existem vários critérios, mas o mais utilizado é o critério de Rotterdam- para diagnosticar com SOP tem que apresentar pelo menos 2 dos 3 critérios 
· Oligomenorreia ou amenorreia-->ausência de menstruação por 35 dias ou mais ou presença de um número de ciclos menstruais menor ou igual a 9 por ano
· Hiperandrogenismo clínico (acne, hirsutismo, alopecia) ou dosado laboratorialmente (testosterona total, androstenediona e/ou SDHEA) 
· É necessário excluir outras doenças que causem o hiperandrogenismo como disfunções tireoidianas, tumor ovariano, tumor adrenal
· Ovários policísticos na USG 
· Presença de mais de 20 folículos antrais, com tamanho entre 2 e 9 mm em pelo menos um ovário ou volume ovariano >10ml 
· A paciente NÃO precisa apresentar os ovários policísticos para fazer o diagnóstico de SOP, porque uma USG com ovários policísticos aparece em cerda de 20-30% das mulheres normais 
· Novos estudos vêm apontando o hormônio antimulleriano (HAM) como método diagnóstico, pois afirmam uma boa relação entre seus níveis e a contagem de folículos, volume ovariano e distribuição periférica de folículos. Nesses estudos o HAM está sendo contado para substituir a USG, mas por existir discrepâncias no ponto de corte ele ainda não é um critério diagnóstico
· Critérios para adolescentes 
· Existem controversas por conta da certa imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, fazendo com que alguns sinais e sintomas que são sugestivos da SOP sejam confundidos com os que ocorrem na puberdade normal
· Alguns pesquisadores apontam que as adolescentes tem que apresentar os 3 critérios de Rotterdam, sendo que o hiperandrogenismo vai necessariamente implicar no hirsutismo ou hiperandrogenemia. Além disso, é recomendado que o diagnóstico seja revisto após 8 anos da menarca 
· Exames complementares: vão ajudar a fechar diagnóstico e ajudar a excluir outras causas
· Hormônios
· LH e FSH
· Inversão dessa relação 
· Resultado: proporção é maior que 2 
· Beta HCG, TSH e prolactina --> excluir gravidez, problemas na tireoide...
· Resultado tende ser normal, sem nenhuma alteração 
· Testosterona, androstenediona, SDHEA... 
· Normais ou com aumento discreto 
· Grandes aumentos de testosterona (>200 ng/mL) podem estar relacionados a tumores virilizantes produtores de androgênio
· SDHEA por ser de produção exclusiva da adrenal, quando possui níveis muito acima do normal podem indicar tumores de adrenais 
· Avaliação metabólica
· Solicitar dosagem de colesterol e frações, e triglicérides 
· Glicemia de jejum e teste de tolerância oral à glicose em duas horas para a resistência insulínica
· Verificar dados do exame físico, como IMC, circunferência abdominal, pressão arterial
· Síndrome metabólica (tem que apresentar pelo menos 3 de 5 critérios) 
· Obesidade abdominal (circunferência abdominal maior ou igual a 88cm) 
· Triglicérides maior ou igual a 150mg/dl 
· HDL menor que 50 mg/dl
· PA maior igual a 130/85 mmHg 
· Glicemia de jejum maior ou igual a 100 mg/dl
· Descartar outras causas de hiperandrogenismo 
· Dosagem de hormonio tireoestimulante (TSH) e/ou T4 livre--> disfunções tireoidianas 
· Dosagem de testosterona total ou livre--> tumor ovariano produtor de androgenio 
· Dosagem de DHEA-S-->tumor de adrenal 
· 
· 
· Imagens 
· USG pélvico ou transvaginal--> achados: 
· 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm 
· Volume ovariano aumentado (>10 ml)
· Tratamento 
· Vai se basear principalmente na irregularidade menstrual, sinais e sintomas do hiperandrogenismo, infertilidade, alterações metabólicas e prevenção de consequências a longo prazo 
· Tratamento não farmacológico 
· Mudança de hábitos de vida
· Prescrição de dieta 
· Exercício físico 
· A perda de peso melhora a redução dos níveis de androgênicos, perfil lipídico e diminui a resistência periférica a insulina, que contribui para o retorno dos ciclos ovulatórios e para prevenção de diabetes--> perda de 10% do peso já ajuda no funcionamento ovariano 
· Presença de nutricionista e educador físico--> equipe multidisciplinar 
· Pílula anticoncepcional 
· Melhora os efeitos androgênicos e ajuda na regularização do ciclo menstrual 
· Não é indicado para mulheres que querem engravidar 
· Espironolactona oral
· Reduz crescimento do pelo 
3. Compreender a ação da metformina no tratamento da SOP
· Metformina 
· Medicação que diminui a resistência insulínica em diferentes órgãos 
· Agente insulínico-sensibilizante 
· Aumenta a utilização de glicose nos tecidos sensíveis a insulina e diminui a neoglicogenese 
· Reduz a produção hepática de glicose
· Sensibilizador de insulina 
· Para infertilidade
· Uso combinado de metformina citrato de clomifeno 
· Mulheres que receberam essa combinação por 6 meses aumentaram sua taxa de fertilidade 
4. Relacionar a SOP com as comorbidades (infertilidade, obesidade, resistência insulínica)
· Síndrome metabólica
· Síndrome metabólica (tem que apresentar pelo menos 3 de 5 critérios) 
· Obesidade abdominal (circunferência abdominal maior ou igual a 88cm) 
· Triglicérides maior ou igual a 150mg/dl 
· HDL menor que 50 mg/dl
· PA maior igual a 130/85 mmHg 
· Glicemia de jejum maior ou igual a 100 mg/dl
· Resistencia insulínica
· Encontrada em até 50% das mulheres com SOP
· Caracterizada pela diminuição da sensibilidade de tecidos a ação da insulina (IRS-1 e IRS2) que pode gerar problemas em cadeia 
· Contribui para a atresia folicular nos ovários e desenvolvimento de acantose nigricans na pele 
· Pode ser relacionada com aumento androgênico sérico e diminuição do SHBG 
· Insulina reduz SHBG e aumenta a ação dos androgênios 
· Vai causar o aumento de andrógenos, e acaba atacando as células beta pancreáticas gerando a intolerância a glicose