Sarcoidose: Epidemiologia, Fisiopatologia e Quadro Clínico

Prévia do material em texto

Sarcoidose:
1. Introdução:
1.1) Epidemiologia
1. Universal: acomete todas as raças, etnias e idades.
2. Pico (bimodal): adultos jovens 20-39 anos (mais acometida) e após os 55 anos
3. Incidência:
1. Europa: prevalência de 40 casos/100 mil habitantes
2. Japão: 1-2 casos/100 mil habitantes
3. Brasil: incidência intermediária - 10 casos / 100 mil habitantes
4. Predileção pela raça negra
2. Fisiopatologia (provavelmente doença autoimune):
Um indivíduo com predisposição genética, quando exposto ao antígeno, desenvolve o processo inflamatório granulomatoso sistêmico, característico da sarcoidose.
Fatores envolvidos que culminam na doença e manifestação:
1. Predisposição genética.
2. Exposição ao antígenos.
3. Inflamação granulomatosa sistêmica.
2.1) Fatores Genéticos
Isoladas diversas alterações em portadores de sarcoidose. Relacionado muitas vezes com a etnia e com a evolução da doença. Causa um envolvimento, resolução radiográfica / cardiovascular ou renal
1. Brancos Alemães: 3p e 6p.
2. Negros Americanos: 5p e 5q.
3. BTNL 2 (6p).
4. 1p36: resolução radiográfica.
5. 18q22: envolvimento cardíaco e renal.
2.2) Antígenos (Causas Ambientais)
A exposição ao antígeno deflagra o processo inflamatório granulomatoso sistêmico em indivíduo com predisposição genética:
1. Queima de lenha, pólen
2. Partículas inorgânicas ocupacionais (Obs. ataque terrorista nas torres gêmeas)
3. Inseticidas
4. Antígenos de micobactérias (Obs. portadores de sarcoidose foram encontrados diversas proteínas relacionadas a micobactérias) circulação desses antígenos no organismo era maior do que normalmente se encontra em indivíduos sem sarcoidose
3. Quadro Clínico (90% dos pacientes com acometimento pulmonar):
1. Acometimento pulmonar (Parênquima pulmonar ou de linfonodos):
1. Evolução lenta (semanas a meses) e insidiosa com sintomas inespecíficos:
2. Dispneia, Tosse, Sibilos
3. Estágios 1, 2, 3, 4.
4. Hiperreatividade brônquica: 5-83%
5. Quadro consumptivo: febre intermitente, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga
2. Sd. Lofgren (agudo): artrite, eritema nodoso, adenopatia hilar bilateral (9 a 34% dos pacientes).
3. Extrapulmonares: pele e olhos.
 
4. Classificação Radiológica:
A classificação radiológica define os estágios da doença (1,2,3,4) importantes para o prognóstico.
4.1) Tipo 1 (Adenomegalia)
1. Sem acometimento do parênquima pulmonar.
2. Linfonodos aumentados na região hilar/mediastinal.
3. Acometimento bilateral e simétrico.
4. Geralmente benigna: normalmente não tem sintoma e a doença regride sem tratamento.
4.2) Tipo 2 (Adenomegalia + Parênquima)
1. Acometimento bilateral e simétrico, com acometimento parenquimatoso
2. Linfonodos aumentados na região hilar
3. Nódulos bilaterais no campo médio
4. Presença de adenomegalia mostra a possibilidade de melhor evolução
5. Parte tem regressão da doença sem necessidade de tratamento
4.3) Tipo 3 (Parênquima)
1. Acometimento do parênquima significativo, havendo consolidação e presença de micronódulos difusos
2. Sem adenomegalia
3. Sintomática; sem tratamento não há regressão dos sintomas
4.4) Tipo 4 (Fibrose Pulmonar)
1. Fibrose pulmonar já estabelecida.
2. Pode ou não ter acometimento de linfonodo.
3. Diagnóstico geralmente é feito nos outros estágios.
4. Classificação exclusivamente radiológica, sem levar outros fatores em consideração.
Disposições Gerais
- essa classificação tem relação com o prognóstico
 	- doença de parênquima: evolução mais difícil e severa
 	- conforme o tipo se acentua, o prognóstico fica mais restrito
- é mais fácil observar as mudanças pela tomografia
- sarcoidose se dissemina pelos vasos linfáticos (se observa mudanças por onde os vasos circulam)
- normalmente a superfície do vaso é lisa, mas, no caso da doença, na trajetória dos vasos se nota a presença de pequenos nódulos
- geralmente micro-nódulos que se distribuem no caminho da árvore nas fissuras pulmonares, separando um lobo do outro, é o que caracteriza a doença
5. Quadro Clínico Extra-pulmonar:
5.1) Envolvimento Cutâneo
1. 25-35% dos pacientes
2. Lesões avermelhadas: máculas, pápulas e placas em grupos ou isoladamente - nuca e costas, extremidades, tronco, cicatrizes prévias e tatuagens
3. Lúpus pérnio (nariz, bochechas, lábios e orelhas) - até cartilagem e ossos
4. Lesões arroxeadas profundas, infiltrativas
5. Eritema nodoso (10%).
6. Localizados na região subcutânea; palpáveis e doloridas.
5.2) Fígado e Baço (geralmente assintomática)
1. 10% tem aumento de aminotransferases e fosfatase alcalina
2. Clinicamente silencioso/síndrome colestática
3. 5-15% dos pacientes: lesões evidenciadas em TC
4. 60%: sintomas constitucionais
5. Hipertensão portal, varizes esofágicas, síndrome hepatopulmonar e cirrose (menos de 1%)
6. Normalmente é um achado de exame
7. Raro acontecer complicações em fígado e baço
5.3) Quadro Neurológico
1. 25% dos pacientes na autópsia
2. 10% dos pacientes com sintomas clínicos
3. Paralisia de nervos cranianos (Paralisia de Bell (em especial) do facial): Cefaléia, ataxia, disfunção cognitiva, perda de força muscular e convulsões
4. Líquor: inflamação linfocítica.
5. RM com gadolínio.
5.4) Complicações Oftalmológicas (“olho vermelho e dolorido”) (mais comum depois da pele)
1. Uveíte anterior aguda em 65% dos pacientes com acometimento oftalmológico
2. Uveíte anterior crônica (glaucoma e perda visual)
3. Uveíte posterior
4. 10-15% uveíte: segmento posterior e anterior
5.5) Sarcoidose Cardíaca
1. 25% das autópsias: sarcoidose cardíaca
2. 5% dos pacientes com clínica
3. Parte do VE livre e septo interventricular (onde passa o sistema de condução elétrico)
4. Arritmias (ESV - extra-sístoles, taqui e bradiarritmias) (devem ser pesquisadas em todos os portadores de sarcoidose)
5. Cardiomiopatia (ICC) - RM e FDG PET
6. Morte súbita
5.6) Doença Renal:
1. Alterações do metabolismo da vitamina D (macrófagos):
 	1. macrófagos secretam hormônio que converte vitamina D em cálcio
 	2. influência de mediadores inflamatórios (quadro inflamatório da sarcoidose)
2. Alteração do metabolismo do cálcio
1. hipercalcemia (11%) - arritmias e morte súbita
2. hipercalciúria (40%)
3. cálculo renal (10%)
3. IRC: deposição intra-renal de cálcio
5.7) Ossos e Articulações
1. Lesões semelhantes a metástases (essas, extremamente dolorosas)
2. Geralmente são assintomáticas
3. Artralgias crônicas > artrite
4. Descobertos em exames de imagem.
6. Exames de Screening:
1. TC de tórax, espirometría
2. Hemograma, cálcio sérico, uréia, creatinina, FA, TGO, TGP
3. ECG, holter, ecocardiograma
4. Avaliação oftalmológica
5. SNC: se quadro clínico - RM, FDG, PET, LCR
7. Diagnóstico:
1. Diagnóstico depende da interação do quadro clínico, radiológico e comprovação anatomopatológica (menos invasivo possível)
2. Processo inflamatório granulomatoso
3. Biópsia transbrônquica: 85% de sensibilidade
4. do lado do brônquio (a biópsia tem boa sensibilidade)
5. FDG-PET: melhor local para biópsia
8. Evolução Clínica
1. 2/3 dos pacientes: remissão espontânea em 10 anos
2. Remissão em metade dentro de 3 anos
3. Recorrência após remissão é rara (menos de 5%)
4. Morte: menos de 5% - fibrose pulmonar, envolvimento cardíaco e neurológico
9. Tratamento
Indicação de tratamento: função orgânica ameaçada
1. oftalmológico: pode haver perda definitiva da visão
2. cardiológica: ICC - arritmia e morte súbita
3. neurológica: convulsão (pode ser fatal)
hipercalcemia refratária ao tratamento
- corticoide sistêmico: prednisona (0,5-1 mg/kg)
- reavaliar em 3 meses
- tratamento 6-12 meses
- tratar pacientes classificados como 3 e 4 e aqueles classificados como 2 que apresentam sintomatologia significativa