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OFTALMOLOGIA
ANATOMIA:
→ O olho é uma estrutura pequena, de 4mL de volume.
→ A parte branca é chamada de esclera, coberta por uma fina camada chamada conjuntiva;
→ A parte que muda de cor é a íris, ela tem um orifício central chamado de pupila e é por
essa pupila que passa os raios luminosos, para poder atingir a retina;
→ Temos os cílios, as sobrancelhas;
→ Do lado temporal externo está a glândula lacrimal, a pálpebra inferior, as vias lacrimais.
→ Por dentro do olho, temos estruturas mais nobres, que é a retina, a continuação do tecido
nervoso. Ele é preenchido por uma gelatina chamado vítreo (humor vítreo), que é o que
dá a forma do olho. Há também o humor aquoso, que é na parte anterior.
→ Câmara posterior: maior parte do olho, preenchida por humor vítreo (possui aspecto de
gelatina).
→ Câmara anterior: preenchida por humor aquoso. Diferentemente do vítreo, ela é aguada.
Doença na câmara anterior:
1. Glaucoma: é uma pressão alta no olho. Ocorre quando o humor aquoso está
aumentado: ou por muita produção, ou por pouco escoamento do humor aquoso.
O glaucoma é uma doença herdada, que geralmente pula gerações, além disso,
costuma ser silenciosa/ indolor (só o glaucoma agudo dói).
Os medicamentos usados para o tratamento de glaucoma são para aumentar o
escoamento ou diminuir a produção de humor aquoso, mas se parar de usar, a
pressão do olho volta a subir e pode resultar em cegueira.
→ Camadas do olho (de fora para dentro):
1. Conjuntiva: parece uma “lama de côco”;
2. Esclera: camada de fora, branca;
3. Coróide: camada com um emaranhado de vasos, é quem nutre a retina;
4. Retina:
Doenças na retina:
Isadora Albuquerque
Medicina UnP.
Retinopatia diabética e descolamento de retina.
→ Cristalino: lente transparente e potente. A opacificação dessa estrutura é chamada de
catarata, uma doença inerente ao processo de envelhecimento. O problema da catarata
é resolvido retirando a catarata (facectomia) e se tiver algum grau algum grau, esse é
zerado na cirurgia.
→ Córnea: é a parte anterior do olho, semelhante ao vidro de um relógio.
1. Transplante de córnea: pego a córnea de uma pessoa em até 6h pós morte, faço
uma trepanação dessa estrutura e com o mesmo aparelho usado no doador, uso
no receptor da córnea, para evitar que ela fique com tamanho diferente, depois
transplanto e suturo. Só realizo o transplante se a córnea estiver muito opaca, sem
recuperação. Cirurgia indicada para casos de leucoma (opacificação da córnea).
2. Doenças da córnea:
a) Ceratocone: patologia hereditária, congênita. A córnea começa a formar um
cone, começa a crescer para frente. Esse olho vai ser míope e vai ter um
astigmatismo muito alto. Então, se eu pegar um paciente com astigmatismo
acima de 4-6, minha primeira suspeita é ceratocone.
→ Cirurgias para zerar o grau:
1. Cirurgia refrativa: quando o grau está estável, a partir dos 21 até os 40 anos, a
mudança é feita na córnea. Antes dos 21, o olho não está completamente
formado, o que faz o paciente apresentar miopia no pós operatório. Já após os 40,
ele apresentará presbiopia (dificuldade de enxergar de perto);
Observação: Uma das contraindicações para a cirurgia refrativa é o ceratocone,
pois a córnea é muito fina e 100% dos pacientes são atópicos, são alérgicos
(coçam o olho), por isso possuem grandes chances de romper a córnea.
2. Cirurgia da catarata: o cristalino é trocado por uma lente que deixe o paciente
emétrope (sem metropia). Nessa cirurgia, posso colocar uma lente multifocal (para
perto e longe) ou focar um olho para perto e outro para longe.
Isadora Albuquerque
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PARES CRANIANOS:
→ A maioria dos movimentos oculares que regem o olho é o terceiro par, oculomotor. Só tem
duas exceções: abducente e troclear. O restante é terceiro par.
EXAMES OFTALMOLÓGICOS
1. Refração: medida da acuidade visual. Feita com o retinoscópio, vê se o paciente é
míope ou hipermetrope.
Antigamente o exame era feito com cartelas SNELLEN, elas tinham letras para
medirmos a acuidade visual. Quanto maior a letra, maior o denominador que a
gente estava medindo. A distância era fixa de 6 metros.
Hodiernamente, é feito com um aparelho chamado “Greens”, que possui várias lentes
e o paciente vai informando qual acha melhor, até a lente ficar o mais próximo possível
do grau adequado.
Observação: numerador comum= 20 pés (medida dos EUA) ou 6 metros. Quanto mais
alto o denominador, mais “cego” está o paciente, de modo que, se o denominador for
400, o paciente tem cegueira total. Já se for 20/20 ou 6/6, o paciente tem uma visão
excelente.
Numerador: distância da letra/ Denominador: tamanho da letra.
AV: acuidade visual AO: ambos os olhos
OD: olho direito OE: olho esquerdo
SC: sem correção CC: com correção
S/PL: sem projeção luminosa PL: projeção luminosa
CD: conta dedos MM: movimento de mão
2. Biomicroscopia (lâmpada de fenda): microscópio altamente potente com uma visão
fatiada do olho em 3D (detecta conjuntivite, uveíte, catarata).
Isadora Albuquerque
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Pupila = coria;
Pupila branca = leucocoria, sinal importante do retinoblastoma (tumor
maligno em crianças). Leucororia, até os 18 meses de idade, até que
se prove o contrário, é retinoblastoma;
Há a mesma leucocoria na catarata. Para diferenciarmos uma
patologia da outra, vemos se há presença de vaso (retinoblastoma, na
retina) ou se não há (catarata), tendo em vista que o cristalino e a
córnea são avasculares.
Na lâmpada de fenda, eu faço uma fenda e por ela
tenho noção de profundidade. O feixe luminoso que está na córnea, está na câmara
anterior (humor aquoso) e na íris. Então se o feixe está curto, quer dizer que os canais
estão obliterados, a pressão está alta e, por isso, o olho está duro, provocando o
glaucoma.
Observação: Se você tiver uma câmara rasa, significa que há uma diminuição do
escoamento
3. Tonometria: medida da pressão intraocular (PIO), onde se detecta o glaucoma. Quanto
mais alta a pressão do olho, mais ele fica rígido, ou seja, aumenta o tônus.
4. Fundoscopia ou oftalmoscopia: medida de fundo de olho, feita com oftalmoscópio. O
exame dá atenção ao nervo óptico, vasos retinianos e retina propriamente dita,
especialmente a mácula (região central da retina).
Com a fundoscopia, eu consigo dizer se o paciente é diabético, se está com
hipercolesterolemia, se tem hipertensão e ainda se toma certos tipos de
medicamentos (como cloroquina).
a) Direta
b) Indireta
Isadora Albuquerque
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O retinoscópio fornece uma faixa luminosa que, no escuro e com a
pupila dilatada, ao mover o aparelho para uma direção (cima ou baixo), a
faixa faz um movimento discordante, indicando que o paciente tem
miopia. O grau aproximado do paciente é dado quando essa faixa fica o
menos divergente possível.
Se o paciente, por sua vez, for hipermetrope, a faixa luminosa
acompanha o aparelho, ou seja, fazendo movimentos convergentes,
positivos. Já se o paciente tem astigmatismo, a faixa vai ser uma
“tesoura”, devido à diferença de curvatura dela. Esse exame é feito para
descobrir o problema e o grau em crianças com 1 ano/ 1 ano e meio.
DEFICIÊNCIAS VISUAIS:
a) Miopia: é um olho grande, onde a imagem é formada antes da retina. É necessário
o uso de lente divergente ou negativa (fininho no meio e grossa nas extremidades).
O olho fica aparentemente menor, nos óculos;
b) Hipermetropia: olho pequeno, onde a imagem é formada depois da retina. É
necessário o uso de lente convergente ou positiva (grossa no meio e fina nas
extremidades. O olho – imagem – fica aparentemente maior nos óculos,
semelhante à lupa;
c) Presbiopia: o cristalino fica mais ou menos grosso, dificultando a acomodação
visual. Ou seja, quando você foca de longe e depois para perto, fica borrado, pois o
músculo fica frouxo, tornando o processo de acomodação/ focalização mais lento.
Ex: na diabetes, há um meio hipertônico (quando a glicemia está alta), o cristalino
fica inchado/grosso;
d) Astigmatismo: problema na córnea ou no cristalino. É uma diferença de curvatura
de um eixo, um lado mais abaulado do que outro. É necessário o usode lente
cilíndrica.
Observação: Se eu faço o transplante de córnea e aperto muito os pontos, o
paciente vai ter um astigmatismo.
Observação: os demais problemas são em “pontos”, o astigmatismo o problema é
no “eixo”.
DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS:
1. Conjuntivite: corresponde à inflamação da conjuntiva. Pode ser alérgica, infecciosa,
química, viral ou bacteriana. Coça muito, pois o tecido que deveria ser liso, está
granulado, por isso a sensação de “areia no olho”.
Isadora Albuquerque
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2. Doença de Wilson: corresponde ao excesso de cobre no organismo, defeito na
enzima que metaboliza o cobre. Diagnóstico é feito pelo exame da lâmpada de
fenda. O paciente vai ter encefalopatia hepática, fica torporoso, com a barriga
grande, parece um coma alcoólico. O sinal patognomônico da doença é o anel de
Kaiser Fleischer (quando o cobre se acumula na córnea).
3. Subnutrição: acontece muito com crianças mais carentes que a mãe dá farinha e
água. A esclera que normalmente é dura, fica, amolecida pela falta de nutrientes.
4. Herpes no olho: fica vermelho e, dependendo da proximidade da pupila, pode
acarretar em perda de visão. Forma uma ceratite (inflamação da córnea).
NÃO se usa corticoide, porque é imunossupressor. O tratamento é feito com
antiviral e com 10-15 dias o vírus começa a perder força, diminuindo a dor, e a
partir daí eu posso usar corticoide com muito cuidado, em doses baixíssimas.
(FOTO 1) (FOTO 2)
Observação: a foto dois é uma lesão mais grave, pois, embora seja menor, está
localizada no centro da pupila. Nesse caso, o paciente não vê nada.
Isadora Albuquerque
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5. Catarata: catarata posterior é comum no diabético, a parte posterior fica mais
escura do que na câmara anterior.
6. Glaucoma: geralmente é bilateral. O diagnóstico é dado com o tonômetro de
aplanação, eu vou aplanar o olho. Quanto mais duro estiver (o olho), maior a minha
pressão. Anestesio o olho durante 13 minutos, que é o tempo da catarata e aí
meço a PIO.
O glaucoma mais comum é o crônico de ângulo aberto, aquele que quando
apresenta o sintoma, já é a perda visual periférica. O glaucoma agudo, que é o de
ângulo fechado, menos comum, o paciente chora de dor – devido à elevadíssima
pressão.
Para eu dizer que um paciente tem glaucoma, eu tenho que ter:
a) Aumento da pressão intraocular;
b) Escavação aumentada (secundária ao aumento da PIO) – alteração do
fundo de olho;
c) Alteração de campo visual (começa a ter uma visão em tubo).
Observação: mesmo que ele tenha 20/20 de visão, esse paciente é considerado
cego, Exemplo: na direção, se um carro se aproximar lateralmente ele não vê.
7. Hipertensão intraocular: pode ser a causa primária de um glaucoma. Aumento de
pressão intraocular é excesso de humor aquoso, devido à grande produção ou a
falta de escoamento.
FUNDOSCOPIA / OFTALMOSCOPIA
→ Divide-se em direta (monocular – resolve em 90% das vezes) e indireta.
1. Oftalmoscopia direta: vejo uma imagem direta (Real), vejo um olho de cada vez
(monocular). Se eu for analisar o olho direito do paciente, tem que ser com o meu
olho direito, o mesmo acontece com o esquerdo. O exame fornece uma imagem
maior e com mais detalhes. Entretanto, o campo de visão é menor;
2. Oftalmoscopia indireta: Binocular, feita com um capacete, utilizo os dois olhos para
analisar o olho do paciente. Por ser feita em uma mente, a imagem é virtual.
Assim, o exame fornece uma imagem invertida, menor e virtual, contudo, me dá
um maior campo visual.
FUNDO DE OLHO
Isadora Albuquerque
Medicina UnP.
→ O que veremos na fundoscopia? Vaso e nervo óptico (mais branquinho). Se houver algo
além disso, é patológico;
→ O nervo óptico sempre é nasal, isso serve para saber se o olho observado é o direito ou
esquerdo;
→ Mácula: região central da retina, responsável pela visão central/visão de detalhe das
pessoas. É o local onde todos os cones e bastonetes se encontram. Uma lesão nessa
estrutura, causa cegueira.
→ No glaucoma, há alteração de escavação do olho (o vaso fica folgado), o que resulta na
alteração do campo visual e do fundo de olho.
Como isso acontece?
Começo a perder meu campo visual periférico e pela pressão alta meu olho vai começar
a escavar.
Observação: Todos nós temos um “C” de vasos que vão confluir para o nervo óptico.
Temos, portanto: a arcada vascular superior, arcada vascular inferior, mácula e nervo óptico,
apenas.
Do nervo óptico, por sua vez, só sai um vaso.
→ NOTCH: hiperpigmentação na “beira do nervo óptico”, indica uma falta de vascularização
e pode ser um sinal de atrofia, esclerose.
(Nervo óptico com escavação aumentada)
→ Citomegalovirose: descrita em livros de semiologia como imagem de “pão com queijo”;
→ Na escavação de olho normal, o nervo óptico normal só tem uma brechinha que permite a
passagem dos vasos;
Isadora Albuquerque
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→ No glaucoma, por ter um aumento da PIO, o nervo fica tenso e o que estiver perto, ele vai
“comendo”.
→ Meningite: teremos um fundo de olho com edema de papila. O paciente chega com o
seguinte quadro clínico: vômito de longo alcance, muita dor de cabeça, etc. Confirmada a
meningite, você trata como se ela fosse bacteriana, pois se fizer a punção desse paciente,
acaba matando.
→ A parede da veia é mais fina, por isso ela sempre é mais evidente/vermelho mais vivo.
Como a parede da artéria é mais grossa, ela fica um pouco mais “transparente”.
→ Quando ocorre o cruzamento arteriovenoso, temos certeza que é patológico, indicando
uma HAS alta. A veia tem a parede mais fina, é retorno venoso, então se eu estou com
essa pressão aqui alta, a artéria “estrangula” a veia, não permitindo a passagem
sanguínea. Olha aqui a artéria passando por dentro da veia, ela acaba com o fluxo
sanguíneo da veia.
(Cruzamento arteriovenoso)
→ Como o olho é coberto pela retina, num olho míope (olho grande) essa retina vai ficar toda
esticada, por isso o risco de descolamento de retina num míope é muito alto. Já na
hipermetropia (olho pequeno) a retina fica um pouco folgada.
(Fundo de olho de um alto míope, onde conseguimos ver a retina toda esticada. Esses
borrados são estafilomas, ou seja, locais onde têm a retina, mas ela está esticada”).
→ Na reumatologia, existe um medicamento chamado cloroquina que afeta a visão, por isso
que pessoas em tratamento com esse fármaco, precisam ser avaliadas periodicamente
pelo oftalmologista. O bull’s eye é o que torna o olho característico do uso de cloroquina.
Isadora Albuquerque
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(nesse caso, o paciente está com baixa de visão, não está vendo nada exatamente na
mácula).
→ Estrabismo: a grande maioria dos estrabismos é corrigida com refração (uso de óculos).
→ Daltonismo: deficiência visual ligada ao cromossomo X. Como toda mulher é XX, se ela
tiver só um X afetado, o outro X sobressai. Já o homem, XY, se tiver o X acometido, vai ser
daltônico. Ou seja, daltonismo é mais prevalente em homens. Para saber se um indivíduo é
daltônico, fazemos o teste de Ishihara, misturando as tonalidades, e o daltônico não
consegue identificar nem as cores, nem os números formados por ela.
(teste de Ishihara)
Isadora Albuquerque
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