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LESÕES TÚBULO INTERSTICIAIS 
Lesão Tubular Aguda (LTA)
-Caracterizada por insuficiência renal aguda e necrose das células epiteliais 
tubulares
-É uma lesão renal reversível que surge em uma variedade de condições 
clínicas, a maioria variando desde trauma grave até pancreatite aguda.
-LTA isquêmica: Período de fluxo sanguíneo inadequado para os órgãos 
periféricos, geralmente acompanhados por hipotensão intensa e choque. 
-LTA nefrotóxica: Causado por diversos fármacos, como a gentamicina; 
contrastes radiográficos; venenos, incluindo metais pesados e solventes 
orgânicos. 
-Combinações de LTA isquêmica e nefrotóxica também podem ocorrer, 
exemplificadas pelas transfusões sanguíneas incompatíveis e outras crises 
hemolíticas que causam hemoglobinúria e lesões no músculo esquelético 
que causam mioglobinúria resultando em característicos cilindros 
intratubulares de hemoglobina ou mioglobina, respectivamente; o 
conteúdo tóxico de ferro dessas globinas contribui para a LTA.
>Etiologia: 
• Isquemia: devido ao fluxo sanguíneo diminuído ou interrompido (ex: 
choque; HAS; CIVD; outras)
• Lesão tóxica direta: sobre os túbulos por agentes endógenos (ex: 
mioglobina; bilirrubina) ou exógenos (ex: fámacos e agentes tóxicos)
• AATI: responsável por 50% dos casos de lesão renal aguda em pacientes 
hospitalizados.
>Patogenia:
-Os eventos principais na LTA isquêmica e nefrotóxica são:
(1) lesão tubular 
(2) distúrbios persistentes e graves no fluxo sanguíneo
>Lesão das células tubulares:
-São sensíveis à isquemia e vulneráveis às toxinas. 
-Diversos fatores predispõem os túbulos à lesão tóxica, incluindo a vasta 
superfície para a reabsorção tubular, os sistemas de transporte ativo para 
íons e ácidos orgânicos, uma alta taxa metabólica, um alto requerimento de 
oxigênio que é necessário para realizar essas funções de transporte e de 
reabsorção e a capacidade reabsorção e concentração de toxinas. 
-A isquemia provoca numerosas alterações estruturais e funcionais em células 
epiteliais.
-As células lesadas se destacam das membranas basais e causam obstrução 
luminal, pressão intratubular aumentada e TFG diminuída e o filtrado 
glomerular nas luzes dos túbulos danificados extravasa para o interstício, 
resultando em edema intersticial, pressão intersticial aumentada e danos 
adicionais aos túbulos.
>Distúrbios no fluxo sanguíneo: 
-As alterações hemodinâmicas causam uma TFG reduzida, como a 
vasoconstrição intrarrenal, que resulta em fluxo sanguíneo glomerular reduzido 
e liberação de oxigênio reduzida para os túbulos funcionalmente importantes na 
medula externa (porção espessa ascendente da alça de Henle e segmento reto do 
túbulo proximal).
-Há também algumas evidências de um efeito direto da isquemia ou toxinas no 
glomérulo, causando uma redução do coeficiente de ultrafiltração glomerular, 
possivelmente devido à contração mesangial. 
-A focalidade da necrose tubular e a manutenção da integridade da membrana 
basal ao longo de muitos segmentos permitem um reparo dos focos necróticos e 
uma recuperação da função, se a causa precipitante for removida. Esse reparo é 
dependente da capacidade de proliferação e de diferenciação das células 
epiteliais reversivelmente lesadas. A reepitelização é mediada por uma 
variedade de fatores de crescimento e citocinas produzidos localmente pelas 
próprias células tubulares ou por células inflamatórias na vizinhança de focos 
de necrose. 
>Morfologia:
1.LTA isquêmica:
-Caracterizada por necrose epitelial tubular focal em múltiplos pontos ao longo 
do néfron, com grandes áreas livres de permeio, frequentemente acompanhada 
pela ruptura das membranas basais (tubulorrexe) e pela oclusão das luzes 
tubulares por cilindros. 
-A porção reta do túbulo proximal e a porção espessa ascendente da alça de 
Henle na medula renal são especialmente vulneráveis, mas as lesões focais 
também podem ocorrer no túbulo distal, frequentemente em conjunção com 
cilindros. 
-Cilindros hialinos eosinófilos, assim como cilindros granulares pigmentados, 
são comuns, particularmente nos túbulos distais e nos ductos coletores. Esses 
cilindros consistem principalmente na proteína Tamm-Horsfall em conjunção 
com outras proteínas plasmáticas. 
-Outros achados são o edema intersticial e o acúmulo de leucócitos nos vasa 
recta dilatados. 
-Há também evidências de regeneração epitelial, sob a forma de células 
epiteliais achatadas com núcleos hipercromáticos e figuras mitóticas. Ao longo 
do tempo, essa regeneração repovoa os túbulos, de modo que nenhuma 
evidência residual do dano é vista. 
2.LTA tóxica:
-Manifestada pela lesão tubular aguda, nos túbulos contorcidos proximais. 
-No exame histológico, a necrose tubular pode ser completamente não 
específica, mas é um tanto distintiva no envenenamento com certos agentes. 
-Com cloreto de mercúrio as células gravemente lesadas podem conter grandes 
inclusões acidofílicas e depois se tornam totalmente necróticas, descamam, 
ocupando as luzes tubulares, e podem sofrer calcificação. 
-O envenenamento com tetracloreto de carbono, é caracterizado pelo acúmulo 
de lipídios neutros nas células lesadas; novamente, essa alteração gordurosa é 
seguida de necrose. 
-O etilenoglicol produz uma balonização evidente, constituindo uma 
degeneração hidrópica ou vacuolar dos túbulos contornados proximais. Os 
cristais de oxalato de cálcio são frequentemente encontrados nas luzes tubulares 
nesse envenenamento. 
No tipo isquêmico, a necrose tubular é 
focal, sendo atingidos comprimentos 
relativamente curtos dos túbulos, e são 
mais vulneráveis os segmentos retos de 
t ú b u l o s p r o x i m a i s ( T R P ) e a s 
extremidades ascendentes da alça de 
Henle (AH). 
Na lesão tubular aguda tóxica, necrose 
extensa está presente ao longo dos 
segmentos do túbulo convoluto proximal 
(TCP) com muitas toxinas mas a 
necrose do túbulo distal, particularmente 
a AH ascendente, também ocorre. 
Em ambos os tipos, as luzes dos 
túbulos convolutos distais (TCD) e 
ductos coletores (DC) contêm cilindros. 
 
Lesão tubular aguda 
Algumas das célu las epi te l ia is 
tubulares nos túbulos são necróticas e 
muitas destacaram-se de suas 
membranas bas i l a res e es tão 
descamadas dent ro das luzes 
tubulares, enquanto outras estão 
edemaciadas, vacuolizadas e com 
aspecto regenerativo 
>Curso Clínico:
-É altamente variável, mas o caso clássico pode ser dividido em três 
estágios: 
• Fase de iniciação: 
-Dura cerca de 36 horas 
-Leve declínio na eliminação de urina com um aumento no BUN e a 
oligúria pode ser explicada com base na diminuição transitória no fluxo 
sanguíneo e na TFG em declínio. 
●Fase de manutenção:
-Diminuição sustentada na eliminação de urina para 40 e 400 mL/dia 
(oligúria), sobrecarga de sais e água, concentrações crescentes do BUN, 
hipercalemia, acidose metabólica e outras manifestações da uremia. 
-Com tratamento adequado, o paciente pode superar essa crise oligúrica. 
•Fase de recuperação:
-Aumento constante no volume de urina que pode atingir até 3 L/dia. 
-Os túbulos ainda estão danificados, por isso grandes quantidades de água, 
sódio e potássio são perdidas no fluxo urinário. 
-A hipocalemia, mais do que a hipercalemia, se torna um problema clínico. 
-Aumento de vulnerabilidade para a infecção nesse estágio. 
-Finalmente, a função tubular renal é restaurada e a capacidade de 
concentração melhora e ao mesmo tempo, os níveis de BUN e de 
creatinina começam a voltar ao normal. 
>Prognóstico:
-Depende da magnitude e da duração da agressão. 
-A recuperação é esperada na LTA nefrótica quando a toxina não causou 
danos graves aos outros órgãos, como o fígado e o coração.
Nefrite Tubulointersticial 
-Lesões inflamatórias de túbulos e interstício causando azotemia (aumento dos 
níveis de nitrogênio ureico sérico (BUN) e creatinina).
>Aguda:
-Início clínico rápido 
-Caracterizado histologicamente por edema intersticial, frequentemente 
acompanhado por infiltração leucocítica no interstício e nos túbulos eagressão 
tubular. 
>Crônica:
-Infiltração predominantemente por leucócitos mononucleares, fibrose 
intersticial proeminente e atrofia tubular disseminada. 
-As características morfológicas incluem edema e pode ter fibrose e a atrofia 
tubular.
>Aspectos clínicos 
Pielonefrite
-Infecção que afeta os túbulos, interstício e pelve renal.
-É uma complicação séria das infecções do trato urinário que afetam os seus 
sistemas coletores (pielonefrite).
>Pielonefrite aguda:
-Causada por infecção bacteriana 
-Associada à infecção do trato urinário. 
>Pielonefrite crônica:
-Distúrbio mais complexo que a aguda 
-A infecção bacteriana desempenha um papel dominante, mas outros fatores 
(refluxo vesicoureteral, obstrução) predispõem a repetidos episódios de 
pielonefrite aguda. 
>Etiologia:
>Patogenia:
-Há duas rotas pelas quais as bactérias podem alcançar os rins: 
(1) através da corrente sanguínea (infecção hematogênica) - menos comum e 
resulta da semeadura dos rins por bactérias de focos distantes no curso de uma 
septicemia ou de infeções localizadas, tais como a endocardite infecciosa.
(2) a partir do trato urinário inferior (infecção ascendente) - mais provável na 
presença de obstrução ureteral e em pacientes debilitados.
-A infecção ascendente é a causa mais comum de pielonefrite crônica 
>Pielonefrite Aguda: 
-Inflamação supurativa do rim causada por infecção bacteriana e às vezes 
viral.
-Após a fase aguda da pielonefrite, ocorre a cura, o infiltrado neutrofílico é 
substituído por um que é composto predominantemente de macrófagos, 
plasmócitos e linfócitos. Os focos inflamatórios são finalmente 
substituídos por cicatrizes irregulares que podem ser vistas na superfície 
cortical como depressões fibrosas. Essas cicatrizes são caracterizadas 
microscopicamente por atrofia tubular, fibrose intersticial e um infiltrado 
linfocítico em um padrão irregular, de quebra-cabeças, com parênquima 
preservado interveniente.
>Macroscopia:
-Inflamação supurativa intersticial focal, agregados intratubulares de 
neutrófilos e necrose tubular. 
-A supuração pode ocorrer como abscessos focais, nítidos, ou em grandes 
áreas com forma de cunha e podem envolver um ou ambos os rins.
A superfície cortical mostra áreas branco-acinzentadas de inflamação e 
formação de abscesso. 
>Microscopia:
-Nos estágios iniciais, a infiltração neutrofílica está limitada 
aos túbulos. As luzes tubulares são um conduto para a 
extensão da infecção e, logo, a infecção se estende para o 
interstício e produz abscessos, que destroem os túbulos 
envolvidos.
-Os glomérulos são relativamente resistentes à infecção. 
-A pielonefrite fúngica (p. ex., Candida) muitas vezes afeta glomérulos e resulta 
em inflamação intersticial granulomatosa. 
Exsudato neutrofílico agudo dentro 
de túbulos e inflamação intersticial. 
>Complicações:
1.Necrose papilar: 
-Principalmente em diabéticos, doença falciforme e naqueles com 
obstrução do trato urinário. 
-Geralmente bilateral, mas pode ser unilateral. Uma ou todas as pirâmides 
do rim afetado podem estar envolvidas. 
-Ao corte, as pontas ou os dois terços distais das pirâmides têm áreas de 
necrose branco-acinzentadas ou amareladas.
-No exame microscópico, o tecido necrótico mostra necrose coagulativa 
isquêmica característica, com preservação dos contornos dos túbulos. 
-A resposta leucocítica é limitada às áreas de junção entre o tecido 
preservado e o destruído. 
 
2.Pionefrose :
-Observada quando há uma obstrução total ou quase completa, 
particularmente quando é alta no trato urinário. 
-O exsudato supurativo é incapaz de drenar e preenche a pelve renal, os 
cálices e o ureter com pus. 
 
3.Abscesso perinéfrico:
-Extensão da inflamação supurativa através da cápsula renal para o tecido 
perinéfrico. 
>Aspectos Clínicos:
-Associada: 
• Obstrução do trato urinário, congênita ou adquirida. 
• Instrumentação do trato urinário, mais comumente cateterização. 
• Refluxo vesicoureteral. 
• Gravidez. Entre 4% e 6% das mulheres grávidas desenvolvem bacteriúria 
em algum momento da gravidez e 20% a 40% destas desenvolvem 
infecção urinária sintomática se não for tratada. 
• Gênero e idade. Após o primeiro ano de vida (quando as anomalias 
congênitas no sexo masculino comumente se expressam) e até cerca dos 
40 anos, as infecções são muito mais frequentes nas mulheres. Com o 
avanço da idade, a incidência em homens aumenta, como resultado da 
hipertrofia prostática e da instrumentação. 
• Lesões renais preexistentes, que causam cicatrização e obstrução 
intrarrenais. 
• Diabetes melito, no qual a suscetibilidade aumentada para infecção, a 
disfunção neurogênica da bexiga, e mais frequentes instrumentações são 
fatores predisponentes. 
• Imunossupressão e imunodeficiência. 
Pielonefrite Crônica 
-Condição na qual ocorre inflamação tubulointersticial crônica e 
cicatrização, envolvendo os cálices e a pelve renal.
-As alterações piélico-caliceais é uma importante indicação para o 
diagnóstico. 
-A obstrução predispõe os rins à infecção.
-Se divide em duas formas:
●Nefropatia de refluxo:
-Ocorre precocemente na infância como resultado da sobreposição de uma 
infecção urinária em pacientes portadores de refluxo vesicoureteral 
congênito e de refluxo intrarrenal 
-O refluxo pode ser uni ou bilateral, o dano renal contínuo pode causar 
cicatrização e atrofia de apenas um rim, ou envolver ambos, levando à 
insuficiência renal crônica. O refluxo vesicoureteral ocasionalmente causa 
lesão renal na ausência de infecção (refluxo estéril), mas somente quando a 
obstrução é grave. 
●Pielonefrite obstrutiva crônica:
-As infecções recorrentes sobrepostas a lesões obstrutivas difusas ou 
localizadas levam a ataques recorrentes de inflamação renal e cicatrização, 
resultando em um quadro de pielonefrite crônica.
-Os efeitos da obstrução contribuem para a atrofia do parênquima; 
-Pode ser bilateral, como nas válvulas uretrais posteriores, resultando em 
insuficiência renal a menos que a anomalia seja corrigida, ou unilateral, 
como ocorre com os cálculos e as anomalias obstrutivas unilaterais do 
ureter. 
>Morfologia: 
-Os rins geralmente estão irregularmente cicatrizados e se for bilateral, o 
envolvimento é assimétrico. 
-As características são as cicatrizes corticomedulares grosseiras, nítidas, 
sobrepondo-se aos cálices dilatados, aplanados ou deformados, e o 
achatamento das papilas. 
-As cicatrizes variam de uma única até várias e a maioria está nos polos 
superior e inferior.
-Os túbulos mostram atrofia em algumas áreas,e hipertrofia ou dilatação 
em outras. Os túbulos dilatados com o epitélio achatado podem estar 
preenchidos com cilindros que se parecem com coloide tiroidiano 
(tireoidização)
-Os vasos arqueados e interlobulares demonstram esclerose obliterativa da 
camada íntima nas áreas cicatrizadas e,na presença de hipertensão, é vista 
uma arteriolosclerose hialina em todo o rim. 
-Há, frequentemente, uma fibrose ao redor do epitélio calicial, assim como 
evidente infiltrado inflamatório crônico. 
-Os glomérulos podem parecer normais, exceto por uma variedade de 
alterações isquêmicas, incluindo fibrose periglomerular, obliteração fibrosa 
e alterações secundárias relacionadas à hipertensão. 
-Os indivíduos com pielonefrite crônica e nefropatia de refluxo que 
desenvolvem proteinúria em estágios avançados apresentam 
glomerulosclerose segmentar focal secundária,. 
Típicas cicatrizes grosseiras de pielonefrite crônica associadas ao refluxo 
vesicoureteral. 
As cicatrizes são geralmente polares e estão 
associadas aos cálices aplanados. 
A superfície esquerda tem cicatrizes irregulares e à 
direita revela papilas planas ou ausentes. 
 
Vista de pequeno aumento mostrando uma 
cicatriz renal corticomedular com um cálice 
subjacente deformado e dilatado. 
Há tireoidização dos túbulos no córtex. 
>Aspectos Clínicos: 
-Pode ser insidiosa no início ou apresentar manifestações clínicas de 
pielonefrite aguda recorrente, como dor nas costas, febre, piúria e 
bacteriúria.-A nefropatia de refluxo é muitas vezes descoberta em crianças quando a 
causa da hipertensão arterial é investigada. 
-A perda da função tubular em sua capacidade de concentração dá origem 
à poliúria e à nictúria. 
-Os estudos radiográficos mostram rins contraídos assimetricamente, com 
características cicatrizes grosseiras, e sistema calicial deformado e 
apagado. 
-Uma bacteriúria significativa pode estar presente, mas está 
frequentemente ausente nos estágios tardios. 
-Embora a proteinúria seja geralmente branda, alguns indivíduos com 
cicatrizes pielonefríticas desenvolvem uma glomerulosclerose segmentar 
focal com uma proteinúria significativa, mesmo na faixa nefrótica, 
geralmente diversos anos após a cicatrização ter ocorrido, e 
frequentemente na ausência de infecção continuada ou de refluxo 
vesicoureteral persistente. 
-O início da proteinúria e da glomerulosclerose segmentar focal é um sinal 
de mau prognóstico, que pode progredir para insuficiência renal terminal. 
-A glomerulosclerose pode ser atribuída às alterações glomerulares 
adaptativas secundárias à perda de massa renal causada pela cicatrização 
pielonefrítica (nefropatia por ablação renal).