Anamnese e Exame Físico Ginecológico

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Consulta Ginecológica
Nome:
Idade:
Profissão:
Estado Civil:
Naturalidade:
QP:
HDA: início, localização, irradiação, qualidade, intensidade, periodicidade, manifestações associadas, fatores de melhora e piora. 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E SEXUAIS: 
Menarca: inicio
DUM: 
Ciclos menstruais: regularidade, duração, sintomas associados, quantidade de sangue eliminado, dismenorreia
SPM:
Sexarca:
Nº de parceiros:
Método Anticoncepcional:
Corrimento: 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Gesta: G0P0A0
Aborto: espontâneo ou induzido?
Intercorrências:
Cesárea:
Parto Transpélvico:
Ectópico:
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:
Cardiovascular:
Endócrino:
Vacinação:
Alergias:
Cirurgias:
Câncer:
Tabagismo:
Etilismo:
Medicamentos em uso: 
Cirurgias:
Revisão dos Sistemas:
Neurológico: sono, estado emocional, cefaleias
TGI: evacuações, náuseas, dor, alimentação
TGU: sintomas urinários de dor, incontinência
MMII: trombose, edema
EXAME FÍSICO GERAL:
Peso: kg 
Altura: cm
IMC: kg/cm²
FC: bpm
FR: mrpm
Ectoscopia: hidratado, corado, anictérico, acianótico, ativo/reativo
Otoscopia: 
Oroscopia: 
Rinoscopia:
Pulsos: cheios e simétricos;
Perfusão periférica: normal, < 2segundos
Ausculta cardíaca: RR-2T-BNF- sem sopros/desdobramentos 
Ausculta pulmonar: MV simétrico, audível sem ruídos adventícios, eupneico
Abdômen: RHA presentes e normais; baço = não palpável; fígado 2cm abaixo do RCD; sem massas
EXAME DAS MAMAS:
Inspeção estática: cor, textura, padrão vascular, simetria, tamanho, formato, contorno mamário
Inspeção dinâmica: mãos na cabeça e cintura, procura por retrações e assimetrias 
Palpação dos linfonodos: face costal, face umeral, face peitoral e dorsal (linfonodos sensíveis ou aumentados de tamanho)
Palpação das mamas: 
· Tecido mamário: procura por nodularidade 
Descrição: 
localização - quadrante, distância em cm do mamilo; tamanho em polpas digitais, formato – oval, redondo, lobulado ou indiferenciado; consistência - lisa, irregular, amolecida ou endurecida; quantidade - solitário ou múltiplo; mobilidade – livre ou fixo; e sensibilidade - doloroso. 
· Mamilo: palpação (retraído ou deslocado) 
· Descarga papilar: pinçamento suave do mamilo em duas direções com dedo polegar e indicador
EXAME GINECOLÓGICO:
- Vulva e períneo: pelos, trofismo vulvar, lacerações, secreções, presença ou ausência de hímen, na região anal procurar por hemorroidas, prolapsos e fissuras, solicitar manobra de Valsava (incontinência e corrimento)
- Toque: massas palpáveis
Exame especular:
- Vagina: cor, rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior. Presença de cistos, tumorações, bridas, fístulas e cicatrizes.
- Colo uterino: cor, localização, odor, volume e forma do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de muco, sangue ou outras secreções, cistos, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos.
Avaliação:
Plano:
# Prescrevo
# Oriento cuidados gerais e sinais de piora