Farmacodermias: Reações a Medicamentos

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conceito 
As farmacodermias são doenc ̧as 
tegumentares (pele e/ou mucosa) e/ou 
sistêmicas desencadeadas, direta ou 
indiretamente, de diferentes 
maneiras, pelo uso de remédios. o 
conceito de farmacodermia não 
necessariamente condiz com o termo 
em si, de maneira que talvez fosse 
melhor designá-la como RMA, que é a 
reação não intencional causada por 
medicamentos utilizados em doses 
usuais para o homem. 
As RMA podem, ainda, ser 
subclassificadas em dois tipos: 
as do tipo A, que representam 80% dos 
casos, são consideradas previsíveis e 
dose-dependentes; 
 As erupções exantematosas e a 
urticária são as duas formas clínicas 
mais comuns A maioria dessas reacões 
é evitável e dose-dependente. 
as do tipo B são imprevisíveis, não 
dependem da dose de medicação 
administrada e compreendem as 
reações de hipersensibilidade e as 
idiossincrásicas não imunes, são 
menos comuns . 
As RMA de potencial gravidade são 
reunidas por meio do acrônimo SCAR, 
sendo incluídas nesse grupo a 
síndrome de Stevens-Johnson (SJS), a 
necrólise epidérmica toxica (NET) e a 
síndrome de hipersensibilidade a 
fármacos (SHF) ou erupcão a fármacos 
com eosinofilia e sintomas sistemicos 
(conhecida em ingles pelo acronimo 
DRESS. 
Risco aumentado de desenvolver 
farmacodermia: 
mulheres, idosos, pacientes 
imunossuprimidos 
 
 
 
 
mecanismos 
RMA são desencadeadas por 
mecanismos imunológicos e não 
imunológicos. As reacões de natureza 
imunológica são chamadas de alergia 
medicamentosa. RMA por mecanismos 
não imunológicos são muito mais 
frequentes, e incluem as interacões 
medicamentosas. A utilização de 
fármacos costuma desencadear a 
produção de anticorpos, embora sem 
expressão clínica. Uma anamnese 
atenciosa é a principal ferramenta 
para identificação do agente causal. 
As vias pelas quais os medicamentos 
são administrados relacionam-se, de 
certo modo, com a forma de RMA; 
registrando-se anafilaxia com 
medicamentos injetáveis, eczema de 
contato com tópicos etc. 
 
 Reações imunológicas 
As reações imunológicas podem ser 
alérgicas e apresentarem reações 
cruzadas. 
 Reac ̧ões alérgicas 
Todos os quatro tipos de 
hipersensibilidade descritos por Gell e 
Coombs estão representados nas 
farmacodermias: 
■ tipo I – anafilática: pode ser 
produzida por analgésicos, 
aminopirina, penicilinas, soros etc. 
■ tipo II – citotóxica: tem sido 
encontrada nos casos de púrpura 
trombocitopênica pelo sedormide 
■ tipo III – por imunocomplexos: tem 
sido relativamente frequente, como 
no caso da doença do soro pela 
penicilina 
■ tipo IV – celular tardia: é dos mais 
frequentes; é o mecanismo que ocorre 
em todos os casos de eczema de 
contato 
 
 Reac ̧ões cruzadas 
Ocorrem quando medicamentos 
diferentes compartilham um mesmo 
radical, por exemplo, a sulfa, a 
fenolftaleína e a anilina 
compartilham o anel 
parafenilenodiamina. Pacientes com 
alergia à penicilina apresenta reação 
cruzada com cefalosporina em 10% 
dos casos. 
 
As drogas mais envolvidas 
são: 
1. antirreumáticos e analgésicos 
(27%) 
2. drogas cardiovasculares (23%) 
3. drogas psicotrópicas (14%) 
4. antidiabéticos (12%) 
5. antibióticos (7%) 
6. corticosteroides (5%) 
•Considerar a distribuição das lesões, 
acometimento mucoso e sinais 
sistêmicos; drogas usadas e tempo 
 
Reações não imunológicas 
 
 Fotossensibilidade 
Como o nome indica, é necessário um 
componente lumínico. Substâncias 
fotossensibilizantes podem afetar a 
pele tanto pela via tópica quanto 
sistêmica. A quase totalidade das 
reações fotoquímicas mediadas por 
fatores exógenos é induzida pelo raio 
ultravioleta A. Esta reação adversa 
pode ser desencadeada por dois 
mecanismos distintos: fototóxico e 
fotoalérgico. 
 
 Fototóxico 
Certas substâncias têm a capacidade 
de absorver radiações, produzindo 
lesões cutâneas diretas somente nas 
áreas expostas, semelhantes à 
queimadura solar. É dose-dependente, 
não requer sensibilização prévia e 
ocorre poucas horas após a exposição. 
São exemplos as tetraciclinas, as 
quinolonas, os tiazidicos, as sulfas etc. 
 
 Fotoalérgico 
É desencadeado por mecanismo 
imunológico (tipo IV), ocorrendo 24 a 
48 h após a reexposição ao fotoalérgeno 
e acomete também áreas não 
expostas. Não é dose-dependente e 
pode apresentar reações cruzadas 
com outros agentes. São exemplos a 
clorpromazina, as sulfas, as 
salicilamidas . 
 
 Apresentações clínicas 
Praticamente todos os tipos de 
eflorescências podem ser provocados 
por remédios, de maneira que o 
dermatologista, diante de um quadro 
clínico atípico, deve primeiro 
pesquisar a causa medicamentosa. 
remédios são capazes de provocar 
alterações em quase todos os órgãos 
e sistemas: rins, pulmões, fígado e 
órgãos hematopoiéticos merecem 
atenção especial. 
 
Eritema pigmentar fixo 
O eritema pigmentar fixo é uma 
variante de RMA que acomete uma 
localizacão específica após exposicão 
ao agente causal. Está associado, 
principalmente, ao uso de 
anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINE), dipirona e sulfas. 
 clínica 
O quadro caracteriza-se por uma 
lesão inicialmente 
eritematoedematosa que evolui para 
hipercromia de natureza melanica e 
tende a se intensificar mediante novas 
reexposicões. A lesão é 
caracteristicamente arredondada, 
medindo alguns centímetros de 
diâmetro, que se reacende, ou seja, 
fica eritematosa, sempre no mesmo 
local. Em casos muito intensos, pode 
levar à formação de bolha, a lesão 
involui e deixa sempre uma área 
arredondada pigmentar que volta a se 
exacerbar mediante nova exposição 
ao fármaco. As lesões podem ser 
numerosas, e seu número pode 
aumentar a cada surto. Já foram 
registrados casos em que a pele 
normal é que parecia ser a doente, 
apresentando-se com aspecto 
tigrado, quadro denominado eritema 
fixo invertido. 
 
principal característica do eritema fixo 
é, como o nome indica, a fixidez do 
local da lesão. Seu mecanismo é 
alérgico, mas ainda não totalmente 
esclarecido; trata-se, provavelmente, 
de vasculite. O teste de contato 
(patch test) feito com a substância 
causal, posteriormente, no local da 
lesão, é positivo em cerca de 43% dos 
casos. 
Nas fases agudas do processo ocorre 
vacuolização de células da camada 
basal acompanhada de necrose de 
queratinócitos, ruptura da camada 
basal com consequente queda de 
pigmento melânico na derme a ser 
fagocitado por macrófagos teciduais 
(melanófagos), o que produz o tom 
azulado da lesão e a vasodilatação, o 
eritema. 
 
O prognóstico da reação é excelente e o 
quadro tende a se resolver dias após 
descontinuação da substância 
causadora. A hipercromia residual pode 
perdurar por um período muito longo. 
 
Pustulose exantemática 
generalizada aguda 
 
 Clínica 
Pustulose exantemática generalizada 
aguda é uma erupção aguda 
caracterizada por eritema 
generalizado, sobre o qual surgem 
pequenas e numerosas pústulas, que 
ocorrem em 24 horas após 
administração da droga por vezes, as 
pústulas têm disposição arciforme ou, 
ao confluírem, formam lagos de pus. 
Em geral, inicia-se nas dobras; é 
Figura 3 Eritema pigmentar fixo, fase inicial. 
Figura 2 Eritema pigmentar fixo. A. Fase inflamatória (presença de 
halo eritematoso) já após alguns episódios pelo uso de 
diclofenaco. B. Hiperpigmentação residual 2 semanas após 
suspensão da medicação envolvida. 
Figura 1 Eritema pigmentar fixo bolhoso por dipirona. 
autolimitada (alguns dias), 
acompanhada de febre (38°C) e 
leucocitose com eventual eosinofilia. 
 
 
 Etiopatogenia 
Essencialmente desencadeada por 
medicamentos. destaca-se os 
antibióticos como causa principal: 
cefalosporinas, penicilinas, 
macrolídeos. Cerca de 80% dos 
pacientes apresentarão teste de 
contato positivo para o fármaco 
desencadeador; raramente algumas 
infecções como enteroviroses podem 
desencadeá-la. 
 Histopatologia 
São observadas pústulasespongiformes subcórneas e 
intraepidérmicas, edema da derme 
papilar e infiltrado inflamatório de 
neutrófilos e eosinófilos perivascular. 
 Diagnóstico 
Pela anamnese (surgimento agudo das 
lesões e febre, muitas vezes, após 
quadro infeccioso tratado com 
antibiótico) e histopatológico. A AGEP 
se diferencia da psoríase pustulosa 
generalizada por apresentar 
correlação com a ingestão de 
fármacos, ser autolimitada e, 
eventualmente, revelar vasculite na 
histopatologia. 
 
 
 Tratamento 
É essencialmente sintomático, 
podendo ser feito com compressas e, 
nos casos mais extensos e tóxicos, com 
corticosteroide sistemico; além da 
retirada do medicamento 
desencadeante. 
 
 Reação a medicamentos 
com eosinofilia e sintomas 
sistêmicos (DRESS) 
e caracteriza-se, em sua forma 
completa, por erupcão cutanea 
eventualmente grave, linfadenopatia 
generalizada, hepatite, artralgia, febre 
e eosinofilia não só no sangue 
periférico, mas também como 
infiltrados em órgãos como pulmões, 
rins etc. 
 
 
• Incidência de 1 em 1000 a 1 em 10000 
exposições a medicamentos, como 
anticonvulsivantes (fenitoína, 
carbamazepina, fenobarbital, 
lamotrigina) e sulfonamidas 
• Ocorre 2 a 6 semanas após medicação, 
com febre, edema, erupção 
morbiliforme, que se torna edematoso, 
com acentuação folicular. 
• Acomete principalmente face, parte 
superior do tronco e membros 
A erupção cutânea pode ser 
morbiliforme, descamativa e evoluir 
para eritrodermia, infiltração, bolhas 
superficiais sem necrose (o que a 
diferenciaria da NET) ou mesmo 
purpúrica. A hepatite pode evoluir 
para insuficie ̂ncia hepática com 
consequente óbito. A leucocitose pode 
atingir números maiores que 
50.000/mm3, com 40% de eosinófilos. 
É tipicamente causada por 
anticonvulsivantes aromáticos como 
fenitoína, fenobarbital e 
carbamazepina, mas também por 
sulfonamidas. Outras substâncias 
eventualmente relacionadas são 
minociclina, talidomida, dipirona, 
ranitidina, alopurinol, indinavir, 
nevirapina, zalcitabina, inibidores de 
canal de cálcio etc. Estudos 
evidenciaram que na DRESS causada 
por alopurinol a mortalidade tende a 
ser mais alta. Atualmente reconhece-
se uma possível associação das 
etiologias referidas à infecção pelos 
herpes-vírus humano tipos 6, 7, EBV e 
CMV com possível efeito sinérgico aos 
fármacos em pessoas com 
determinados HLA. 
 
 tratamento 
 consiste na pronta interrupcão do 
fármaco envolvido, associado ao uso de 
corticosteroides sistemicos (1 a 1,5 mg 
de prednisona ou equivalente), devendo 
ser mantido até absoluto controle da 
doenca (4 a 6 semanas) antes de se 
iniciar uma reducão lenta e gradual. 
Em caso de piora do quadro, deve-se 
considerar pulso de corticosteroide ou 
uso de imunoglobulina. 
O processo de recuperação do 
paciente acometido é moroso e com 
frequentes exacerbações. 
 
 
 
 
 Eritema multiforme 
 
Doença aguda e autolimitante, porém, 
potencialmente recorrente 
Início abrupto de lesões papulares em 
alvo, 24h após exposição ao fator 
desencadeante, com resolução em 2 a 3 
semanas. 
o Eritema multiforme menor: lesões 
papulares em alvo, típicas ou não, 
com pouco ou nenhum envolvimento 
de mucosas e sem sintomas 
sistêmicos 
o eritema multiforme maior: lesoes 
papulares em alvo típicas ou não, 
com grave envolvimento das 
mucosas e sintomas sistêmicos 
o infecções previas por HSV, sendo 
esse o principal fator desencadeante 
o apresenta lesoes tipicamente em 
alvo, formato arredondado, regular 
e com bordas bem delimitadas, 
com pelo menos 3 zonas distintas 
o Distribuição: preferencialmente 
extremidades e face. As lesões 
típicas, em 
região acral 
• Lesões mucosas: característico do EM 
maior 
• Sintomas sistêmicos: presente no EM 
maior (febre, artralgia, astenia) 
 
 Tratamento: 
 tratamento sintomático, tópico e 
sistêmico, e tratamento profilático da 
doença recorrente 
 
síndrome de stevens-
johnson e necrolise 
epidérmica toxica 
Lesões são máculas eritemato-
acizentadas, que podem coalescer, 
avermelhadas ou purpúricas, bolhas 
ou pústulas (iniciam 7-21 dias após a 
exposição) 
• Há desprendimento cutânco 
espontânco, ou sinal de Nikolsky 
positivo 
Consideradas, por muitos anos, 
como entidades distintas, a SJS 
e a NET são atualmente 
consideradas espectros opostos 
de uma mesma doenc ̧a 
denominada necrólise 
epidérmica. Quando o 
descolamento epidérmico for < 
10% da superfície corporal (SC), 
os pacientes são classificados 
como SJS, > 30% da SC como NET 
e entre 10 e 30% da SC como 
formas transicionais. 
São caracterizadas por necrose de 
queratinócitos O acometimento 
oftálmico é a sequela cro ̂nica 
mais frequente. 
A maioria dos casos é causada 
por fármacos, principalmente os 
betalacta ̂micos, os 
anticonvulsivantes aromáticos, 
as sulfonamidas, o alopurinol e os 
AINE. Além das localizac ̧ões 
mucosas, (bucal, conjuntival, 
genital, perianal, nasal, 
traqueal, brônquica, de faringe e 
esôfago) em 85-95% dos 
pacientes pode-se ter 
comprometimento grave de 
outros órgãos (pneumonites, 
necrose tubular aguda etc.), 
levando à morte. Dentre as 
substancias desencadeadoras do 
quadro, citam-se: sulfa, 
penicilina, pirazolonas, 
barbitúricos, hidantoína, 
alopurinol e dipirona. 
A NET consiste em quadro grave 
sistematizado por Lyell e 
caracterizado por erupcão 
generalizada com bolhas 
extensas rasas e vastas áreas de 
necrose epidérmica, lembrando 
um grande queimado; o estado 
geral é grave, podendo ir ao êxito 
letal São substa ̂ncias 
desencadeadoras desse quadro: 
alopurinol, sulfas, pirazolonas, 
barbitúricos, penicilinas, 
cefalosporinas, paracetamol, 
aminopirina, salicilatos e outros. 
Por se tratar de um quadro 
potencialmente fatal, o 
diagnóstico deve ser feito 
prontamente e a diferenciac ̧ão 
se faz necessária, 
principalmente em crianc ̧as com 
suspeita de síndrome da pele 
escaldada estafilocócica (SSSS). 
Fatores prognósticos devem ser 
sempre avaliados, o que facilita 
a adoc ̧ão das medidas 
necessárias. O escore de 
gravidade SCORTEN (SCORe of 
Toxic Epidermal Necrosis) 
considera o descolamento da 
epiderme > 10%, idade > 40 anos, 
presenc ̧a ou ause ̂ncia de 
neoplasias, freque ̂ncia cardíaca > 
120 bpm, dosagem da ureia > 28 
mg/dL, glicemia > 252 mg/dL e 
bicarbonato sérico > 20 mg/dL 
como fatores intimamente 
relacionados com a mortalidade e 
morbidade dos pacientes 
acometidos. Essas 
características devem ser 
identificadas assim que possível 
e consideradas no manejo do 
paciente e na decisão por 
terapia intensiva. Também é 
aplicável à SSJ e a grandes 
queimados. Cuidados gerais e 
medidas de suporte são 
fundamentais para que a 
paciente sobreviva aos quadros 
mais graves. A corticoterapia 
siste ̂mica (até mesmo na forma 
de pulso) é controversa pois, em 
alguns casos, aumentou taxas de 
infecc ̧ão secundária e sepse. Na 
opinião dos autores, se 
introduzida logo no início 
favorece melhor evoluc ̧ão. A 
imunoglobulina humana, por 
conter naturalmente anticorpos 
contra o receptor Fas, mostrou-se 
eficaz na dose de 0,75 a 1 
mg/kg/dia IV, por 4 dias ou mais, 
em alguns estudos.