Apendicectomia, colostomia e gastrostomia

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Apendicite
Doença cirúrgica mais comum do abdome
Anatomia: localizado no QID, originando-se a partir do ceco e mede cerca de 6cm, a posição anatômica do apêndice determina os sintomas. Pode estar a qualquer ponto (360º) 
Fisiopatologia: a patogenia depende principalmente da obstrução de sua luz
· A causa mais comum é a acentuada hiperplasia dos folículos linfoides (maior qtd de muco maior qtd de bactérias), o que causa obstrução da luz; (por isso ser mais comum no jovem de 10 a 20 anos, quando há muito maior quantidade de folículos linfóides)
· Fecalite e corpos estranhos podem obstruir a luz
Diagnóstico: feito principalmente com base na história clínica e no exame físico
História típica: paciente jovem com queixa de dor abdominal generalizada, com anorexia e náuseas. Em seguida, dor mais proeminente no epigástro, deslocando-se gradualmente para o umbigo e finalmente na FID. Os vômitos podem ocorrer durante este período.
Exame físico: peristalse diminuída, aumento da sensibilidade e espasmo na FID, 
· Com o avançar há aparecimento de dor em rebote (Blumberg)
· Tax 38º (> na perfuração com dor difusa e mais intensa, aumento da FC toxêmico)
· Sinal de Rovsing: pressão aplicada FIE reflete dor FID
· Sinal de Psoas: paciente em decúbito lateral E, fazendo extensão perna D, quando há superposição do apêndice sobre ele
· Sinal do obturador: paciente em posição supina com rotação passiva da coxa D. fletida
Obs: o apêndice vermiforme é o único órgão com fundo cego
 Exames complementares:
· Leucocitose: 10.000 a 20.000 (com valores normais há desvio para esquerda no diferencial inflamação aguda). No idoso pode estar normal 
· A urina pode mostrar algumas hemácias pela irritação do ureter ou bexiga (quando em grande quantidade pode indicar processo primário das vias urinárias)
· Rx não está indicado nos casos clássicos, pode ser útil em casos duvidosos e mostra: pneumoperitônio (na perfuração), ceco dilatado, corpo estranho, desaparecimento da linha do Psoas, clister opaco (não é realizado na fase aguda!!! solicitado na apendicite crônica; pode mostrar falta de enchimento do apêndice, quando se enche com contraste a apendicite aguda é pouco provável) 
· USG e TM podem aguar mostrando sinais que indiquem apêndice dilatado ou abcessos 
· Exame laparoscópico 
Diagnóstico diferencial: gastrenterite aguda, colicistite, úlcera péptica perfurada, salpingite, abcesso tubo-ovariano, litíase, cistite, prenhas ectópica, enterite regional, epididimite, torção de testículo, pneumonia, IAM, pielite 
Tratamento: 
· Cirúrgico: tratamento apropriado 
· Antibioticoterapia: se certeza do diagnostico, iniciar com cefoxitima ou clidamicina + aminoglicosídeo (ou metronidazol + 
Apendicectomia
Procedimento cirúrgico frequente, indicação mais comum da apendicite aguda
1. Fase edematosa: melhor fase para operação 
2. Fase ulcero-flegmonosa
3. Fase gangrenosa
4. Fase perfurada
Complicações: perfuração, abscesso, peritonite localizada, peritonite generalizada 
Preparo pré-operatório:
· Jejum + hidratação venosa + antibioticoterapia venosa (amplo espectro)
· Sondagem nasogástrica e vesical quando necessário 
· Anestesia geral, ranquianestesia ou peridural 
· Palpação de plastrão orienta a incisão 
Posição: DDH 
Técnica: 
Acesso 
1. Incisão de Mc Burney:
· Incisão obliqua, perpendicular à linha que une a cicatriz umbelical à crista ilíaca ântero-superior, na junção do 1/3 lateral com os 2/3 mediais
· Pele/subcutâneo 
· Aponeurose incisada na direção de suas fibras com exposição do M.O.I. e do músculo transverso, que tem suas fibras divulsionadas
· Incisão do peritôneo com localização do apêndice ( auxílio de pinça seguindo o trajeto das tênias cólicas)
· Coleta de líquido peritoneal para cultura
2. Incisão de Davis (mais estética): transversal
3. Incisões verticais (pararretais): quando há dúvida diagnóstica 
4. Vídeo laparoscópica
Localização do apêndice:
· Posição lateral externa
· Posição lateral interna
· Posição retrocecal 
Ressecção: 
· Separação de pinças e colocação de segundos campos (se houver vazamento de fezes) essas pinças não retornam à mesa de mayo!
· Exposição do apêndice com identificação do meso-apêndice (irrigação das alças) 
· Visualização da artéria apendicular, que deve ser pinçada, seccionada e ligada 
· Dissecção do meso-apendice até o ceco, para a liberação total do apêndice 
Obs: mesoapêndice é uma prega peritoneal que liga o apêndice à parede posterior do intestino 
· Esmagamento da base do apêndice e ligadura com fio
· Confecção de bolsa na camada sero-muscular do ceco (há cerca de 1cm distal à base do apêndice), deixando reparado esse fio com 3 pontos opostos
Bolsa de tabaco: não faz no apêndice, faz quando tira o apêndice e fica um “coto”, coloca o coto para ficar dentro do ceco 
1cm abaixo da base do apêndice, faz sutura em 360º e deixa com 3 pinças de reparo (kelly), a sutura entra e sai só na parede sero-muscular do ceco, usa allis para segurar o reparo (2 kelly e 1 allis)
· Secção entre pinças do apêndice com sua exérese (exame histopatológico)
· Invaginação do coto com fechamento da bolsa proteção 
· Limpeza da cavidde
· Drenagem quando necessário 
· Fechamento por planos 
· Ligadura da artéria apendicular e dissecção do mesoapêndice
· Em presença de peritonite, com apêndice de aspecto normal, procurar outras causas
Complicações: infecção da incisão (+ frequente), abcessos (pélvicos, subfrenicos), deiscência do coto apendicular
· Na persistência de sinais de infecção, deve-se considerar a possibilidade de formação de abscessos
Colostomia
Comunicação cirúrgica do colón com o exterior para eliminação de gases e fezes
Indicação: ferimentos anais, retais e cólicos; perfuração inflamatória (diverticulite), obstruções (neoplásicas, ânus imperfurado), proteção de anastomose, fistulas, Fournier 
· Os segmentos de colo mais utilizados são o transverso proximal e sigmoide (na dependência da preferência do cirurgião, tipo de cirurgia, local de comprometimento da doença) 
Classificação: bocas, maturação, tempo de permanência, localização 
Técnica: 
· Transversostomia em alça:
1. Laparotomia transversa do HD (transverso proximal), +- 10cm de extensão
2. Transverso exteriorizado, preferencialmente mais próximo à flexura hepática (está fixado)
3. Transfixação do mesocólon para passagem de sonda de contenção 
4. Fechamento por planos, deixando espaço de uma polpa digital entre o colón e a parede 
5. Maturação precoce: abertura transversa da borda anti-mesentérica com fixação às bordas da derme 
6. Colocação de bolsa colostomia 
· Colostomia terminal: exteriorização de um só coto, complemento de amputação abdomino-perineal do reto 
· Cecostomia: descompressão em casos de válvula íleo cecal competente 
 
Complicações: irritação cutânea, estenoses
infecções, hérnia, necrose de coto, fístula para a parede abdominal, procidência (eversão do cólon pelo coto)
Gastrostomia
Comunicação cirúrgica do estomago com o exterior 
Indicação: descompressão e alimentação 
Técnica:
Gastrostomia Descompressiva:
· Temporária;
· Não necessita de técnica de continência;
· Via de acesso: à esquerda, 3 dedos do rebordo costal
· Técnica de Stamm-Senn
1. Invaginação de cateter (sonda de Petzer, sonda de Foley), com confecção de suturas em bolsa (3).
2. Fixação da parede gástrica ao peritôneo parietal em volta do local da exteriorização da sonda (incisão 1 cm na pele)
Gastrostomia Alimentar:
· Temporária (pcte com coma prolongado) Técnica de Stamm-Senn
· Definitiva: deve haver técnica de continência; Técnica de criação de túnel com a própria parede gástrica (Witzel, Beck-Jianu e Janeway)
- Witzel: bolsa cujo centro intruduz-se a sonda alimentar que é colocada deitada sobre a parede do estômago e recoberta por sutura de sero-muscular.
- Beck-Jianu: tubo pediculado na grande curvatura gástrica levado adiante da caixa torácica
- Janeway: retalho da grande curvatura do estômago