Emergências Cirúrgicas Aula 13 - Urgências coloproctológicas

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 13: URGÊNCIAS COLOPROCTOLÓGICAS 
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1. Trombose hemorroidária 
 Fisiopatologia 
❖ Causadas por dilatação e perda da sustentação 
dos coxins anais (tecido conjuntivo, músculo 
liso e vasos arteriais e venosos). 
❖ Internas (plexo hemorroidário superior/ 
nervos viscerais) → Acima da linha pectínea 
❖ Externas (plexo hemorroidário inferior / nervos 
somáticos → Abaixo da linha pectínea 
❖ Doença do tecido conectivo 
❖ Hematoma perianal → Melhor definição 
 Epidemiologia → Adultos jovens 
 Quadro Clínico 
❖ Nodulação dolorosa 
❖ Associada ou não a sangramento 
❖ Necrose de pele → Ulceração → Sangramento exteriorizado (normalmente quando 
sangra melhora a dor) 
 
 Diagnóstico →Exame Físico 
 Diagnóstico diferencial → Abscesso anorretal 
 Tratamento 
❖ Orientações higiêno-dietéticas 
❖ Analgésicos/ AINEs 
❖ Banhos de assento com água morna 
❖ Cremes anestésicos 
❖ Amaciadores de bolo fecal 
❖ Cirurgia de urgência → Indicado quando há dor intensa e/ou necrose extensa 
❖ Normalmente a conduta é expectante, não fazendo abordagem cirúrgica 
2. Fissura anal 
 Laceração do anoderma relacionado a baixa irrigação 
 Mais comum em pacientes jovens. 
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 > 80% estão na linha média posterior. 
 Agudas → <30 dias 
 Crônicas → >30 dias 
❖ Profundas 
❖ Exposição de mm. Esfncteriana 
❖ Plicomas sentinela → Nodulação de pele 
❖ Papilas hipertrófcas. 
 Quadro clínico 
❖ Dor à evacuação 
❖ Sangramento. 
 Fisiopatologia 
 
 Diagnóstico → Clínico 
 Tratamento 
❖ Orientações higieno-dietéticas 
❖ Analgésicos/ AINEs 
❖ Banhos de assento com água morna 
❖ Cremes anestésicos 
❖ Amaciadores de bolo fecal 
❖ Relaxantes musculares tópicos (nitratos / bloq. de canais de cálcio) 
❖ Toxina botulínica 
❖ Cirurgia 
➢ Esfncterotomia 
➢ Fissurectomia 
3. Abscesso anorretal 
 Teoria criptoglandular → Obstrução dos ductos das glândulas anais por fezes, corpos 
estranhos ou trauma (edema) → estase → infecção. 
 Epidemiologia → Predominância no sexo masculino, entre 30-50 anos. 
 Quadro clínico 
❖ Dor anal 
❖ Abaulamento 
❖ Enduração local 
❖ Febre 
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 Espaços anorretais 
 
 Diagnóstico 
❖ Clínico → A clínica é soberana 
❖ TC de abdome 
❖ RNM da Pelve 
 Diagnóstico diferencial 
❖ Trombose hemorroidária 
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❖ Cisto pilonidal abscedado 
❖ Fasceíte necrotizante → Complicação 
 Tratamento 
❖ Drenagem Cirúrgica → Incisão e drenagem sob anestesia 
❖ Antibióticos? 
4. Abscesso pilonidal 
 Infecção crônica subcutânea, com trajetos fistulosos e sínus com pelos 
 Etiopatogenia 
❖ Controversa 
❖ Teoria congênita 
❖ Teoria adquirida (Mais aceita) 
 Epidemiologia 
❖ Predominância em homens jovens 
❖ H:M 3:1 
❖ Obesidade 
❖ Hiperpilifcação 
 Quadro clínico 
❖ Abaulamento doloroso e com sinais flogísticos em região interglútea. 
❖ Drenagem purulenta 
 Diagnóstico → Clínico 
 Exame físico 
❖ Orifícios primários e secundários 
❖ Trajetos fistulosos 
 Diagnóstico diferencial 
❖ Hidardenite supurativa 
❖ Abscessos anorreatais 
 Tratamento (fase aguda) 
❖ Drenagem cirúrgica 
❖ Antibióticos? 
 Tratamento definitivo (fase crônica) 
❖ Incisão e curetagem 
❖ Tempo de cicatrização → 6 semanas 
➢ Recidiva 8 a 21% 
❖ Excisão e marsupialização 
❖ Excisão e fechamento primário 
➢ Deiscência 16% 
➢ Recidiva 38% 
❖ Excisão e Rotação de retalho miocutâneo 
➢ Manter a cicatriz fora da linha média 
 Cuidados pós operatórios 
❖ Tricotomia 
❖ Curativo ocupado 
❖ Lavagem abundante diária 
5. Prolapso retal total (procidência) encarcerado 
 Fisiopatologia → Exteriorização de todas as camadas do reto, por perda do tecido de 
sustentação 
 Epidemiologia → Principalmente em crianças menores de 3 anos e mulheres idosas. 
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 Quadro clínico 
❖ Exteriorização de conteúdo anal. 
❖ Se encarcerado/estrangulado, cursando com dor, com ou sem sangramento 
 
 Diagnóstico → Exame Físico 
 Tratamento 
❖ Redução manual sob anestesia 
❖ Retossigmoidectomia via perineal (Altmeier) 
6. Empalamento 
 Poucos dados epidemiológicos 
 Homens → Geralmente em práticas sexuais 
 Acidentes 
 Objetos de diversas formas e tamanhos 
 Lesão perineal, anarretal 
 Diagnóstico, por vezes, tardio 
 Quadro clínico → Depende da presença ou não de perfuração retal 
 Diagnóstico 
❖ Clínico 
❖ Irritação peritoneal 
❖ Toque retal 
❖ Sangue 
❖ Corpo estranho 
❖ Proximal 
❖ Lesão 
 Rx de abdome 
❖ Corpo estranho 
❖ Pnuemoperitôneo 
 TC de Abdome 
 Retossigmoidoscopia 
 Enema com contrate solúvel 
 Tratamento 
❖ Extração manual transanal sob anestesia 
❖ Fazer exame endoscópico do reto 
❖ Observar 
❖ Cirurgia 
➢ Laparoscopia 
➢ Laparotomia 
➢ Ordenha 
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➢ Colotomia 
 Em caso de sinais de peritonite → Cirurgia 
7. Anatomia do reto 
 O reto faz parte do sistema digestório e é a última parte do intestino grosso e conecta o 
cólon sigmóide ao canal anal. 
 Histologicamente o reto é similar ao restante intestino grosso, com sua estrutura usual: 
mucosa, submucosa, muscular e serosa/adventícia. 
 É importante para a reabsorção de água e de eletrólitos das fezes e desempenha um papel 
importante no processo de defecação. 
 
 
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8. Trauma retal 
 Trauma penetrante (Maioria) 
❖ FAF 80% 
❖ FAB 
 Trauma contuso: lesões associadas com frequência 10% 
❖ Trauma penetrante em abdome inferior, tronco, nádegas, períneo, coxa 
❖ Lesão pelviperineal 
❖ Trauma de bacia →Mortalidade até 50% 
 Toque retal 
❖ Sangue 
❖ Lesão 
 Retossigmoidoscopia 
 TC de Abdome e Pelve com triplo contraste 
 Tratamento 
❖ Estabilidade hemodinâmica 
❖ Transfusão sanguínea 
❖ Lesões associadas 
❖ Grau de contaminação fecal da cavidade 
❖ Localização (intra ou extraperitoneal) 
 Avaliação no trauma 
❖ Avaliação primária 
❖ Avaliação secundária → Abdome, pelve, períneo e genitais 
 Tratamento como lesão de cólon 
❖ < 50% → Rafia 
❖ > 50% → Colectomia segmentar com anastomose primária 
 PAF → Debridamento das bordas 
 Condições clínicas ruins 
❖ Derivação → Ostomia 
➢ Em alça 
➢ Terminal + sepultamento do coto retal (Cirurgia a Hartmann) 
 Escala de lesão de reto da American association for the surgery of trauma 
 
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 Lesão retal extraperitoneal 
❖ Colostomia derivativa → Alça 
❖ Sem reparo da lesão 
❖ Não há benefício com Washout e drenagem pré sacral 
 Lesão perineal 
❖ Lavagem local exaustiva 
❖ Sempre que possível, as lesões musculares devem ser reparadas de imediato 
❖ Em caso de lesão esfincteriana extensa → Ponderar colostomia derivativa 
❖ Antibiótico 
9. Gangrena de Fournier 
 Fasceíte Necrotizante infecciosa polimicrobians 
 Atinge órgãos genitais, períneo e região perianal 
 H:M 10:1 
 Fatores predisponentes 
❖ DM 
❖ Alcoolismo 
❖ Imunossupressão 
 Origem 
❖ Coloproctológica 
❖ Urogenitais 
❖ Dermatológicas 
 Progressão pelas fáscias superfciais, e planos profundos 
❖ Abdome 
❖ Coxa 
 Principais causas 
 
 Principais agentes bacterianos 
 
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 Quadro clínico 
❖ Dor 
❖ Febre 
❖ Calafrios 
❖ Celulite 
❖ Crepitação 
❖ Necrose 
❖ Drenagem purulenta 
❖ Odor fétido 
❖ Resposta sistêmica (taquicardia, taquipneia) 
 Diagnóstico 
❖ Clínico 
❖ Tomografia computadorizada❖ Mortalidade → 40% a 67% em algumas séries 
 Tratamento 
❖ Imediato e agressivo 
❖ Debridamento cirúrgicos seriados de tecidos desvitalizados 
❖ Lavagem vigorosa da ferida operatória diária 
❖ Antibioticoterapia de amplo espectro 
❖ Coadjuvante ao tratamento cirúrgico 
❖ Checar profilaxia para tétano 
❖ Suporte clínico → Intensivo 
 Oxigenioterapia hiperbárica 
❖ Sessões diárias 
❖ 10 a 15 sessões 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Lina Codes (22/11/2021) 
REALIZADO, T. C. D. U. REVISTA BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA. Rev bras Coloproct, 25(3). 
do gene SMAD, M. Sociedade Brasileira de Coloproctologia.