ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO - MAPA

Prévia do material em texto

ABDOME AGUDO 
 OBSTRUTIVO
 ENFOQUE GERAL
 FISIOLOGIA (dor abdominal)
 Visceral
 vaga e mal localizada no epigástrio, região 
 periumbilical ou hipogástrio
 consequência de distensão de uma víscera 
 oca
 Parietal
 relacionada com a irritação das raízes dos 
 nervos segmentares que inervam o peritônio
 tende a ser mais aguda e mais bem 
 localizada
 A dor referida percebida em um local distante da fonte do estímulo
 ANATOMIA
 FISIOPATOLOGIA
 interrupção do trânsito intestinal origina 
 eventos que culminarão habitualmente 
 com quadro obstrutivo
 Distúrbios hidroeletrolíticos: 
 O intestino delgado função secretória e absortiva
 20% da água corporal total 
 obstruções nesse segmento interferem na funcionalidade resultar em depleção hidroeletrolítica significativa
 Vômitos frequentes exacerbam o distúrbio 
 hidroeletrolítico 
 resultando em hipocalemia e hipovolemia 
 graves
 podendo levar ao óbito ou a complicações 
 cirúrgicas
 Distensão abdominal: 
 O segmento anterior à obstrução absorção e eliminação de gases e fluidos pela mucosa intestinal NORMAL
 Ponto posterior 
 distensão devido ao acúmulo desses 
 componentes gerando um colapso no sistema
 Além disso influxo contínuo de secreções biliares e pancreáticas
 agravando o aporte de fluidos nesse 
 segmento
 O gás responsável pela distensão intestinal 
 nos estágios iniciais da obstrução 
 ar ingerido que progressivamente aumenta 
 com os gases gerados pela fermentação 
 das bactérias intestinais
 A distensão progressiva do segmento 
 acometido ocasiona aumento da pressão luminal 
 comprometendo a drenagem venosa com 
 aumento do influxo de água e eletrólitos 
 para o lúmen
 além de perda através da camada serosa 
 para a superfície peritoneal
 Oligúria: A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressivamente função absortiva permanece comprometida
 GERA depleção do volume intravascular 
 efetivo 
 com redução da excreção urinária de sal e 
 água 
 gerando oligúria 
 e deslocamento de água do espaço 
 extracelular para o intravascular
 Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA): 
 Inicialmente pode haver aumento 
 significativo da peristalse a fim de vencer o 
 fator obstrutivo
 evoluindo posteriormente para fadiga da 
 musculatura lisa com parada dos 
 movimentos intestinais
 Obstrução do intestino grosso
 O comportamento da obstrução no 
 intestino grosso é determinado pela 
 competência da válvula ileocecal (VIC)
 Válvula Ileocecal (VIC): Uma obstrução em “alça fechada” 
 - entre a VIC e o ponto de obstrução – 
 ocorre caso a válvula permaneça 
 competente
 levando à dilatação progressiva do cólon 
 com posterior comprometimento vascular. 
 pode gerar necrose e perfuração do 
 segmento acometido.
 O ceco é o local mais vulnerável à 
 perfuração 
 devido à sua parede mais delgada que a do 
 cólon esquerdo
 Volvo intestinal: 
 importante causa de obstrução em alça 
 fechada
 uma vez que o segmento rotaciona sobre o 
 mesentério podendo levar a sofrimento vascular
 Pode ser primário por má formação congênita 
 Secundário por rotação através de um orifício ou de uma aderência
 Sofrimento vascular: Caso haja estrangulamento de alça intestinal por aderência ou por angulação 
 pode haver comprometimento vascular 
 grave 
 secundário ao aumento da pressão na 
 parede intestinal resulta em redução da drenagem venosa
 mais tardiamente necrose por ausência do 
 suprimento arterial
 Translocação bacteriana: Se houver translocação bacteriana através da parede intestinal danificada gera peritonite localizada ou difusa
 Obstrução funcional
 • Distúrbios metabólicos: 
 Distúrbios metabólicos e/ou 
 hidroeletrolíticos podem ocasionar 
 obstrução intestinal sem fator mecânico 
 existente
 exemplo de hipocalemia, uremia ou 
 diabetes descompensada.
 • Síndrome de Ogilvie: 
 há pseudo-obstrução intestinal 
 com distensão colônica por disautonomia 
 nervosa
 sem fator mecânico
 Pode levar a sofrimento vascular e isquemia 
 intestinal
 
 ENFOQUE CLÍNICO
 QUADRO CLÍNICO
 Alteração do estado geral, com 
 desidratação, hipotensão arterial, febre complicação do quadro
 Dor abdominal
 tipo cólica
 início brusco
 evolui em salvas
 localização variável dependendo da etiologia
 mudança do padrão da dor para continuada suspeitar de comprometimento vascular
 Os sítios de localização
 levam à suspeição do fator que 
 desencadeou o quadro
 Dores em região superior de abdome - 
 obstrução intestinal alta
 estenose pilórica
 tumores duodenais
 tumores periampulares
 Dores em região periumbilical - obstrução 
 de intestino delgado
 bridas e aderências
 hérnias encarceradas
 bolo de áscaris
 estenoses inflamatórias
 tumores
 carcinomatose
 Dores em hipogástrio - sugere obstrução 
 de intestino grosso
 hérnias encarceradas
 corpo estranho
 intussuscepção
 volvo de cólon
 fecaloma
 tumores de cólon
 reto
 Náuseas e vômitos:
 surgem precocemente nas obstruções altas eliminando material estagnado e de aspecto biliar
 Nos quadros onde há obstrução baixa pode não haver vômitos com conteúdo entérico
 Parada de eliminação de fezes e gases:
 sintomas tardios
 demonstram a completa obstrução do 
 intestino
 Distensão abdominal simétrica ou 
 assimétrica:
 surge após poucas horas da instalação do 
 quadro
 discreta ou inexistente nos quadros de 
 obstrução alta
 DIAGNÓSTICO
 EXAME FÍSICO
 sinais vitais estarão alterados somente na 
 vigência dos sintomas de dor
 Em abdome, observa-se defesa de parede à 
 palpação e presença de massas
 Os ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e 
 metálicos na vigência das cólicas
 tornam-se diminuídos com a evolução do 
 quadro podendo tornar-se ausentes.
 Com a evolução do quadro instalação de desidratação e aumento da distensão abdominal
 Raciocínio clínico
 Exames complementares
 Laboratoriais
 hemograma completo
 estudo da coagulação
 provas de função renal
 dosagem sérica de eletrólitos para avaliar a 
 gravidade do quadro
 Exames de Imagem Devem responder algumas questões:
 Existe obstrução intestinal?
 Qual a localização?
 Qual é a causa?
 Há sinais de estrangulamento ou isquemia?
 Os casos que não forem esclarecidos com a 
 utilização do Rx simples de abdome, 
 deverão ser submetidos a radiografias 
 seriadas
 nos casos de íleo paralítico
 radiografias têm uma eficácia de 50 a 60% 
 quando comparadas à laparotomia (padrão 
 ouro)
 As imagens
 Obstrução gástrica:
 Local de maior frequência é na região antro-
 piloro-duodena
 deslocamento inferior do cólon transverso 
 por contorno com densidade de partes 
 moles
 gerando distensão gástrica por acúmulo de líquidos e gases pode ocorrer também por
 gastroparesia diabética
 medicações morfina, hipocalemia, intoxicação por chumbo
 vagotomia prévia
 Obstrução de delgado: Ao rx contrastado será observada mudança súbita de calibre intestinal
 alças 
 na porção proximal à obstrução estarão 
 dilatadas
 na porção distal se apresentarão colabadas
 presença de níveis líquidos
 empilhamento de moedas
 afastamento de alças contíguas 
 TRATAMENTO
 Manejo conservador
 Manejo cirúrgico
 (por espessamento de parede intestinal)
 distensão difusa de alças intestinais caracterizam a presença de obstrução
 As alças distais à obstrução terão pobreza 
 ou ausência de gases
 Obstrução colônica: As imagens ao Rx simples de abdome são: 
 obstrução e diminuição de gases em cólon 
 distal
 dilatação gasosa de alças proximais
 Indicado para pacientes clinicamente 
 estáveis
 Medidas
 Ressuscitação volêmica
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
 Controle da diurese
 Descompressão por sonda
 Nasogástrica
 Intestinal
 Retal
 Antibioticoterapia contra gram-negativos e 
 anaeróbios em caso de isquemia
 Analgesia
 Indicação
 Complicações
 Isquemia
 Necrose
 Perfuração
 Peritonite
 Tratamento conservador não resolutivo em 
 mais de 48 horas
 O procedimento varia conforme a etiologia 
 e local de obstruçãoViabilidade das alças
 Cor
 Peristalse
 Pulsação