Resumo 9- Derrame Pleural

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PNEUMOLOGIA- DERRAME PLEURAL DANIEL DUARTE MED79 
A pleura é constituída de 2 lâminas, a 
pleura parietal e a pleura Visceral. Entre as duas 
lâminas, há uma mínima quantidade de líquido, o 
Líquido pleural, o qual tem como objetivo evitar o 
atrito entre as duas pleuras e permitir a 
respiração. 
O líquido pleural é sintetizado pelos 
capilares no ápice e porções superiores do pulmão 
e drenado por vasos linfáticos na porção inferior 
do pulmão. 
 
Desse modo, uma hiperprodução do 
líquido pleural ou defeitos na drenagem desse 
líquido pelos linfáticos, é responsável pelo 
acúmulo de líquido no espaço pleural. Assim, 
surge o derrame pleural. 
 
 Fisiopatologia 
Como já foi dito, o Derrame Pleural é 
resultado do armazenamento excessivo de líquido 
entre as pleuras. São 5 fatores responsáveis por 
esse cesso de líquido, são eles: 
1- ↑ da Pressão Hidrostática capilar; 
a. Acontece em casos como 
Insuficiência cardíaca, o que vai 
resultar em uma congestão 
vascular nos vasos pulmonares; 
2- ↓ da Pressão Coloidosmótica capilar; 
a. Pode ser causada por 
insuficiências renal ou 
Hepatopatia. 
b. Há uma menor quantidade de 
proteínas no plasma, o que 
resulta em uma menor P. 
coloidos. Assim, há um maior 
fluxo de água para o espaço 
pleural 
3- Acúmulo de Líquido na Cavidade 
Peritoneal; 
a. Ocorre em casos de cirrose; 
b. Sabemos que há pequenas 
comunicações entre o espaço 
pleural e o peritoneal pelo 
diafragma. Assim, o acúmulo de 
líquido em um pode influenciar 
no outro; 
4- ↑ da Permeabilidade capilar; 
a. Como o aumento da 
permeabilidade, há um maior 
extravasamento de líquido dos 
vasos para outro meio. 
5- Redução da Drenagem Linfática; 
 
 Espaço Pleural 
Em situações normais, há, em média, de 1 
a 20 ml de líquido nesse espaço. Entretanto, ele é 
constantemente renovado, ou seja, há sempre a 
produção de mais líquido e a drenagem do 
mesmo. 
Em um dia, podemos ter um volume 
corrente de até 700 ml do líquido. A seguir estão 
algumas características do Líquido Pleural: 
 
Volume Livre
•1 a 20 ml
Volume Mobilizado
•700 ml/24 horas
Proteínas
•1,77 g
Pressão Oncótica
•6 cmH2O
pH
•Básico -> 7,64
 
PNEUMOLOGIA- DERRAME PLEURAL DANIEL DUARTE MED79 
 Classificação dos Derrames 
Pleurais 
Os derrames pleuras podem ser 
classificados quando a origem, o volume e quanto 
a localização. 
 Classificação quanto a Origem 
Os derrames pleurais podem ser 
classificados em Transudatos e Esxudatos. 
 
 Quanto ao Volume: 
Classificação Quantidade 
Leve < 500 ml 
Moderado < 1000 ml 
Grave > 1000 ml 
Maciço 
Hemitórax 
completo 
 
 Quanto à Localização: 
 Livres; 
 Derrames Interlobar; 
 Derrame Pleural mediastínico; 
 Derrame Pleural Infrapulmonar; 
 Encistados; 
 
 Sintomas 
Os sintomas cardinais do derrame pleural 
são:
 
Dor torácica 
É mais comum nos derrames pleurais de 
origem de esxudato e é decorrente do atrito 
pleural. 
É um dor localizada e desencadeada pelos 
movimentos respiratórios e do tórax. A tosse 
funciona como um agente agravante. 
Com o avanço do derrame pleural, há a 
diminuição desse desconforto, visto que cada vez 
mais há o afastamento das pleuras. 
Tosse 
Na maioria dos casos, é “seca”, ou seja, 
sem expectoração. 
Dispneia 
É progressiva e só surge quando o derrame 
pleural já está mais volumoso. 
 
 Exame Físico 
As alterações na inspeção ocorrem só em 
derrames pleurais volumosos, os quais teríamos 
abaulamentos da caixa torácica. 
Com o derrame pleural, temos a 
diminuição do Frêmito Toracovocal associado a 
diminuição também do murmúrio vesicular nas 
ausculta. 
Na percussão, podemos ter um som 
maciço ou submaciço no local do derrame. 
 
 Radiografia no Derrame Pleural 
O comportamento do derrame pleural vai 
depender da sua localização (Livres, encistados, 
interlobar, etc.). 
Para confirmar o derrame, o qual ainda 
resta dúvida, podemos solicitar para fazer o exame 
em decúbito lateral, uma vez que haverá o 
deslocamento do líquido e teremos a confirmação 
do diagnóstico. 
• Causados por:
• Aumento da Pressão hidrostática no capilar;
• Diminuição da pressão oncótica no capilar
• Exemplos: Insulficiências Renais e Cardíacas, 
Hipoalbumineimia;
Transudato
• Causados por:
• Aumento da permeabilidade vascular;
• Diminuição da drenagem linfática;
• Exmplos: Infecções (Pneumonias), câncer pulmonar, doenças 
gastrointestinais, hemotórax.
Esxudato
Dor 
Torácica
Tosse Dispneia
 
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A maioria dos derrames pleuras são livres e 
estes apresentam as seguintes características: 
 
 Obliteração dos Seios costofrênitos 
(Anterior e posterio); 
 Parábola de Demouseau; 
 Imagem Opacificada; 
 Em derrames Maciços e grandes, 
podemos ter: 
 Desvio contralateral do mediastino; 
 Desvio contralateral da traqueia; 
 
Figura 1 Derrame pleural significativo com desvio contralateral do 
mediastino e da traqueia. 
 Derrames Pleurais Atípicos 
Subpilmonar  Líquido entre o diagragma 
e a base do Pulmão 
 
Figura 2-Derrame Subpulmonar. 
Derrame encistado  Está relacionado 
com o acúmulo de células necróticas. Há um 
derrame com um ângulo Obtuso. 
 
Figura 3-Derrame encistado. 
Entre outros exames de imagens, temos a 
ultrassom, a qual apresenta relevância para alguns 
tipos de derrames pleurais, sobretudo, os não 
livres. A ultrassom auxilia na medida da 
quantidade de líquido e na localização do acúmulo 
dele (Septados). A TC auxilia na etiologia da 
derrame pleural. 
 
 Manejo do Paciente com 
Derrame Pleural 
Para a maioria dos casos de derrames 
pleurais, fazemos a pulsão do líquido, ou seja, 
retiramos esse acúmulo de líquidos e 
encaminhamos para a análise. 
A pulsão é feita a partir da aplicação de um 
anestésico na borda inferior da costela superior e 
em seguida é feito a pulsão da líquido na borda 
superior da costela inferior. 
Para facilitar a punção, é pedido que o 
paciente levante as mãos e as leve até a cabeça, a 
fim de que exista um aumento dos espaços 
intercostais. 
 
 Esxudato x Transudato 
 É feito essa diferenciação a partir da 
análise do DHL e das Proteínas presentes no 
conteúdo da pulsão e faz-se uma comparação com 
os níveis séricos. Assim temos o seguinte 
raciocínio: 
 
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Para o líquido pleural (L.P) ser considerado 
um transudato ele deve ter obrigatoriamente os 
três parâmetros. Caso não seja atingido um 
parâmetro, é considerado esxudato. 
Assim, os transudatos vão apresentar uma 
menor quantidade de proteínas e de DHL no 
líquido pleural quando comparado com os níveis 
séricos. 
Biopsia pleural  É para casos de derrames 
pleurais de natureza de esxudato, no qual não foi 
possível identificar a causa. Caso ainda não seja 
descoberto a etiologia, pode-se fazer uma 
toracoscopia. 
 
 Derrame Parapneumônico 
É um derrame pleural secundário a uma 
pneumonia. Nesses casos devemos sempre fazer a 
pulsão e analisar o líquido. 
Isso porque dependendo da característica 
do líquido, a alteração na cunduta terapêutica. O 
derrame parapneumônico pode ser classificado 
em: 
 Complicado; 
o Temos o aumento progressivo 
de células e de proteínas (> 3,5 
g/dl); 
o Há o indicativo de bactérias no 
líquido, uma vez que temos: 
 Glicose < 40 mg/dl/ 
 pH < 7,1 
 DHL > 1000 U/L 
 Não-complicado; 
o É um esxudato com aumento de 
células e o predomínio de 
polimorfonucleados. 
o O tratamento da pneumonia já 
trataria o derrame. 
o Características: 
 Glicose > 60 mg/dl; DHL < 500U/L; 
 pH > 7,3; 
 Empiema Pleural; 
o Tratamento: é uma drenagem 
completa fechada. Não se faz 
uso de trombolítico. 
o A antibioticoterapia deve ser de 
grande amplitude e de uso 
prolongado (3 a 4 semanas). 
Para diferenciar essas três classes, 
solicitamos o pH, o DHL e a Glicose. 
 
 
 
Patâmetros
Relação 
Proteínas 
(L.P/Sérica)
Relação DHL 
(L.P/Sérica)
DHL no L.P > 
2/3 do LSN 
do soro
Transudato < 0,5 < 0,6 Não
Esxudato > 0,5 > 0,6 Sim