Abdome agudo

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Abdome agudo 
• Tipos: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular, hemorrágico. Nenhum abdome agudo muda de 
nome, apenas complica! 
• Atendimento inicial 
o anamnese: avaliar características da dor (quadrante, evolução, sintomas associados como febre 
anorexia e vômitos); 
 Dor: 
• difusa = acometimento do peritônio visceral 
• localizada = acometimento do peritônio parietal 
o exame físico: inspeção, ausculta, percussão e palpação (palpar por último o quadrante doloroso); 
o exames laboratoriais: gaso arterial, hemograma, lactato, amilase, ß HCG, função hepática e renal; 
o exames de imagem: RX de tórax em PA e perfil, RX de abdome deitado e em pé. 
 RX: avaliar cúpulas diafragmáticas, seios costofrênicos, linhas pré-peritoneais (na criança e idoso 
há gordura nessa região, não confundir!) e bolha gástrica. 
 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
Quadro agudo com evolução progressiva, caracterizado por febre e dor difusa que vai se localizando. 
 
APENDICITE AGUDA 
 
ANATOMIA DO APÊNDICE 
o massa linfoide atrofiada e em fundo cego, ligada ao ceco e ao íleo, na FID; 
o é vascularizada pela artéria apendicular, ramo da íleocólica D e mesentérica superior; 
o suas estruturas vizinhas são: ceco, sigmoide, reto, bexiga, intestino delgado. 
• É a causa mais comum de abdome agudo inflamatório não traumático e cirúrgico, com predomínio na 
população jovem; 
• fisiopatologia: hiperplasia linfóide (60%) ou fecalito (40%) → obstrução da luz do apêndice → acúmulo de 
secreção → proliferação bacteriana + aumento da pressão interna → edema → redução da drenagem 
linfática e irrigação arterial → isquemia → necrose → perfuração 
• etiologia: “As bactérias na apendicite dizem EBA!” - E. coli e BActerioides fragilis 
• fases: 
o edematosa / catarral: acúmulo de muco → edema 
o flegmonosa / supurativa: acúmulo de pus 
o gangrenosa: necrosou 
o perfurativa 
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• diagnóstico: 
o clínico: anorexia (1º sintoma), dor periumbilical → FID, náusea e vômito, alteração do hábito intestinal, 
febre, disúria. Quadro com rápida progressão (24-48h). Atenção ao paciente idoso (sem febre + 
adinamia) e criança (febre alta + adinamia); 
o exame físico: palpação dolorosa da FID. Pode complementar com sinais semiológicos: 
 Blumberg: dor à descompressão brusca do ponto de Mcburney = irritação peritoneal 
 Rovsing: dor na FID à compressão brusca da FIE 
 obturador: dor à rotação interna passiva da perna D fletida 
 psoas: dor à extensão passiva da perna D 
 Lapinski: dor à compressão da FID quando eleva o MID esticado 
 Lenander: Tº retal > 1ºC que a Tº axilar = processo inflamatório 
 Summer: hiperssensibilidade da FID 
o critério diagnóstico: Alvarado ⇢ ≥ 7 pontos indica apendicite. Dispensa a realização de exames, além 
do exame físico! 
o exame laboratorial: hemograma (leucocitose com neutrofilia e desvio à E), PCR elevada, urina 1 com 
piúria e bacteriúria, ßHBCG para descartar gravidez. 
o exames de imagem: RX (pneumoperitônio, fecalito na FID), TC (espessamento > 7mm). 
 
• conduta: 
o atb (para G - e anaeróbios) e hidratação 
o apendicectomia 
 via laparoscopia: indicado para paciente obeso e mulher fértil 
clampear a. apendicular e apêndice com clip metálico + remover o apêndice em saco coletor → 
lavar cavidade com soro 
 via aberta: incisão no ponto de McBurney ou Rockey-Davis 
ligadura da a. apendicular + ligadura e secção do apêndice + sutura em bolsa do coto apendicular 
(invaginado para o ceco) → lavar cavidade com soro 
Complicações: infecção do sítio cirúrgico, abscesso cavitário, fístula digestiva (quando coto abre - raro!), 
obstrução intestinal (por lavagem incompleta da cavidade, deixando secreção entre uma alça e outra). 
 
Apendicectomia branca: quando ocorre falha da hipótese diagnóstica e o apêndice não encontra-se 
inflamado. Mesmo assim, removemos ele pois caso não retire, outro médico pode ver a cicatriz e pensar que 
o paciente não tem mais o apêndice, descartando uma apendicite. 
• diagnósticos diferenciais: linfadenite mesentérica (criança com história prévia de IVAS), gastroenterite, 
ruptura folicular, pielonefrite aguda, diverticulite aguda, úlcera péptica perfurada. 
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PANCREATITE AGUDA 
• causas: obstrução do ducto pancreático por cálculo biliar. A estase do fluxo de enzimas pancreáticas leva 
à autodigestão pancreática; 
• diagnóstico: 
o clínico: dor em faixa no andar superior do abdome que irradia para dorso, associada à náuseas e 
vômitos; 
o exame de imagem: TC de abdome. 
• critérios: 
o de Ranson (critério clínico ⇢ gravidade / dosar cálcio e glicemia, colher gasometria); 
o de Balthazar (critério radiológico TC); 
o de APACHE II (gravidade na UTI); 
o de Atlanta. 
• tratamento: jejum, suporte clínico e protetores gástricos + colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE) para remoção do cálculo biliar. 
COLECISTITE AGUDA 
• Colelitíase = presença de cálculos na vesícula biliar (cálculo de colesterol /radiotransparente ou cálculo 
pigmentado preto / radiopaco). Geralmente paciente é assintomático ou com dor leve que dura < 6h. 
o critérios cirúrgicos: 
 relacionados à vesícula: vesícula em porcelana, presença de sintomas 
 relacionados ao cálculo: presença de cálculo de qualquer tamanho, presença de pólipo 
 relacionados ao metabolismo: hemólise crônica (forma muito cálculo pigmentado) e paciente 
imunocomprometido 
• Colecistite aguda = inflamação da vesícula biliar, dor > 6h; 
• Coledocolitíase = cálculo na via biliar principal: 
o primária: formação de cálculo no próprio colédoco → estase biliar (cálculo pigmentado castanho) 
o secundária: impactação de cálculos formados na vesícula (+ comum!) 
• Colangite = inflamação das vias biliares 
• Colestase = estase da bile nas vias biliares por obstrução → colangite 
ANATOMIA DA VESÍCULA 
• órgão em forma de pera, abaixo do lobo direito do fígado; 
• armazena a bile alcalina que o fígado produz, e libera no duodeno (por estímulo da 
colecistoquinina e secretina) quando necessário para digerir gorduras, junto da 
amilase pancreática; 
• vesícula → ducto cístico + ducto hepático comum → colédoco / ducto biliar comum : 
atravessa a cabeça do pâncreas, desembocando no duodeno: na papila, junto do 
ducto pancreático. 
• trígono de Calot: ducto hepático comum medial, ducto cístico inferior, borda hepática superior. 
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• fisiopatologia: cálculo de colesterol para no infundíbulo vesicular → estase biliar → 
proliferação bacteriana (E. coli) + edema → obstrução linfática e vascular = isquemia, 
necrose, perfuração 
• classificação: 
o litiásica: formação de cálculo biliar que obstrui ducto cístico, levando à inflamação vesicular; 
o alitiásica: distúrbio circulatório em paciente internado que está recebendo drogas vasoativas ou em 
jejum prolongado com nutrição parenteral, imunossuprimidos ou crianças → colecistectomia urgente; 
• fatores de risco: 4Fs = Female (mulher), Forty (40 anos), Fatty (obesidade/sobrepeso) e Fertile 
• diagnóstico: 
o clínico: dor em hipocôndrio D, acompanhada de febre e calafrios, náuseas e vômitos; 
o exame físico: sinal de Murphy positivo = dor intensa à compressão do HD que interrompe inspiração; 
o exames complementares: hemograma (leucocitose com desvio à E), PCR, enzimas hepáticas, Br 
o exames de imagem: USG de abdome (espessamento da parede, incompressibilidade), cintilo com 
tecnésio diagnostica colecistite litiásica (cora a bile e vê que entrada da vesícula está obstruída). 
• tratamento 
o hidratação, analgésicos, dieta leve, atb (para G - e anaeróbios) 
o colecistectomia laparoscópica 
Tracionar vesícula com pinça Mixter → dissecar gordura do trígono hepatocístico com eletrocautério → 
localizar trígono de Calot (ducto cístico, hepático comum e a. cística) → clipar e dissecar artéria cística e 
ducto cístico → dissecar vesícula biliar do leito hepático 
• Complicações: coledocolitíase, colangite, empiema, perfuração, fístula bílio-digestiva, Síndromede mirizzi 
(fístula entre a vesícula e colédoco e obstrui ducto hepático comum), colecistite enfisematosa. 
 
COLEDOCOLITÍASE AGUDA 
Cálculos marrons, < 5mm passam para o colédoco e causam coledocolitíase; 
• diagnóstico: colangiografia; 
• tratamento: CPRE. 
 
COLANGITE AGUDA 
• Inflamação da árvore biliar principal (colédoco, hepático comum), podendo levar à morte; 
• causa: colelitíase, tumor de cabeça de pâncreas ou papila; 
• fisiopatologia: obstrução do fluxo ⇢ estase biliar ⇢ infecção 
• diagnóstico: 
o clínico 
 tríade de Charcot: dor abdominal, icterícia e febre com calafrios 
 pêntade de Reynold: tríade de Charcot + hipotensão + queda do nível de consciência 
o exames laboratoriais: enzimas hepáticas, TP, cultura de bile, hemocultura 
o exame de imagem: colangioRM ou USG endoscópico. 
• tratamento: hidratação, atb (G - e anaeróbios) e CPRE (entra no esfíncter de Odi, abre a papila, tira o 
cálculo e desobstrui a árvore biliar). 
 
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DIVERTICULITE AGUDA 
o Diverticulose: processo de formar divertículos na parede do intestino grosso (porção sigmóide) por conta 
de uma fraqueza da camada muscular; 
o divertículo verdadeiro: formado por todas as camadas da parede intestinal. É de origem congênita, 
e mais raro; 
o divertículo falso: formado pelas camadas mucosa e submucosa, mediante aumento da pressão 
interna por obstipação intestinal. É o divertículo mais comum, e acomete mais a população > 40 
anos. 
o Doença diverticular: paciente tem sintomas brandos como dor abdominal, flatulência e obstipação; 
o Diverticulite: inflamação de um divertículo. 
• a diverticulite é rara antes dos 30 anos; 
• fisiopatologia: fecalito → obstrução do divertículo → acúmulo de secreção → proliferação bacteriana + 
aumento da pressão interna → reduz drenagem linfática → isquemia → pode ou não perfurar (é mais 
comum não perfurar!) 
• fatores de risco: tabagismo, dieta rica em farinha e pobre em fibras, constipação; 
• diagnóstico: 
o clínico: dor aguda na FIE tipo cólica, associada à febre e dificuldade para evacuar e elimiar gases; 
o exame físico: dor à palpação da FIE que irradia para hipogastro e dorso, plastrão palpável e DB+; 
o exame de imagem: TC. Não fazemos colonoscopia pois podemos perfurar o divertículo ao inserir ar 
dentro da alça. 
• classificação 
o Kaiser: 
I. diverticulite não complicada 
II. a. inflamação confinada ao divertículo 
II. b. abscesso confinado ao divertículo 
III. abscesso se estende para pelve 
IV. peritonite generalizada 
V. peritonite fecal generalizada 
• tratamento 
o analgesia, atb de amplo espectro (cipro, metronidazol), hidratação 
o punção guiada por TC se presença de abscesso 
o cirurgia - retossigmoidectomia hartmann: apenas 15-30% dos casos, caso tenha perfuração, fístula, 
estenose, obstrução ou hemorragia digestiva baixa. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA 
• infecção ascendente do canal vaginal, gerando um abscesso tubo-ovariano; 
• diagnóstico 
o clínico: dor em FID, com febre; 
o exame de imagem: TC de pelve. 
• tratamento: clínico. Cirurgia caso complicações como abscesso tubo-ovariano ou intra-abdominal. 
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
• íleo mecânico = parada do movimento intestinal por oclusão da luz 
o simples: vascularização preservada 
o estrangulado: vascularização comprometida 
o causas: 
 extrínsecas: bridas (+ comum no intestino delgado) ou hérnias encarceradas, 
 intrínsecas: tumor de colon e ceco, corpo estranho, áscaris, cálculo biliar, fecaloma (acúmulo 
de fezes por megacólon chagásico, senilidade ou paciente acamado), volvo de sigmoide ou 
ceco (obstrução baixa por torção da alça), invaginação intestinal (intussuscepção – delgado 
entra no cólon, comum em criança). 
• íleo funcional = parada do movimento intestinal no íleo, em pós operatório, por uso de drogas ou por 
distúrbios eletrolíticos. 
Síndrome de Ogilvie: parada do movimento intestinal no cólon, no pós operatório ⇢ hiperativação 
simpática 
• íleo biliar = parada do movimento intestinal por obstrução da luz por cálculo biliar (impacta na papila ileal). 
• classificação 
o obstrução alta: pré válvula íleo cecal 
o obstrução baixa: pós válvula íleo cecal 
• diagnóstico: 
o clínico: dor abrupta do tipo cólica, náusea e vômito (na obstrução alta ⇢ alcalose metabólica 
hipoclorêmica, desidratação), distensão abdominal, parada eliminação de flatos e fezes, RHA 
aumentados com timbre metálico (luta intestinal); 
o exames de imagem: RX de tórax em AP e PA + RX de abdome em pé e deitado 
 paciente em pé: sinal do “J invertido” (ausência de ar no delgado) 
 paciente deitado: sinal da “pilha de moedas” (edema das alças intestinais) ⇢ obstrução alta 
 aerobilia (quando ílio biliar = ar nas vias biliares) 
 sinal da maçã mordida (quando íleo mecânico por tumor de ceco) 
 sinal do grão de café (quando íleo mecânico por volvo de sigmoide) 
 aerobilia sinal do J invertido pilha de moeda sinal da maçã mordida 
• tratamento: jejum, hidratação, analgesia, sonda nasogástrica, atb para G - e 
anaeróbios, cirurgia caso obstrução baixa e válvula íleo cecal competente (⇡P no 
ceco: cirurgia se diâmetro do ceco > 10cm por risco de perfuração). 
o Se volvo de sigmoide: reduzir por colonoscopia com a manobra de 
Brussgard e depois operar. 
 
 
 sinal do grão de café 
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 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
• é uma urgência cirúrgica decorrente de perfuração súbita de víscera oca, sem íleo paralítico. Pode evoluir 
para sepse, com DB +; 
• causas: úlcera péptica perfurada, corpo estranho perfurativo, tumor gastrointestinal, diverticulite; 
• diagnóstico: 
o clínico: dor abrupta e intensa, com defesa involuntária (abdome em tabua); 
o exame físico: 
 Sinal de Jobert: timpanismo na região hepática; 
 Sinal de Rigler-Frimann Dahl (de Rigler) : ar dentro e fora das alças intestinais = 
pneumoperitônio. Pedir raio X torácico e abdominal, em pé e deitado. 
• tratamento: cirurgia de emergência. 
 
ABDOME AGUDO VASCULAR 
• causas: 
o rotura de aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, aneurisma dissecante, aneurisma de 
artéria esplênica: dor abdominal ou lombar, com massa pulsátil em abdome 
o isquemia mesentérica (exame físico brando mas história de dor intensa): dor que piora após 
alimentação 
o embolia, trombose 
o colite isquêmica 
• diagnóstico: 
o exames de imagem: angioTC. 
 
 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
• causas: prenhez ectópica rota, cisto roto, ruptura de folículo ovariano, ruptura uterina, hemangioma 
roto, ruptura de baço; 
• diagnóstico: 
o clínico: dor súbita com sinais de choque hipovolêmico; 
o exame físico: sinal de Kehr (dor em ombro E por irritação diafragmática por sangramento 
esplênico), sinal de Cullen (equimose periumbilical), sinal de Grey-Turner (equimose em 
flanco); 
o exame de imagem: USG