Hemorragia Digestiva Alta

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINIÇÃO
- Hemorragia digestiva: qualquer sangramento do TGI.
- HDA: Tem sua origem acima do ângulo de Treitz.
- HDM: origem entre o ângulo de Treitz e a válvula íleo-cecal.
- HDB: tem sua origem distal à válvula íleo-cecal.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Mesma mortalidade há 40 anos (8-10%).
- Incidência de 50-100 para cada 100k hab/ano.
- Aumenta com a idade.
- 30% dos casos são acima de 65 anos.
- Vários tipos de apresentação.
- Autolimitada em 80%.
ÂNGULO DE TREITZ
- Ligamento que fixa a 4ª porção duodenal à 1ª porção jejunal.
- Inclui: esôfago, estômago, duodeno.
- HDM: delgado.
- HDB: cólon, reto e ânus.
- Obs: hemorragias nasais ou orais podem ser engolidos e vomitados após um tempo, mas não são considerados HDA.
- Dividida em varicosa ou não varicosa.
- Dividida também pela apresentação: hematêmese ou melena.
- HDM e HDB: apresentação de hematoquezia e enterroragia (sangue sai sem ser digerido).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Hematêmese
- Melena
- Aguda: sinais de choque hipovolêmico.
- Crônica: síncope, dispneia, angina, anemia crônica.
AVALIAÇÃO INICIAL
- Anamnese.
- Exame físico de entrada: graduação do choque.
- Laboratoriais (VG e Hb) – parâmetros.
- Reposição volêmica.
- Monitorização de cardíaca, diurese, VG e Hb.
ANAMNESE
- Apresentação do sangramento.
- Sangramentos anteriores.
- Uso de AINES (AAS).
- Álcool.
- Doença pregressas; coagulopatias.
- Cirurgias de TGI.
- Ingestão de cáusticos.
SEVERIDADE HEMODINÂMICA DA HEMORRAGIA DO TGI AGUDA
- Pct em uso de BB e marcapasso, atletas de alta performance, crianças, pct em hipervolemia (gestantes), não altera muito a 
FC! 
GRADUAÇÃO DO CHOQUE
- PA e FC
- Hipotensão ortostática:
	- Queda de 20mmHg da PAS
	- FC: +25bpm perda aproximada de 1000mL!
- Choque = PAS < 90mmHg.
	- Perda sanguínea > 1500mL.
SITUAÇÕES DE RISCO
- Idade acima de 70 anos.
- Doenças graves associadas.
- Sangramento hospitalizado.
- Hematêmese de vulto.
- Melena persistente.
- Enterorragia de vulto.
- Hipotensão postural.
- PAS < 100mmHg e pulso > 100bpm.
 - Ressangramento.
ABORDAGEM INICIAL
- Acesso venoso
- Reposição volêmica
- Sonda naso-gástrica
- Dieta zero.
- Medicação
- Encaminhamento para diagnóstico:
	- Clínico.
	- Endoscópico.
	- Outros.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
- Cristaloides: primeira escolha nas HDA causada por DUP.
- Colóides: raramente.
- Plasma fresco congelado: cirróticos e coagulopatas.
- Plaquetas: contagem < 80.000 e 1U = +8000 plaquetas
FATORES DE MORTALIDADE
- Idade avançada.
- Estados clínicos comórbidos.
- Hipotensão persistente.
- Necessidade de cirurgia de emergência.
- Características endoscópicas:
	- Hemorragia por malignidades.
	- Hemorragia varicosa.
	- Vaso visível sangrando ativamente.
	- Vasos visíveis não-sangrando.
- Obs: hemorragia por neoplasia nunca causa choque.
ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO
DIAGNÓSTICO
- Sonda nasogástrica (SNG):
	- Controversa, usada em cidades pequenas (gastrite mecânica).
	- Lavado gástrico com solução fisiológica gelada: ineficaz, causa hipotermia, pneumonia e pode provocar piora do sangramento.
- Endoscopia digestiva alta (EDA):
	- Gold standard
	- Diagnóstico etiológico e orientação terapêutica
	- Valor prognóstico de recidiva
	- Realização de procedimentos hemostáticos
	- Diminui complicações
QUANDO INDICAR A TERAPIA ENDOSCÓPICA
- Recomendações gerais:
	- Proteger as VAs.
	- 2 acessos venosos, jelco grosso.
	- Ressuscitar com cristaloides ou derivados do sangue.
	- Instabilidade hemodinâmica UTI.
	- Tratar empiricamente com supressão ácida.
	- Terlipressina ou Octreotide: suspeita de hepatopatia crônica, fazem vasoconstrição em áreas não nobres, favorecendo o controle do sangramento.
	- Corrirgir a coagulopatia.
	- Solicitar parecer de especialistas.
- Terapia mecânica com ligadura elastiva de varizes ou hemoclips.
- Fatores preditivos para a falha:
	- Choque hipovolêmico.
	- Doenças associadas.
	- Localização da úlcera na pequena curvatura alta e parede posterior do duodeno.
	- Úlcera > 2cm.
	- Hemorragia ativa na endoscopia diagnóstica.
- Quando pedir um “second look” endoscópico:
	- 12 ou 24h.
	- Após este intervalo pode receber alta.
- Cirurgia: 
	- Avaliação multidisciplinar desde “ab inition”.
	- O perfil do serviço de atenção à saúde deve ser levado em consideração.
- Contraindicações da cirurgia:
	- IC, neoplasia terminal
- Aspectos técnicos:
	- Laparatomia mediana
	- O objetivo é a parada do sangramento.
	- Manter o tratamento medicamentoso contínuo no pós-OP quando for indicado.
- A melhor conduta deve ser baseada nas condições do pct. A cirurgia deve ser precoce em pcts de risco.