Síndrome Nefrítica - MFA

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Mariana Felipe de Almeida - Medicina – Nefropediatria – 7º semestre 
 
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Aula 3 – Síndrome Nefrítica 
Glomerulonefrite: 
Glomerulonefrite e Síndrome Nefrítica são sinônimos. 
 
A glomerulonefrite é uma doença glomerular. 
Tríade clássica: hematúria, edema e hipertensão e por vezes a proteinúria também está presente. 
Causas: 
 
Causas primárias são doenças consideradas raras: glomerulopatia por IgA, doença da membrana basal 
primária (GNMP primária) e a doença anti-membrana basal glomerular (anti MBG). Apesar dessas doenças 
serem raras, encontramos na pratica clínica. 
Causas secundárias: 
Síndrome de Alport: hematúria que acontece por mutação do colágeno tipo IV; 
Existem as glomerulonefrites secundarias a medicações ou induzidas outras doenças sistêmicas como 
lúpus; 
Existem também secundária a vasculite associada a hepatite C ou outras vasculites autoimunes associada 
ao Anca positivo; 
 
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Glomerulonefrite pós-infecciosa: 
Na nossa prática clínica, na pediatria, a glomerulonefrite mais comum é a glomerulonefrite pós-infecciosa. 
Ela vai ocorrer associada a qualquer tipo de infecção, pode ser secundária a infecção bacteriana, vírus, 
fungos e até mesmo por parasitoses. 
 
Agentes associados com glomerulonefrite pós-infecciosa: 
 
Na prática clínica da pediatria, a principal infecção associada a glomerulonefrite é a pós-estreptocócica 
do Streptococo beta hemolítico do grupo A que pode ter infecção de pele, de orofaringe. Ela é o protótipo 
das glomerulonefrites pós-infecciosas na pediatria, mas ela pode acontecer com inúmeras outras 
bactérias, vírus, protozoários e fungos. 
 
 
 
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GNDA-PE: 
 
É a mais comum da pediatria e mais estudada e por essa razão também é a mais bem diagnosticada  a 
estreptocócica. 
Epidemiologia: 
A epidemiologia da glomerulonefrite pós-estreptocócica acontece em paralelo com a infecção 
estreptocócica e então a faixa etária de acometimento é a mesma. É entre os 4 e os 15 anos. É muito raro 
infecção estreptocócica antes dos 2 anos de idade e então a glomerulonefrite pós-estreptocócica também 
é rara antes dos dois anos de idade. 
Ela pode se apresentar algumas vezes 
com quadro clínicos muito brandos 
ou as vezes até assintomáticos. Esses 
casos assintomáticos que acabam 
não sendo diagnosticados e isso 
interfere na incidência e prevalência. 
Por isso não temos dados tão 
fidedignos em relação a incidência e 
prevalência. 
Existem momentos que podemos ter 
casos esporádicos e surtos 
epidêmicos. As vezes existem cepas nefritogenicas na comunidade e várias crianças internadas com 
glomerulonefrite PE. Isso as vezes acontecem como surtos epidêmicos. 
Em relação a ocorrência entre meninos e meninas, quando a glomerulonefrite é secundária, acontece 
após infecção estreptocócica de via aérea superior, ela é mais comum em meninos do que meninas, mas 
quando ela acontece após infecção de pele, não existe essa diferença. A relação é de um para um. 
 A infecção estreptocócica, ela pode causar infecção em vários lugares do corpo. Então, podemos ter: 
- Infecção de orofaringe que é a faringoamigdaloite estreptocócica; 
- Infecção de pele: impetigo, piodermite e ectima; 
- Pneumonia por estreptococo; 
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- Osteomielite e empiema; 
Então são inúmeras infecções associadas a infecção por estreptococo. 
Relatados na literatura, os mais comuns são as infecções de orofaringe e pele, contudo qualquer uma 
dessas infecções pode ocorrer desencadear um quadro de glomerulonefrite PE de infecção em outros 
sítios que não esses mais comuns. 
 Estreptococcus pyogenes e complicações: 
 
As complicações supurativas são as infecções em si, a exemplo da faringoamigdalite, infecção de pele, 
meningite, abscesso. 
Das complicações não supurativas, as mais comuns, são: 
GPE e a doença ou febre reumática. Em relação a diferença principal dessas duas complicações é que o 
tratamento adequado, a erradicação do estreptococo vai modificar o curso da doença. A GPE mesmo com 
tratamento adequado não impede que a evolução possa cursar com essa complicação da 
glomerulonefrite pós infecciosa. Enquanto que na FR, quando erradicamos o estreptococo, quebramos a 
evolução natural da doença, então a febre reumática não acontece quando tratamos adequadamente a 
infecção estreptocócica. Basicamente a diferença é essa. 
Outra diferença é que a glomerulonefrite pós-estreptocócica ela é uma doença benigna e o curso natural 
da doença é ser autolimitada, enquanto que a febre reumática não. Ela é uma doença mais grave e que 
tem complicações a longo prazo de doenças cardíacas. 
Período de Incubação: 
Geralmente existe um período de incubação quando temos uma infecção estreptocócica até a ocorrência 
da complicação da glomerulonefrite pós-estreptocócica, vai variar bastante quando temos infecção de via 
aérea superior, em média uma a duas semanas, até aparecerem os primeiros sintomas da 
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glomerulonefrite, e após infecção de pele, esse intervalo é um pouco maior, é em média de 21 dias e pode 
variar de duas em até 6 semanas. 
 
Anatomia do glomérulo e Patogênese da lesão glomerular: 
Esse aqui é uma anatomia de um glomérulo normal. Essa é uma imagem, quando fazemos a microscopia, 
uma biópsia renal, vemos um glomérulo normal. Então temos no glomérulo o endotélio fenestrado, temos 
um espaço sub-endotelial (entre o endotélio e membrana basal), temos a membrana basal glomerular e 
os processos podais. Vemos também as células mesangiais que são as células de sustentação. 
 
Mecanismos fisiopatológicos: 
 
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Quando temos a infecção estreptococica, que são nefritogenicos, eles liberam nefrotoxinas séricas e elas 
vão se depositar nos glomérulos – tanto no espaço subepitelial tanto no subendotelial e vai haver 
formação de imunocomplexos de antígenos e anticorpo. 
Também ocorre a ativação do sistema complemento e temos todo um processo de inflamação, como: 
hipertrofia das células, formação de imunocomplexos, além de citocinas inflamatórias. 
No desenho esquemático, vemos que o 
lúmen, a parte de dentro, é o lúmen 
capilar. Em uma glomerulonefrite, o 
lúmen fica preenchido por outras células. 
Então perdemos a função e a TFG diminui 
nesse processo. Acima vemos uma foto de 
uma biopsia renal de um glomérulo 
normal e de um glomérulo inflamado, de 
uma glomerulonefrite. 
Todo esse processo de fisiopatologia vai 
explicar o que ocorre na evolução da 
doença. 
Temos esse processo inflamatório glomerular, temos a deposição de células no lúmen do glomerulo, isso 
é o que vai aparecer no sumário de urina (hematúria e proteinúria) e esse processo de inflamação vai 
reduzir o ritmo de filtração glomerular (então teremos acumulo de líquido) e teremos o aumento de 
escorias nitrogenadas, então teremos aumento de ureia, aumento de creatinina. Teremos redução do 
ritmo de filtração glomerular e teremos distúrbios hidroeletrolíticos especialmente distúrbios de potássio. 
Quando nesse processo todo, que começa a ter acumulo de líquido, hipervolemia, em que não é feito 
nesse momento restrição hídrica e salina, temos um balanço positivo de sódio e água e aumentamos o 
volume circulante efetivo. Então o resultado final é hipervolemia. 
Todas as complicações da GPE são secundárias a hipervolemia: podemos ter edema como manifestação 
clínica, um edema agudo de pulmão, IC congestiva, HAS (pode se apresentar como urgência ou 
emergência hipertensiva) e basicamente é isso. 
Apresentação clínica: variável 
Depende do estado de evolução da 
doença e da gravidade. 
Basicamente a tríade clássica é edema,hipertensão e hematúria. 
Algumas vezes essas crianças podem se 
apresentar com hematúria microscópica 
(um caso mais leve), ou mais grave de 
uma glomerulonefrite rapidamente 
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progressiva (GNRP) que além da tríade tem uma perda progressiva e rápida da função renal. 
A hipertensão arterial sistêmica chega a ser presente em 97 % dos casos de glomérulo nefrite PE. O que 
vai chamar atenção, na maioria das vezes da família, que vai fazer buscar atendimento na emergência, é 
a hematúria macroscópica. 
Principais complicações: 
As principais complicações da glomerulonefrite pós-estreptocócica são secundárias a hipervolemia. 
Então, teremos: 
- Congestão cardiocirculatória já com 
edema agudo de pulmão ou ICC 
(complicação mais comum – ocorre em até 
12% dos casos); 
- As complicações de SNC, de encefalopatia 
hipertensiva são menos comuns e a lesão 
renal aguda dialítica ela é mais rara, ocorre 
somente em 1% dos casos. 
 
Manifestações clínico-laboratoriais: 
Tríade clássica: edema, hipertensão e hematúria. Iremos encontrar no sumário de urina uma hematúria 
(microscópica ou macroscópica) e algumas vezes associada a oligúria. 
A síndrome nefrítica pode acontecer de forma isolada ou como síndrome mista  em que acontece ao 
mesmo tempo a síndrome nefrítica e a 
nefrótica. Nefrítica com esses achados 
que foram ditos e nefrótica quando 
tem um achado de uma proteinúria na 
faixa nefrótica, que isso vai se traduzir 
como uma proteinúria de 24h maior do 
que 50 mg/kg/dia ou uma relação 
proteína/creatinina > 2. 
A Proteína de 24 horas despreza a 
primeira urina da manhã e vai 
coletando a urina por 24 horas e a 
quantidade de proteína encontrada vai 
dividir pelo peso da criança e se o valor encontrado for maior que 50 mg/kg/dia é uma proteína nefrótica. 
Para crianças que não tem controle de esfíncter, que não vamos conseguir coletar essa urina de 24h, uma 
alternativa é fazer uma relação proteína/creatinina, é uma amostra única, em que dosamos a proteína 
nessa amostra e fazemos uma relação, dividimos um pelo outro. Se essa divisão for maior do que 2, temos 
uma síndrome nefrótica. Lembrando que na síndrome nefrítica, não temos albumina baixa, então quando 
temos esses achados de hematúria, proteinuria, hipertensão e edema e temos uma proteinúria, 
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precisamos saber se essa proteinúria é nefrótica ou não e precisamos saber se tem ou não a albumina 
baixa – hipoalbuminemia  albumina no sangue menor que 2,5. 
 
EXAMES DE LABORATÓRIO: 
Sempre iremos pedir, quando suspeitarmos de glomerulonefrite pós-infeciosa: 
- Sumario de urina (avaliar hematúria, leucocituria e proteinúria); 
- Precisamos documentar se houve uma 
infecção estreptocócica. Quando se 
temos uma infecção de orofaringe, a 
antiestreptolisina O, que é o ASLO – 
marcador de infecção estreptocócica, se 
eleva após 2 semanas após a faringite, 
mas não há elevação quando temos uma 
infecção de pele. Na infecção de pele 
pedimos os marcadores, que são: 
- Anti-DNase B 
- Anti-hialuronidase 
- Anti-estreptoquinase 
Não são exames comuns, disponíveis de fazer. O ASLO fazemos bem facilmente. 
Outra forma de documentar infecção estreptocócica é uma cultura de orofaringe quando fazemos 
isolamento bacteriano. 
Em relação aos achados, quando temos uma suspeita de GNPE, algumas vezes a infecção de garganta é 
bem fácil da mãe mencionar. Mas as infecções de pele, algumas vezes, passam despercebidas, pois elas 
não valorizam. As vezes as infecções de pele são pequenas, são pequenas pústulas, então elas não 
valorizam isso como uma infecção. Então precisamos buscar no exame físico lesões crostosas, cicatrizes 
(fase mais avançada). Então no exame físico vamos precisar observar esses achados. É muito comum uma 
criança com a tríade clássica da glomerulonefrite, a mãe negar infecção de via superior prévia e quando 
vamos avaliar, vemos crostas em MMII, em fase de cicatrização, então é muito importante avaliarmos 
isso no exame físico. 
Morfologia eritrocitária e sedimento urinário: 
Importante sabermos também que é um exame que serve para avaliarmos a morfologia eritrocitária dessa 
hematúria. Quando temos uma hematúria que é glomerular, temos o que chamamos de dismorfismo 
eritrocitário. Quando essas hemácias vêm do glomérulo, elas têm uma forma alterada, elas são diferentes 
umas das outras. Quando ela é de origem não glomerular, elas são todas do mesmo aspecto (isomórficas). 
Logo, entender que o dismorfismo eritrocitário é patognomônico de uma hematúria glomerular. 
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Avaliação do sistema complemento: 
Em relação ainda a avaliação laboratorial: 
Como foi dito, na fisiopatologia da doença, temos a formação de imunocomplexos in situ e temos ativação 
do sistema complemento. Então, na glomerulonefrite pós-estreptocócica, é mandatório ter consumo do 
complemento, tem redução do 
complemento. Se fizermos a dosagem do 
complemento, do C3 e do C4, geralmente o 
C4 costuma ser normal. Mas, o C3 é 
diminuído. Ele costuma normalizar entre 6-8 
semanas e as vezes até com 4 semanas. Isso 
é muito importante no acompanhamento de 
uma criança com glomerulonefrite pois 
passados 8 semanas o complemento precisa 
voltar ao normal. Toda vez que esse 
complemento não volta ao normal, 
precisamos fazer diagnóstico diferencial com 
outras doenças que se apresentam também com uma glomerulonefrite e que esse complemento não se 
normaliza depois de 4 semanas. 
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Glomerulonefrite que tem consumo 
do complemento, temos na pós-
estreptocócica e também na nefrite 
lúpica. Existe uma glomerulopatia 
especifica do complemento que é do 
C3. Na nossa prática clínica, quanto 
para adulto, quanto para criança, é a 
GNDA PE e a nefrite lúpica. Sempre 
faremos diagnostico diferencial com a 
nefrite lúpica especialmente quando 
o complemento não normaliza depois 
de 8 semanas. É aquela criança que 
vamos acompanhar no ambulatório 
com quadro clássico de uma 
glomerulonefrite, que dosamos complemento no início do quadro, está baixo, repetimos depois de 8 
semanas e ele continua baixo, temos que afastar o diagnóstico de Lúpus. 
Laboratório e exames de imagem: 
Em relação a outros exames complementares, como existe esse processo de inflamação glomerular, 
podemos diminuir o risco de infiltração 
glomerular e ter um aumento de ureia 
e creatinina. Então sempre iremos pedir 
no acompanhamento dessas crianças, a 
função renal (ureia e creatinina). 
Também é comum acontecer distúrbios 
hidroeletrolíticos, especialmente 
distúrbios de potássio (hipercalemia) e 
então sempre pedimos eletrólitos e 
gasometria para vermos se existe 
algum distúrbio ácido-basico, sendo 
mais comum cursar com acidose metabólica. 
Os outros exames complementares somente serão necessários somente se houver alteração clinica 
sugestiva. Então se uma criança tem sinais de uma congestão cardio circulatória, se tem tosse, dispneia, 
redução de saturação da oxigenação, assim nesses casos vai complementar com rx de tórax, 
eletrocardiograma, ecocardiograma. A RM cerebral se houver sinais de encefalopatias. Esses outros 
exames de imagens serão direcionados somente se houver alterações clínicas (não precisamos pedir para 
todos). 
Curso clínico-laboratorial da GNDA 
A GNDA  glomerulonefrite pós estreptocócica é uma autolimitada com resolução em até 8 semanas. O 
único sinal/sintoma que pode persistir por mais tempo é a hematúria podendo durar até 2 anos. 
O C3 tem uma queda no início do quadro, fica baixo e volta a normalizar perto de 6 semanas; 
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O ASLO: tem aumento a partir da 2semana permanece alto até a 5 semana e assim começa a cair. Assim 
se tiver uma hematúria que já tem mais de 6 semanas não adianta pedir o ASLO nesse momento. 
A Proteinúria costuma diminuir ao 
longo do tempo, inclusive se uma 
criança se apresenta com proteinúria e 
ela persiste por mais de 4 semanas, não 
é o comportamento habitual, então 
essa é uma das indicações de fazer 
biopsia renal. 
Hematúria permanece nas primeiras 4 
semanas e depois ela cai 
Hipertensão e o edema geralmente se 
resolvem na 1-2 semana da doença. 
Melhoram mais ou menos na mesma 
época. 
Na primeira semana temos elevação da hipertensão arterial associada com edema. Se resolvem ao 
mesmo tempo pois ambos são secundários a hipervolemia. Então, tratando e resolvendo a hipervolemia, 
resolvemos o edema e a hipertensão. 
Abordagem terapêutica: 
Não existe tratamento especifico para 
glomerulonefrite. Todo tratamento será de 
suporte. Se essa criança tem sinais de 
hipervolemia, hipertensão, disturbio 
hidroeletrolítico, qualquer uma dessas 
alterações, ela precisa ser hospitalizada para 
controle do edema, pressão arterial e dos 
disturbios hidroeletrolíticos. Quaquer uma 
dessas alteraçoes, ela precisa ser hospitalizada 
para controle. Controle do edema, pressao 
arterial e dos disturbios hidroeletrolítcos. Se 
ela não tem um edema importante, não tem 
hipertensão, função renal preservada, não tem disturbios eletrolíticos, o seu tratamento é ambulatorial 
monitorado. Devendo ser vista com 72 horas e no máximo 5 dias. 
 
 
 
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Tratamento da infecção estreptocócica: 
Das Complicações não supurativas da 
glomerulonefrite PE, na glomerulonefrite 
PE não haverá mudança no curso da 
doença se você tratar ou não a infecção. 
Mas, quando você trata, você erradica o 
estado de portador dessa criança e reduz 
a disseminação dessa cepa que é 
nefritogênica na comunidade. Ela não vai 
trazer benefício para o paciente em 
relação a infecção estreptocócica, mas ela 
vai mudar o curso de doença de 
interromper o ciclo de evolução para uma febre reumática. 
Então para o tratamento fazemos dose única de penicilina benzatina e para as alérgica a penicilina usamos 
a eritromicina (14 dias). 
Em relação a essa escolha, entre usar penicilina benzatina e eritromicina para as crianças que não tem 
alergia, na verdade ela não deve ser uma escolha. A eritromicina precisa ser usada por 14 dias. Então, 
garantir a adesão a esse tratamento é bem difícil. Então só usaremos a eritromicina se a criança tiver 
alergia mesmo, se não iremos usar a penicilina benzatina. 
Abordagem terapêutica: 
Como iremos manejar essa criança que tem sinais de hipervolemia e precisa ser hospitalizada. 
Enquanto a criança tem edema, a dieta dela precisa ser restrita e sem sódio. Então ela precisa de uma 
dieta hipossódica e de restrição hídrica. 
RH: Liberamos 400ml por dia + a diurese do dia anterior; 
Pode acontecer a redução do debito urinário na glomerulonefrite  veremos quanto ela tem de debito 
urinário. Exemplo: se ela faz 500 ml de urina em 24 horas, ela vai ter uma RH recebendo o volume total 
de 900 ml (somou com 400 +500). Se é uma criança que faz 100 ml de xixi por dia. Então a taxa hídrica 
total que ela vai receber em 24h é de 500 ml/dia. Essa taxa hídrica é válida para todo e qualquer alimento. 
Se for tomar sopa, é considerado o volume total. Então, tudo que contem líquido é contabilizado. 
Além da restrição hídrica e da dieta hipossódica, usaremos diurético de alça que é a Furosemida (0,5 a 1 
mg/kg/dose) e a depender da gravidade do edema, usaremos até de 6/6h. 
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Na evolução da doença, geralmente começamos a ter uma melhora da diurese, na 1ª semana, no 3-5 dia 
tem uma melhora da diurese. 
Quando temos uma melhora da 
diurese + redução do edema, já 
podemos liberar mais a 
quantidade de líquido por dia. 
Para uma criança que não tem 
mais edema, não precisamos 
mais de restrição hídrica e usar 
diurético. 
Se a criança tem a PA normal sem 
usar medicação, podemos voltar 
a ter uma dieta normal, sem ser a 
dieta hipossódica. Enquanto a criança usar medicação, a dieta precisa ser hipossódica. 
Crise hipertensiva na GNDA estreptocócica: 
Na glomerulonefrite PE podemos ter hipertensão grave: urgência ou emergência hipertensiva que iremos 
tratar da mesma maneira que vimos na aula de hipertensão. 
Sempre verificar se tem lesão de órgão alvo ou não. Sinais de encefolopatia com convulsão, coma, perda 
de consciência, sinais de AVC, sinais de ICC (taquicardia, taquipneia, estase de jugular, hepatomegalia, 
creptações a ausculta pulmonar). Essas crianças que tem sinas de disfunção de órgão-alvo iremos tratar 
como uma emergência hipertensiva. Usaremos anti-hipertensivos venosos, são medicamentos que 
precisam ter uma resposta rápida e uma meia vida curta: hidralazina venosa e o nitroprusiato de sódio 
(nipride). 
Para as urgências hipertensivas, iremos usar: Restrição hídrica, dieta hipossódica e medicamento por via 
enteral/oral. Nesses casos de glomerulonefrite PE é preferível usar os BCC (nifedipino ou anlodipino). 
O IECA ou BRA costumam piorar uma hipercalemia e um disfunção renal já preexistente. Logo, nesses 
casos vamos evitar não usar captopril, inalapril nem losartana. Iremos preferir nifedipino ou anlodipino. 
GN rapidamente progressiva: 
Pode ter casos de glomerulonefrite mais 
leves e aqueles mais severos (que é a 
glomerulonefrite rapidamente 
progressiva). 
Essa GN rapidamente progressiva se 
apresenta da mesma maneira, contudo 
difere na evolução com perda progressiva 
de função renal as vezes até com 
necessidade de realização de dialise e essa 
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perda ocorre rapidamente (em dias ou semanas ou meses) ela é muito rápida e geralmente acontece com 
3-4 dias a criança já tem uma perda rápida de função renal. 
Indicações de biopsia renal: 
 Glomerulonefrite rapidamente progressiva; 
 Apresentação diferente da epidemiologia estreptocócica: ou seja, antes dos 2 anos de idade não é 
comum a infecção estreptocócica antes dos dois anos de idade; 
 Disfunção renal (que pode acontecer) 
durar mais que 3 semanas; 
 Proteinuria na faixa nefrotica que não 
melhora depois de 4 semanas; 
 C3 continua persiste baixo após 8 semanas 
 Temos que fazer o diagnóstico 
diferencial de lúpus e com a 
glomerulopatia do C3; 
 Toda vez que tem manifestações 
sistêmicas – que são as extras renais; 
Tanto em relação ao complemento quanto na 
presença dessas manifestações extra-renais, 
temos que pensar no lúpus. Se tem rash cutâneo, artralgia, artrite, alopecia, nesses casos temos que fazer 
biopsia renal. Toda vez que houver sinal e sintoma sistêmico temos que fazer biopsia renal para afastar 
principalmente diagnóstico de lúpus. 
Referências: