Insulina: Tipos e Esquemas de Reposição

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A reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar 
a lipólise e a liberação hepática de glicose no período inter-alimentar), 
uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina 
necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós- prandiais ou no 
período inter-alimentar (bolus de correção). 
 
As insulinas basais são representadas pelas de ação ultra-longa, longa e 
intermediaria (NPH), ja as insulinas de bolus são a de ação rápida e ultra- 
rápidas. 
 
 
 
ULTRA-LONGA 
Degludeca 
Glargina U-300 
Inicio de ação em 2-4 horas 
Sem pico 
Não precisa de horário de aplicação 
Mudança na dose leva até 72 horas para refletir na 
glicemia 
DEGLUDECA→ Duração 42 horas 
GLARGINA→ Duração 36 horas 
 
LONGA 
Glargina 
Determir 
Inicio de ação em 2-4 horas 
Não podem ser misturadas na seringa 
DETERMIR → Pico em 6-8 horas 
Duração 20-24 horas 
GLARGINA→ Não tem pico 
Duração de 24 horas 
INTERMEDIARIO 
NPH 
Inicio de ação 2-4 horas 
Pico em 4-10 horas 
Duração de 10-16 horas 
RÁPIDO 
Insulina Humana 
Regular 
Inicio de ação em 30 minutos 
Pico em 2-4 horas 
Duração 5-8 horas 
 
ULTRA-RÁPIDA 
Glulisina 
Lispro 
Asparte 
Inicio de ação 10-15 minutos 
Pico em 1-2 horas 
Duração 4 horas 
Podem ser aplicadas imediatamente antes ou depois da 
refeição 
Menor risco de hipoglicemia 
Cobertura prandial 
 
A insulina regular e a NPH são as únicas oferecidas pelo SUS. Por seu 
inicio de ação ser em 30 minutos, a regular deve ser injetada 30 minutos 
antes da refeição. Para oferecer uma cobertura de 24 horas, a NPH deve 
ser administrada pelo menos 2 vezes ao dia. 
 
Outra questão a respeito da NPH é o seu pico em 4-10 horas que se 
relaciona com casos de hipoglicemia, portanto é importantíssimo 
orientar o paciente a ingerir algum alimento neste meio tempo. 
 
Quanto mais lenta a ação da insulina, menores são os riscos de 
hipoglicemia; portanto, em relação ao risco de hipoglicemia, podemos 
ordená-la assim: 
 
NPH > Detemir > Glargina U100 > Glargina U300 = Degludeca 
 
As insulinas podem vir em frascos de 10 ml, em canetas de 3 ml ou como 
bombas de insulina. As seringas e agulhas devem idealmente ser de uso 
único afim de evitar a lipo-hipertrofia, já que a agulha vai ser tornando 
romba com o tempo. 
 
 
Existem 3 modelos de seringa: 30, 50 e 100 UI de insulina. Nas duas 
primeiras cada marcação corresponde a 1 UI, enquanto que na última 
cada marcação corresponde a 2 UI. 
 
A bomba de infusão de insulina por outro lado imita a secreção 
fisiológica de insulina; geralmente é indicada para: 
 Paciente com difícil controle glicêmico 
 Fenômeno do Alvorecer 
 Hipoglicemia frequente 
 Desejo de flexibilidade 
 
Com esquema basal-bolus é possível misturar a insulina rápida a lenta, 
sempre aspirando a rápida primeiro. 
 
A via de aplicação é subcutânea (SC) e o sitio de aplicação deve ser 
mudado constantemente. 
 
São indicações para o início da insulinoterapia: 
 Diagnostico de DM1 
 HbA1c >8,5% + dose máxima de metformina 
 Sintomas graves 
 Glicemia >300 
 Cetonuria 
 
Os esquemas possíveis são basal, basal plus e insulinização plena, Na 
DM2 seguimos esta ordem. Na DM1, por outro lado, iniciamos já na 
insulinização plena. 
 
ESQUEMA BASAL 
Deve ser o primeiro esquema a ser tentado, tratando-se de 01 aplicação 
á noite antes de se deitar. Podem ser utilizadas as bolus (ultra-longa, 
longa e intermediária). 
Dose inicial→ 0,1-0,2 UI/kg/dia ou 10-15 UI 
 
Após isso, deve-se seguir um controle das glicemias capilares pré- 
prandiais antes do café da manha a fim de se tatear a dose correta. Caso 
houver hiperglicemias, deve-se aumentar 2-4 UI a cada 2-3 dias até que 
a meta glicêmica seja atendida. O aumento pode ser feito assim: 
 Glicemia >130→ ↑2 UI 
 Glicemia >180→ ↑4 UI 
 Glicemia <70→ Reduzir 1 – 2 UI 
 
A Degludeca deve ser titulada semanalmente. 
 
BASAL PLUS 
Após se atingir a meta glicemia antes do café da manha, deve-se avaliar 
as glicemias antes do almoço, jantar e antes de dormir, e a correção das 
hiperglicemias deve ser orientada com base na refeição anterior: 
 ↑Antes do almoço→ Insulina Rápida 30 min antes do café ou 
NHP ao café 
 ↑Antes do jantar→ Insulina Rápida 30 min antes do almoço 
ou NPH ao almoço 
 ↑Antes deitar→ Insulina Rápida 30 minutos antes do jantar 
 
Se HbA1c continuar alta, deve-se avaliar as glicemias pós-prandiais, 
ajustando-se as doses pré-prandiais da refeição. 
 
A dose pode ser orientada de acordo coma a contagem de carboidratos 
ou não: 
SIM→ 1 U/15g carboidrato 
NÃO→ 2-4 U antes da refeição 
 
INSULINIZAÇÃO PLENA 
Se a glicemia ainda estiver inadequada, deve-se insulinizar plenamente 
o paciente, descontinuar o secretagogo, manter agentes 
sensibilizadores (metformina e pioglitazona) e associar um unibidor de 
DPP-4 ou agonista GLP1. 
Dose total DM2→ 0,5-1,5 UI/kg/dia 
Dose total DM1→ 0,4 – 1 UI/kg/dia 
 
São necessárias maiores doses durante a puberdade, gestação e 
situações de estresse, infecção ou doenças graves, pelo aumento da 
resistência á insulina, e doses menores para idosos ou pacientes com 
insuficiência renal. 
 
Existem vários esquemas para divisão desta dose, misturando-se basais 
e bolus: 
 
1. Insulina regular 3X ao dia + NPH 2X ao dia 
Antes do desejum→ ½ NPH + 1/3 Regular 
Antes almoço→ 1/3 Regular 
Antes jantar→ 1/3 Regular 
Ao deitar→ ½ NPH 
EXEMPLO: 
Dose total escolhida para o paciente 0,8 U/kg/dia, em paciente de 
60 kg (será usado em todos os exemplos seguintes): 
 
 
2. Insulina Regular 2 X dia + NPH 2 X dia 
Antes do desejum→ ½ NPH + ½ Regular 
Antes jantar→ ½ Regular 
Ao deitar→ ½ NPH 
 
 
3. Regular 3X dia + NPH 3 X dia 
 Antes desejum→ 1/3 NPH + 1/3 Regular 
Antes almoço→ 1/3 NPH + 1/3 Regular 
Antes jantar→ 1/3 regular 
Ao deitar→ 1/3 NPH 
 
 
4. Regime basal-bolus com NPH 
Antes do desejum→ 30% rápidas ou ultra-rápidas 
Antes do almoço→ 20% rápidas ou ultra-rápidas 
Antes jantar→ 15% rápidas ou ultra-rápidas 
Ao deitar→ 35% NPH 
 
 
5. Regime basal-bolus com Glargina ou Determir 
Antes do desejum→ 15% rápidas ou ultra-rápidas 
Antes do almoço→ 20% rápidas ou ultra-rápidas 
Antes jantar→ 15% rápidas ou ultra-rápidas 
Ao deitar→ 50% Glargina / Determir 
 
 
6. Pre misturas com análogo ultra-rápido 2X dia 
Antes do desejum → 50% 
Antes do jantar → 50% 
 
7. Pre mistura com análogo ação ultra-rápida 3X dia 
Antes do desejum→ 30% 
Antes almoço→ 40% 
 Antes do jantar→ 30% 
 
FATOR DE CORREÇÃO (BC) 
 Trata-se da quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária 
para a correção de hiperglicemia antes das refeições: 
 
BC= (Glicemia momento – meta glicêmica) / Fator de sensibilidade 
FATOR DE SENSIBILIDADE (FS) 
É quando 1 UI de insulina rápida ou ultrarrápida reduz a glicemia. O fator 
de correção é primeiramente calculado a partir da dose total diária de 
insulina (DTD): 
BC = 1800 a 1500 : DTD 
 
Após isso fazemos os cálculos com metas cujo resultado mostra quantas 
unidades diminuirá o BC, ou seja, 1 UI diminuirá X BC. O valor encontrado 
será adicionado a dose já tomada de insulina rápida ou ultrapassada do 
paciente, mas existem esquemas prontos e fim de orientar o paciente: 
150-200 mg/dl 1 UI 
201-250 mg/dl 2 UI 
251-300 mg/dl 3 UI 
301-350 mg/dl 4 UI 
351-400 mg/dl 5 UI 
>400 mg/dl 6 UI 
 
Dose de correção + Dose bolus prandial 
 
Existem também a dose de correção de hipoglicemias, cujo calculo é o 
mesmo, mas o resultado será em valores negativos, ou seja, o valor é o 
numero de unidades a ser retirado daquela insulina rápida ou 
ultrarrápida. Também há um esquema pronto: 
Glicemia <70→ Reduzir 1 – 2 UI 
 
EFEITO SOMOGYE & ALVORECER / AMANHECER / ALBA 
Estes 2 fenômenos são um grande desafio na insulinização de pacientes 
DM2. O efeito Somogyi é uma hiperglicemia em resposta a hipoglicemia 
na madrugada via aumento de hormônios contrarreguladores, estando 
muitoassociada a aplicação de NPH em horário inadequado (muito 
antes de deitar); é detectável via aferição de glicemia capilar as 3:00 da 
manha (haverá hipoglicemia). Já o fenômeno do alvorecer é o aumento 
exarcebado de hormônio contrarreguladores no inicio da manha, na 
ausência de hipoglicemia noturna. 
 
Solução Somogyi→ Prescrever insulina mais lenta que NPH ou orientar 
administração mais próximo do horário de deitar 
 
Solução Alvorecer→ Aumentar dose de insulina ou prescrever bomba 
de insulina com programação maior na madrugada