Resumo fisiologia - nefrologia

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FISIOLOGIA RENAL – MEDICINA
Nefrologia
ANATOMIA RENAL – MORFOLOGIA e FUNCIONAL
Parênquima renal = córtex + medula - onde a urina é formada
Pelve renal = cálices maiores e menores - onde a urina fica armazenada
Papila renal = parte que conecta o parênquima com a pelve – faz a drenagem da medula renal para a pelve renal
Cápsula fibrosa = tecido fibroso que recobre a superfície externa dos rins
Arteríola aferente - vai dar origem a unidade funcional do rim = néfron - entra no glomérulo, e fica enrolada aumentado a área de contato, formando o tufo glomerular - Arteriola eferente – sai do glomérulo
Néfrons corticais: alças que alcançam apenas uma pequena parte da medula do rim
Néfrons justamedulares: alças de henle longas que entram na medula 
 GLOMÉRULO:
Cápsula de Bowman - cápsula que envolve uma rede de vasos capilares chamada glomérulo, tem um vácuo, pressão negativa
Celulas mesangiais = produção de mesangeo, liquido gelatinosos que mantem o tufo glomerular aberto para não colabar por causa da pressao negativa
Poros discriminantes e não discriminantes - tem um endotélio extremamente permeável - maior que qualquer endotélio do nosso corpo – passagem de substâncias para a filtração
Membrana basal – envolve o endotélio, é formada por proteoglicanos que tem carga negativa e possui podócitos que envolvem toda a região endotelial 
APARELHO JUSTAGLOMERULAR: localizado no hilo do glomérulo
É formado por: porção terminal da arteríola aferente; mácula densa; células mesangiais; arteríola eferente
Mácula densa: é uma célula especial na porção espessa da alça de Henle, conectada com o glomérulo – sensível a alterações de osmolaridade e NaCl – controla a liberação de renina
FORMAÇÃO DO ULTRAFILTRADO NA BARREIRA:
Para a filtração glomerular ocorrer precisa de 3 características do tufo glomerular:
Endotélio: permeabilidade seletiva, passagem de substâncias depende do tamanho, forma, flexibilidade e carga - poros pequenos (moléculas grandes não passam)
Membrana basal glomerular: carga negativa que repele outros íons negativos (albumina)
Podócitos: fagocitose de moléculas que passaram
O que passa: água e íons – Na = principal íon do extracelular - não passa sozinho, cotransporte (bicarbonato, fosforo e cloro)
Não passa: proteina e celulas muitos grandes e tudo que tem carga negativa
- 20% a 25% do débito cardíaco são destinados aos rins (muito sangue no rim)
Fluxo sanguíneo: 1000 a 1200ml/min 
20% é filtrado no glomérulo (125ml/min) – desses 20% filtrado 99% é reabsorvido (124ml/min) e 1% é excretado (1ml/min)
Jv = ritmo de filtração glomerular
K = coeficiente de permeabilidade (constante)
P = diferença de pressão hidrostática do capilar e da cápsula de bowman
π = diferença de pressão oncótica capilar e da cápsula de bowman
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Depende da diferença de pressão, a pressao hidrostática sempre vence - pressão hidrostática é o que favorece a filtração
Kf = 12,5 mL/min/mmHg de pressão de filtração
Kf elevado = aumenta a FG 
Kf diminuído = reduz a FG
Pressão hidrostática aumentada na cápsula de bowman = diminui a FG
Pressão coloidosmótica capilar aumentada = reduz a FG
Pressão hidrostática capilar glomerular aumentada = eleva a FG
FSR = fluxo sanguineo renal
TFG = taxa filtração glomerular
Se diminui a pressão na aferente = aumenta a velocidade do fluxo e aumenta a taxa de filtração
Se aumenta a pressão na aferente = diminui a velocidade do fluxo e diminui a taxa de filtração
Se diminui a pressão na eferente = aumenta a velocidade do fluxo e diminui a taxa de filtração
Se aumenta a pressão a eferente = diminui a velocidade do fluxo e aumenta a taxa de filtração
*angiotensina 2 – vasoconstritora de eferente
MEDIDA DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR:
FG = quantidade de plasma filtrado por minuto – para medir a substância tem que ser livre no plasma; com diâmetro menor de 75angs; não pode ser secretada pelos túbulos ou reabsorvida – substância exógena: inulina – substâncias endógenas: creatinina e cistatina c
Creatinina: produzida nos músculos esqueléticos - quem tem mais músculo = mais creatinina
Cistatina c: proteína produzida por todas as células nucleadas do corpo
95% da excreção dessas substâncias se dá pelo rim (filtração glomeurlar) - mas são manipuláveis pelos tubulos, entao os 5% são reabsorvidos 
TIPOS DE TRANSPORTE
Para que a substância seja reabsorvida, ela deve primeiro ser transportada através das membranas epiteliais tubulares para o líquido intersticial renal e depois através da membrana dos capilares peritubulares, para poder retornar ao sangue. 
Via transcelular: através das membranas celulares 
Via paracelular: através dos espaços juncionais entre as junções celulares
TRANSPORTE PASSIVO: movimento transepitelial sem gasto de energia
- Ocorre obedecendo às forças físicas: gradiente químico (reabsorção de ureia), pressão hidrostática (filtração glomerular), gradiente elétrico (reabsorção de cloreto), diferença de potencial eletroquímico ocorrido pelo transporte de algum íon, ou, então, pela força física resultante do movimento do arrasto do solvente (solvent drag). 
Difusão simples: migração transmembrana de uma substância só com a ação de um gradiente químico, elétrico ou, então, de pH.
Difusão facilitada: migração transmembrana de uma substância por diferença de osmolaridade (concentração)
TRANSPORTE ATIVO: a reabsorção/secreção de determinada substância se faz contra um gradiente elétrico, e consequentemente há o gasto de energia.
Transporte ativo primário: utiliza as bombas que possuem ATPases
Transporte ativo secundário: acoplamento de um soluto no transporte iônico gerado pela energia liberada da ATPase - acoplamento na mesma direção (cotransporte) ou então na direção oposta (antiporte ou trocador).
Endocitose: ocorre quando macromoléculas são reabsorvidas por meio do seu envolvimento pela membrana apical, resultando em invaginações e na formação de vacúolos. 
- Fagocitose: endocitose de substâncias sólidas
- Pinocitose: endocitose de substâncias líquidas (a pinocitose ocorre principalmente no túbulo proximal para reabsorção proteica).
TRANSPORTE MÁXIMO: Existe um limite para a intensidade com que o soluto pode ser transportado – transporte máximo. Ocorre devido à saturação dos sistemas de transporte específicos - o excesso é excretado na urina.
TÚBULOS – REABSORÇÃO
- O túbulo renal é formado por uma parede de epitélio simples, ou seja, uma única camada de células que repousa sobre a membrana basal birrefringente.
Células polarizadas: as células epiteliais renais podem ser classificadas como polarizadas porque apresentam diferentes características de transporte de suas duas membranas: apical e basolateral.
Membrana apical/luminal: membrana mais interna, que está em contato direto com o fluido tubular
Membrana basolateral: membrana mais externa, que está em contato com o espaço intercelular e o capilar peritubular
TUBULO CONTORCIDO PROXIMAL:
S1 e S2: dois primeiros segmentos - parte convoluta (enrolada) do túbulo - epitélio colunar com borda em escova e muita mitocôndria (mais ATP) e tight junctions
S3: segmento retificado - pars recta - epitélio cubóide com borda em escova, mas menos organelas
- A maior parte de água, sódio e cloro filtrados pelo glomérulo (60 a 70% da carga filtrada) é reabsorvida pelo túbulo proximal.
Reabsorção de Sódio: concentração e osmolaridade de Na+ que permanece idêntica à do plasma (0,140 mEq/ℓ) - a reabsorção do Na+ nessa região do néfron é acompanhada pela mesma proporção de água = reabsorção isotônica - acompanhada pela reabsorção do bicarbonato.
Reabsorção de cloro: se faz tanto pela via paracelular quanto pela transcelular - cloro entra pela membrana apical por intermédio de um trocador de Cl– acoplado a outro ânion, e, por meio de um gradiente eletroquímico favorável, o cloro se difunde pela membrana basolateral da célula. 
Reabsorção de potássio: utiliza principalmente a via paracelular e mecanismos passivos.
Transporte de água: ocorre tanto pela via transcelular quanto pela paracelular, em virtude do gradiente de pressãoosmótica existente entre o fluido tubular e o espaço peritubular.
Reabsorção de proteínas: reabsorvidas por meio de endocitose.
ALÇA DE HENLE:
Porção fina descendente: é altamente permeável à água (20%) e impermeável a soluto 
Porção fina ascendente: impermeável à água, mas permeável a Cl– e a Na+ (transporte passivo)
Porção ascendente espessa: impermeável à água, reabsorção de 25% da carga filtrada de sódio e cloro pela bomba Na+-K+-2Cl– (NKCC2)
TÚBULO CONTORCIDO DISTAL:
- Vai da mácula densa até o ducto coletor
É impermeável à água - Na+ é reabsorvido por um cotransporte passivo com o Cl-, sendo secundariamente ativo pela Na+ K+ ATPase - principal função transporte de cloreto de sódio para o interstício e cotransporte Na-K-2Cl
- Transporte de água depende do ADH
Porção inicial do túbulo contorcido distal: dispõe de um canal específico para o magnésio, o TRPM6, que reabsorve cerca de 5 a 10% da carga filtrada desse cátion. 
Porção final do túbulo contorcido distal: é nessa porção que o cálcio é reabsorvido na membrana luminal por meio de uma proteína TRPV5 e sai da célula por um trocador Na+-Ca2+ ou pela Ca2+-ATPase.
CÉLULAS PRINCIPAIS:
- Na+ reabsorvido por transporte passivo por canais específicos na membrana luminal
- K+ secretado por canais específicos - canais específicos (ROMK), tanto na membrana apical quanto na basolateral, que o K+ é transportado passivamente para fora da célula.
- Tanto a reabsorção de sódio quanto a secreção de potássio nas células principais do ducto coletor são moduladas pela aldosterona.
CÉLULAS INTERCALADAS: dois tipos de células intercalares: as α e as β
Alfa: H+ATPase na superfície apical da membrana luminal - secreção de H+ é luminal e, na membrana basal, está expresso o trocador Cl−-HCO3 
Beta H+ATPase na superfície da membrana basolateral – secreção de H+ é transportado pela H+-ATPase, na membrana basal da célula, e o trocador Cl+- HCO3 – está na membrana apical. 
- Transporte de água depende do ADH
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS NO CORPO
OSMOLALIDADE: concentração total de solutos em determinada solução ou compartimento - relação entre a concetração de sódio e água no plasma
Aumento de soluto no plasma = aumento da osmolaridade
Aumento de água no plasma = diminuição da osmolaridade
TONICIDADE: capacidade que os solutos têm de gerar uma força osmótica que provoca o movimento de água de um compartimento para outro. Ex: sódio, glicose, manitol e sorbitol
Soluções isotônicas: mesma tonicidade que o plasma - não induzem movimento de água pelas membranas celulares e não provocam variação do volume celular – célula sem alteração
Soluções hipertônicas: tonicidade maior que o plasma - movimento de água em direção ao espaço extracelular, provocando diminuição do volume celular – célula murcha
Soluções hipotônicas tonicidade menor que o plasma - movimento de água em direção ao compartimento intracelular, provocando aumento do volume celular – célula incha
Soluções isosmóticas, hiperosmóticas e hiposmóticas: comparação do líquido com o fluido extracelular normal. Por exemplo, a solução salina a 0,9% é isosmótica (apresenta o mesmo número de partículas de soluto) em relação ao espaço extracelular.
Água corporal total: varia entre 45% e 60% do peso corporal – depende da idade, sexo e composição corporal (quantidade de tecido adiposo)
A água total corporal está distribuída entre dois compartimentos principais: líquido intracelular (LIC) = dois terços e líquido extracelular (LEC) um terço - LEC é dividido entre dois compartimentos menores: o líquido intersticial e o plasma.
COMPOSIÇÃO DOS ELETRÓLITOS NOS COMPARTIMENTOS:
LEC: Na é o principal cátion e o Cl o principal ânion, em menor concentração K, Ca Mg, HPO4, H2PO4 e SO4
LIC: o K é o principal cátion e os principais ânions são compostos orgânicos como fosfatos, sulfatos e proteínas
Essa diferença entre Na e K nos líquidos é mantida pela bomba NA-K-ATPase - a quantidade de soluto determina o movimento da água -cada compartimento tem um soluto que determina seu volume
Ureia e glicose são altamente permeáveis e entram e saem da celula constantemente – fisiologia: desconsidera elas da fórmula
Osmolaridade = relação/diferença entre a quantidade de água e sódio - na maioria das vezes quem é responsável pelo desequilíbrio de osmolaridade é a água
Massa de sodio/volume extracelular = quantidade/tamanho do sódio
SÓDIO
Massa determina o volume
Nivel de concetração determina osmolaridade
TROCAS LÍQUIDAS ENTRE PLASMA E O INTERSTÍCIO
Quem mantem a pressão na arteríola é o volume extracelular e a resistência periférica – mantém maior pressão na arteríola do que na veia = regula a pressão hidrostática.
METABOLISMO DA ÁGUA
- 60% do peso corporal total
- Maior parte fica no líquido intracelular
- Regulada pela ingesta e excreção para manter osmolaridade
Mantem a quantidade de água no organismo: mecanismo da sede, ADH (hormônio antidiurético) e mecanismos renais de conservação ou eliminação
MECANISMO DA SEDE:
Centro da sede – porção anterior e ventromedial do hipotálamo
Osmorreceptores: neurônios especializados na percepção de variações de pressão osmótica do plasma
Quando o plasma está passando pelos osmorreceptores do hipotálamo e a concetração do meio extracelular está baixa - manda o comando de sede para aumentar a ingestão de água e regular o nivel extracelular
ESTÍMULOS: 
- Osmolaridade maior que 290mOsmol/L
- Falta de umidade na mucosa oral e esôfago 
Contração do volume extracelular = diminuição do VEC = perdeu massa de sódio - isso ativa barorreceptores na caixa torácica – comando pro hipotálamo - vias aferentes para beber água - independe da osmolaridade
Contração do VEC - diminuição do volume - desidratação
Expansão do VEC - aumento do volume
Angiotensina II vai ser produzida coma a ativação do sistema sraa – ativa renina (produzida na mácula densa) quando sente variação de pressão nas arteríolas (volume extracelular baixo) – angiotensina II tem relação com a volemia e não a osmolaridade = faz vasoconstrição perto do ventrículo/hipotálamo = desencadeia sede
- O mais importante pro organismo sempre vai ser manter o volume extracelular (pra manter a pressão de perfusão e oxigenação adequada) e só depois a osmolaridade 
*Quando bebe água a sede sacia na hora, mesmo sem ter equilibrado a volemia ou osmolaridade ainda – que demora de 30 a 60 minutos depois de ser ingerida (absorvida e distribuída)
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH): quando ativado – causa maior reabsorção de água = ARGININA E VASOPRESSINA
- Produzido no hipotálamo e armazenado na hipófise
Age em receptores V1 e V2 aumentando a permeabilidade das células principais à água e a ureia
V1 = presente no músculo liso
V2 = presente no ducto coletor na célula principal – quando ativado aumenta a quantidade de aquaporinas no ducto (canais de água) = aumenta a reabsorção – e torna as células do ducto altamente permeáveis a ureia
Estímulo de liberação: aumento da osmolaridade sérica ou diminuição da volemia (ativação de barorreceptores = sede)
OUTROS HORMÔNIOS:
Catecolaminas: agentes adrenérgicos alteram a resposta da membrana tubular ao ADH 
- Estimulo alfa-adrenérgico: aumenta o volume urinário – célula resistente ao ADH
- Estímulo beta-adrenérgico: diminui o volume urinário – aumenta a eficácia do ADH
Hormônio Tiroidiano: ausência dele faz um aumento do ADH – mais reabsorção de água = hiposmolaridade
Hormônio Adrenocortical: ausência dele faz um aumento de ADH – retenção de água = hiposmolaridade
MECANISMO DE CONTRACORRENTE:
- Quem regula a concetração da urina
- Ocorre devido à disposição estrutural do rim, principalmente nos néfrons justamedulares
Para que o mecanismo de contracorrente funcione precisa:
· Heterogeneidade tubular – néfrons justamedulares e impermeabilidade a soluto da parte descendente e a impermeabilidade à água na parte ascendente da alça de henle
· Porção espessa ascendente da alça de Henle precisa estar funcionando – bomba Na-K-2Cl
· Sistema de contracorrente multiplicador
· Recirculação da ureia
O fluxo tubular está indo para um lado/um sentido- filtra o plasma sem proteina e sem celula = osmolaridade de 280 (Na = 140 x2 = 280) – absorção no tubulo contorcido proximal é isosmótica, então fica igual = 280 – MECANISMO DE CONTRACORRENTE – ocorre no ramo ascendente da alça de henle pelo mecanismo de transporte Na-K-2Cl – com esse mecanismo absorve muito íon = absorve um monte de sódio, potassio e cloro mas é impermeável a água = não absorve água para a corrente sanguínea – então o túbulo está absorvendo um monte de íon e entrando em contato com os vasos (vaso recta) com osmolaridade de 280 – o vaso sanguíneo continua e entra em contato com a porção descendente da alça de henle (que é impermeável a soluto e permeável a água) – ocorre osmose – água é reabsorvida
ADH – estimula o mecanismo de contracorrente e aumenta a permeabilidade das células à ureia no ducto coletor e a ureia ajuda a concentrar o vaso sanguineo até 1300mOsmol/L para aumentar a reabsorção de água
Excesso de água no corpo e queda da osmolaridade do líquido corporal = os rins podem excretar urina com osmolaridade de até 50 mOsm/L = urina diluída = maior excreção de água, maior reabsorção de soluto.
Déficit de água no corpo e a osmolaridade do líquido extracelular fica muito alta = os rins podem excretar urina com concentração de 1.200 a 1.400 mOsm/L = urina concentrada = maior excreção de soluto, maior reabsorção de água
- Então a secreção do ADH determina, em grande parte, se a excreção renal de urina vai ser mais diluída ou mais concentrada.
Objetivo da contracorrente: absorção de água
*intoxicação por água: hiposmolaridade (célula incha) – se ingerimos mais de 20L de água por dia
alteração de osmolaridade e VEC = mecanismo de sede, ADH e contracorrente ativados
METABOLISMO DO SÓDIO
- Na+ íon mais abundante do extracelular
- A quantidade/massa de Na+ que determina o VEC
- NaCl e HCO3 são 90% dos solutos no extracelular
*A excreção de sódio na urina não depende da sua concentração e sim da massa de sódio, se tiver um VEC alto = maior excreção de sódio na urina
45% no extracelular
7% no intracelular
48% no esqueleto
Concentração plasmática: 135 a 145 mOsmol/L
EXCREÇÃO URINÁRIA DE SÓDIO
70% do sódio e da água são reabsorvidos no túbulo contorcido proximal
15 – 20% no ramo espesso ascendente da alça de henle de sódio
15 – 20% no ramo fino descendente de água
5 – 10% no túbulo contorcido distal
5 – 3% sobra no ducto coletor – reabsorção ou excreção depende do VEC
VEC diminui = renina aumenta
VEC aumenta = renina diminui – aldosterona diminui
TIPOS DE TRANSPORTE DE SÓDIO
- Por meio de canais de sódio
- Acoplado ao movimento de outros íons ou solutos (cotransporte ou trocador)
- Transporte via paracelular
FATORES QUE REGULAM A EXCREÇÃO DE SÓDIO
Angiotensina II: faz a vasoconstrição na arteríola eferente – aumenta a TFG – aumenta a reabsorção proximal de sódio
Aldosterona: estimulada pela angiotensina – aumenta a permeabilidade da membrana apical ao sódio (maior reabsorção) – aumenta secreção de potássio 
Hormônio Natriuretico: inibição da bomba Na-K-ATPase
Fator Natriuretico Atrial: vasoconstrição nas arteríolas – inibe secreção de renina/aldosterona/angiotensia II – aumenta a TFG
Prosteoglandinas: vasodilatação – facilitam a excreção de água 
Diurese Pressórica: diminui a reabsorção de sódio e água
METABOLISMO DO POTÁSSIO
- 90% intracelular e 10% no extracelular
- 2% do extracelular fica no plasma e 8% nos ossos
- Concetração de 3,5 a 5mEq/l de potássio sérico tem que ser mantida pra que a célula funcione – quem mantem é a bomba Na-K-ATPase
- Muito importante pela função neuromuscular e potenciais de ação na membrana
Balanço do potássio: ingesta de 50 a 150mEq/dia - eliminação suor e renal (perdas insensíveis não perdem íon só água)
Excreção renal depende:
- Filtração glomerular do K
- Reabsorção
- Secreção 
REABSORÇÃO DE POTÁSSIO:
65% a 70% no túbulo contorcido proximal – 2 mecanismos passivos (solvente drag e diferenla de potencial transepitelial)
20 a 35% no ramo espesso da alça de henle – por mecanismo de cotransporte bomba Na-K-2Cl
5% sobra no ducto coletor – reabsorção ou secreção conforme o que precisa
Transporte por canais voltagem dependente = Kv	
FATORES QUE INFLUENCIAM SECREÇÃO DE K:
Secreção de K: ocorre no ducto coletor
Ingesta de K: se comer muito potássio aumenta o K corporal total = produção de aldosterona pra secretar mais
Fluxo tubular distal: depende do sódio, se tem muito Na no tubulo distal, há muita troca com o K
Aporte de Na nos segmentos distais
Aldosterona: glândula suprarrenal secreta aldosterona independentemente do sistema sraa – quando o potássio ta alto = secreção de aldosterona pela suprarrenal – aumenta secreção de potássio, mas efeito colateral = aumenta reabsorção de sódio – renina fica inibida pois está reabsorvendo muito sódio
Ânions não absorvíveis nos segmentos distais: podem aumentar o fluxo tubular distal e interferir na secreção
Modificações no estado ácido-básico: em acidose metabólica o potassio serico vai aumentar e o potassio corporal total fica normal - em alcalose metabólica o potassio serico diminui e o potassio corporal total.
SISTEMAS HORMONAIS:
Insulina: 
- Provoca entrada de K na célula por estimulo na Na-K-ATPase - quando administra insulina o potássio sérico diminui
- Ativa cotranspotador NaH aumentando o Na intracelular que ativa mais a Na-K-ATPase – aumenta secreção de K
- Hipercalemia aumenta a secreção de insulina – aumenta a secreção de K
Glucagon:
- Efeito glicogenolitico potente
- Hipercalemia pela liberação de K pelo fígado
Catecolaminas:
- Estimulo beta 2 estimula a entrada de K para a célula provavelmente por estimular a NaK ATPase
- Estimulam a glicogenólise aumentando a produção de insulina
- Pacientes que recebem beta bloqueadores podem desenvolver hipercalemia: usam bloqueadores da aldosterona, insuficiência renal, deficiência de insulina e administração de KCl
Aldosterona:
- Atua reabsorvendo Na e secretando K nos ductos coletores
- Aumento sérico de 0,3mEq/L causa aumento significativo na secreção de aldosterona nas SR
- K alto inibe secreção de renina e vice versa
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
- pH baixo = concentração de H+ elevada
- pH alto = concentração de H+ baixa.
· pH normal do sangue arterial = 7,4
· pH normal do sangue venoso e dos líquidos intersticiais = 7,35
· Normal: 7,35 – 7,45
· Menor que 7,35 = acidose 
· Maior que 7,45 = alcalose
Acidose metabólica = muito ácido ou pouca base = aumenta muito o hidrogenio
Alcalose metabólica – pouco ácido ou muita base = diminui muito o hidrogênio
Acidose respiratoria = muito CO2 (hipoventilação – não consegue expelir esse CO2, FR baixa) vou reter CO2, vai ter muito no corpo = aumenta muito o hidrogenio – pH baixo
Alcalose respiratória = pouco CO2 (hiperventilação – expelindo muito CO2- pouco Co2 no corpo, FR alta) = diminui muito o hidrogenio – pH alto
pH alto 
aumento do HCO3 = alcalose metabólica
queda da pCO2 = alcalose respiratória
pH baixo
queda do HCO3 = acidose metabólica
aumento do pCO2 = acidose respiratória
ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA
Mecanismos:
- Para cumprir seu papel no balanço ácido-basico deve excretar ácido não volátil na mesma proporção da produção
- Toda a secreção de H foi projetada para manter normal a concentração de HCO3 - necessário entao reabsorver todo o HCO3 filtrado
Tubulo contorcido proximal: reabsorve 80% do HCO3 filtrado – enzima anidrase carbônica 
Alça de henle: reabsorve 10% a 15% do HCO3 filtrado
*Apenas 5% a 10% chegam nos segmentos distais
Produção de acido
Sulfúrico: metabolismo contendo enxofre
Fosfórico: metabolismo de fosfolipides
Clorídrico: metabolismo de cationicos
Produção de HCO3
Metabolismo de aniônicos e ácidos orgânicos
Ácidos tamponados pelo HCO3 extracelular
Ácidos filtrados, secretados nos segmentos do néfron e titulados
FATORES QUE DETERMINAM A EFICÁCIA DA ACIDEZ TITULÁVEL
-Quantidade de ácido fraco disponível
- pK do ácido fraco
- Limite do rim de acidificar a urina
- Menor pH urinário é 4,5 abaixo disto a H ATPase não mais funciona
- Com pH de 4,5 todo fosfato está na forma de H2PO4
- Não é possível formar H3PO4 devidoao Pk
ÁCIDO FORTE: é o que se dissocia rapidamente e libera grandes quantidades de H+ na solução (exemplo é o HCl)
ÁCIDO FRACO: têm menos tendência a dissociar seus íons e, portanto, liberam H+ com menos vigor (exemplo é o H2CO3)
BASE FORTE: é a que reage rapidamente com H+ e, portanto, remove-o prontamente de uma solução (exemplo é o OH−, que reage com H+ formando água (H2O)
BASE FRACA: é quando se liga ao H+ com muito menos força do que o faz o OH (exemplo é o HCO3-)
PRINCIPAIS ORGÃOS RESPONSÁVEIS PELA REGULAÇÃO ÁCIDO-BASE:
· Pulmões
· Rins
- Regulação renal (longo prazo)
- Sistema tampão de bicarbonato
Dentro disso, existem três sistemas primários que regulam a concentração de H+ nos líquidos corporais, para evitar acidose ou alcalose: 
1° os sistemas tampões químicos ácido-base dos líquidos corporais – instantâneo
- Se combinam, imediatamente, com ácido ou base para evitar alterações excessivas da concentração de H+
2° o centro respiratório – age em minutos
- Regula a remoção de CO2 (e, portanto, de H2CO3) do líquido extracelular
3° os rins – horas ou dias, mas é o mais efetivo
- Podem excretar tanto urina ácida quanto alcalina, reajustando a concentração de H+ no líquido extracelular para níveis normais, durante a acidose ou a alcalose.
SISTEMA TAMPÃO BICARBONATO
Quanto tem muito hidrogenio, ele é tamponado pelo bicarbonato – no caso, ele se liga ao HCO3 e deixa de ser H = vira ácido carbonico (H2CO3) e esse ácido carbonico vai se dissociar através da anidrase carbônica em água e gás carbônico – essa reação é reversível, então acontece o contrário também = H2O + CO2 vira ácido carbônico que se dissocia e vira H e HCO3.
EQUAÇÃO DE HENDERSON-HASSELBALCH 
- Aumento na concentração de HCO3− faz com que o pH aumente = alcalose.
- Aumento na Pco2 faz com que o pH diminua = acidose.
SISTEMA TAMPÃO FOSFATO
Ao acrescentar um ácido forte como o HCl à mistura dessas duas substâncias, o hidrogênio é aceito pela base HPO4 e convertido em H2PO4−.
SISTEMA TAMPÃO AMÔNIA
É composto pela amônia (NH3) e pelo íon amônio (NH4+). O íon amônio é sintetizado a partir da glutamina, que se origina basicamente do metabolismo de aminoácidos no fígado. A glutamina liberada para os rins é transportada pelas células epiteliais dos túbulos proximais, do segmento ascendente espesso da alça de Henle e dos túbulos distais.
REGULAÇÃO RESPIRATÓRIA DO equilíbrio ÁCIDOBASE
 A segunda linha de defesa contra os distúrbios ácido-base é o controle da concentração de CO2 no líquido extracelular pelos pulmões. 
Hiperventilação = elimina o CO2 do líquido extracelular = reduz a concentração de H+. 
Hipoventilação = aumenta o CO2 = eleva a concentração de H+ no líquido extracelular.
CONTROLE RENAL DO equilíbrio ÁCIDO-BASE
Os rins controlam o equilíbrio ácido-base ao excretar urina ácida ou básica. 
- A excreção de urina ácida reduz a quantidade de ácido no líquido extracelular.
- A excreção de urina básica remove base do líquido extracelular. 
ÁCIDOS NÃO VOLÁTEIS: ácidos que não contem HCO3, então não podem ser eliminados pelos pulmões - todos os dias o corpo produz cerca de 80 mEq de ácidos não voláteis, principalmente como resultado do metabolismo das proteínas. 
Como ocorre a absorção de bicarbonato: ele é filtrado livremente pelo glomerulo e 100% do bicarbonato vai ser absorvido ao longo do tubulo renal, então, no fim, temos 0% de bicarbonato sendo secretado.
80% vai ser absorvido no tubulo contorcido proximal
10% na alça de henle
6% no tubulo contorcido distal 
4% no tubulo coletor
CÁLCIO
Funções: cascata de coagulação; reações enzimáticas; potencial de ação (despolarização); estabiliza a membrana celular; transporte de Na e K; estrutura óssea
- 99% no esqueleto
- 1% fora do osso – intracelular e extracelular – desse 15, 50% está na forma de cálcio iônico e 50% liga a proteínas (90% a albumina)
Alcalose respiratoria = faz com que o calcio se ligue mais com a albumina = diminuição do calcio iônico
Acidose = faz com que o calcio desgruda da albumina = aumento do cálcio iônico
Absorção: aproximadamente 300mg/dia – maior absorção no duodeno e jejuno – depende da vitamina D – transporte ocorre porque a vitamina D ativa receptores TRVP6 e calbindina D – transporte passivo
CÁLCIO E RIM
Filtração: difusão – Ca iônico complexado com outros sais
60% a 70% absorvido no túbulo contorcido proximal – junto com Na – passivo
20 a 25% absorvido no ramo espesso da alça de henle – passivo
10% sobra no tubulo contorcido distal – depende do paratohormonio e vitamina D – transporte ativo (receptores TRPV5 e calbindina D e trocador Na – Ca e Ca-ATPase
VITAMINA D
Filtração glomerular livre de vitamina D – absorção no túbulo contorcido proximal
Hipocalemia: aumenta vitamina D
Aumento da vitamina D: aumenta o transporte de cálcio no intestino e reabsorção no néfron distal
PHT – PARATOHORMÔNIO
Hipocalcemia: aumenta a concetração de PHT
Aumento de PHT: aumenta a reabsorção de Ca no néfron distal e a síntese de calcitriol, inibe a reabsorção tubular de fosforo
FÓSFORO
1% do peso corporal
85% nos ossos
14% nos tecidos moles
1% no VEC – desse 1%, 70% como fósforo orgânico (fosfolipideos) e 30% inorgânico (ligado a proteínas)
Funções: ossos (mineralização); tecidos moles (DNA e RNA); hemácias (influencia na disponibilidade de O2 para os tecidos); forma o ATP
FÓSFORO E RIM
80% reabsorvido no túbulo contorcido proximal – contransportadores Na-P
10% reabsorvido no túbulo contorcido distal – transporte ativo pela bomba NA-K-ATPase
PHT: inibe a reabsorção de fósforo no túbulo contorcido proximal porque inibe o contransporte
Vitamina D: aumenta a reabsorção de fósforo no intestino e no túbulo contorcido proximal
*Sempre que mexer em calcio serico tem que mexer em fósforo pra manter o equilíbrio
*O PHT e VITD são os hormônios reguladores de calcio e fósforo
Em doença renal crônica que perde 90% dos nefros o que acontece com o calcio serico?
Nivel sanguineo de vitamina D cai = absorção de calcio serico diminui - libera os receptores da paratireoide = libera PHT - vai tirar calcio do osso e normalizar o nivel serico de calcio = então o PHT normaliza o calcio mas o fosforo fica alto porque o rim não consegue excretar = então mesmo regulando o calcio, o produto final calcio-fósforo aumenta = calcificação vascular
- Se só tem 10% dos néfrons o sodio aumenta porque não consegue excretar, potassio aumenta porque não excreta
MAGNÉSIO
É o quarto íon mais abundante no organismo – segundo mais comum no intracelular
Função: participa junto com o cálcio na regulação da atividade neuromuscular
60% nos ossos 
39% no líquido intracelular
1% no líquido extracelular
MAGNÉSIO E O RIM
80% é filtrado
70% é reabsorvido no ramo espesso da alça de henle – transporte paracelular
20% reabsorvido no túbulo contorcido proximal
10% reabsorvido no túbulo contorcido distal – transporte ativo pelos canais TRPM6
DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO:
HIPONATREMIA: pouco sódio no plasma - concentração sérica de sódio inferior a 135 mEq/L
Causa: ingestão excessiva de água (intoxicação por água) com capacidade renal normal de excretar água livre, ou ingestão contínua de água livre de solutos com capacidade renal diminuída para excreção de água livre. 
- Ela ocorre sempre que a ingestão de água livre excede suas perdas.
HIPERNATREMIA: muito sódio no plasma - concentração sérica de sódio superior a 145 mEq/L.
Causa: concentração ou o efeito de AVP está diminuído ou a ingestão de água é menor do que perdas de água insensível, gastrintestinal e renal. 
- Ela ocorre quando há uma falha em ingerir água livre suficiente, tanto na presença quanto na ausência de um defeito urinário de concentração.
HIPOCALEMIA ou hipopotassemia: pouco potássio no plasma
HIPERCALEMIA: muito potássio no plasma
HIPOCALCEMIA: pouco cálcio no plasma
HIPERCALCEMIA: muito cálcio no plasma
DIURÉTICOS
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: têm como mecanismo de ação a inibição da reabsorção de sódio na porção inicial do túbulo contornado distal do rim - aumentando a sua excreção de sódio e cloretos, e (um pouco menos) de potássio e magnésio, que levamconsequentemente à eliminação de água. 
Exemplos: indapamida (Natrilix, Indapen, Flux), hidroclorotiazida (Diurix, Hidromed) e a clorotalidona (Higroton).
DIURÉTICOS DE ALÇA: atuam através da inibição da reabsorção de sódio no ramo ascendente da alça de Henle - reduz a reabsorção tubular de água. Também causam vasodilatação e redução da resistência vascular renal.
Exemplos: furosemida (Lasix, Neosemid) 
- também podem ser usados para tratar a hipercalcemia aguda, já que promovem a excreção urinária de cálcio.
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO: inibem a excreção de potássio a nível terminal do túbulo contornado distal e no tubo coletor, podendo exercer uma ação antagonista da aldosterona.
- A espironolactona é um antagonista específico da aldosterona, atuando principalmente no local de troca de íons sódio e potássio dependente de aldosterona, localizado no túbulo contornado distal do rim e levando ao aumento das quantidades de sódio e água a serem excretados, enquanto o potássio é retido.
Exemplos: amilorida e a espironolactona (Aldactone, Diacqua)
DIURÉTICOS OSMÓTICOS: elevam a osmolaridade do filtrado glomerular - induz o movimento de água intracelular para um espaço extracelular = diurese acentuada
Exemplos: Manitol a 20%. 
DIURÉTICOS INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA: inibem a anidrase carbônica - ocorre a diminuição de ácido carbônico, o que leva à alcalinização da urina, promovendo a diurese. 
Exemplos: acetazolamida (Diamox)